鄭 明

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院東院區(qū)血透室，陜西 西安，710089）

連續(xù)性血液凈化（CRRT）治療為臨床針對(duì)腎衰竭、尿毒癥等腎功能嚴(yán)重不足患者的腎臟替代療法之一，是維持腎功能損傷患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)及延長生存時(shí)間的主要措施[1-2]。但是，在實(shí)際治療過程中存在部分影響患者治療依從性、增加心理負(fù)擔(dān)的不利因素，使得最終的治療效果不佳。所以在治療中配合護(hù)理干預(yù)具有重要意義，而常規(guī)護(hù)理因過于籠統(tǒng)、缺乏針對(duì)性，患者的需求無法得到良好滿足。分層干預(yù)是一種新興護(hù)理干預(yù)方法，在醫(yī)學(xué)-社會(huì)模式轉(zhuǎn)變過程中被提出，該方法比常規(guī)護(hù)理方法更加注重護(hù)理工作的系統(tǒng)性、完整性、科學(xué)性及決策性，更加關(guān)注患者的個(gè)性化護(hù)理需求，現(xiàn)已在多種疾病的臨床護(hù)理中得以廣泛應(yīng)用，且效果顯著[3-4]。強(qiáng)化心理護(hù)理是一種在治療期間持續(xù)給予患者分級(jí)式的心理護(hù)理干預(yù)模式，有利于協(xié)助患者在治療期間樹立積極的治療心態(tài)[5]。因此，本研究探討了分層干預(yù)與強(qiáng)化心理護(hù)理的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)CRRT 治療患者的影響，以期為CRRT 治療患者找到一種最好的護(hù)理模式，現(xiàn)報(bào)道結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月～2021年12月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院東院區(qū)收治的252 例進(jìn)行連續(xù)性血液凈化（CRRT）治療的患者作為研究對(duì)象，采取電腦隨機(jī)序列法分為對(duì)照組和研究組，每組126 例。對(duì)照組男72 例，女54 例；年齡50～70 歲，平均年齡（59.32±5.84）歲；病程1～9年，平均病程（5.33±2.61）年。研究組男70 例，女56 例；年齡50～71 歲，平均年齡（60.53±6.21）歲；病程1～8年，平均病程（4.82±2.91）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院東院區(qū)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，本研究所納入患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受連續(xù)性血液凈化（CRRT）治療；②護(hù)理依從性良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他器官功能性疾??；②無法有效溝通；③患有精神疾??；④資料缺失。

1.3 方法

為對(duì)照組提供常規(guī)護(hù)理，住院期間對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育，并給予患者飲食護(hù)理、相關(guān)并發(fā)癥護(hù)理及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等[6]。

研究組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予分層干預(yù)并強(qiáng)化心理護(hù)理，內(nèi)容包括：（1）分層干預(yù)。①對(duì)患者健康狀況進(jìn)行專業(yè)化評(píng)估，評(píng)估工具選擇急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHE Ⅱ）評(píng)分系統(tǒng)[6]，根據(jù)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行對(duì)應(yīng)分級(jí)，級(jí)別為1～3 級(jí)，按照各個(gè)分級(jí)進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。②1 級(jí)患者具備生活自理能力，護(hù)理人員需有至少1年工作經(jīng)驗(yàn)，并為患者發(fā)放健康知識(shí)手冊(cè)進(jìn)行多元化宣教，同時(shí)為患者說明CRRT 治療期間并發(fā)癥、注意事項(xiàng)等，指導(dǎo)患者正確用藥，并對(duì)患者不良習(xí)慣予以糾正。③2 級(jí)患者生活自理能力一般，病情相對(duì)穩(wěn)定，護(hù)理人員需有至少3年工作經(jīng)驗(yàn)，在1 級(jí)患者護(hù)理基礎(chǔ)上組織患者定期參與健康講座，指導(dǎo)患者健康飲食并適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)還需要鼓勵(lì)患者學(xué)習(xí)血壓、血糖等自我監(jiān)測(cè)方法。④3 級(jí)患者無法實(shí)現(xiàn)生活自理，病情狀況差，護(hù)理人員需有至少5年工作經(jīng)驗(yàn)，需在2 級(jí)護(hù)理基礎(chǔ)上為患者提供一對(duì)一護(hù)理，并在血液凈化治療時(shí)加強(qiáng)巡視，積極制訂并發(fā)癥預(yù)防方案，記錄患者病情變化，與醫(yī)師溝通及時(shí)調(diào)整治療方案。（2）強(qiáng)化心理護(hù)理。①評(píng)估患者心理狀態(tài)，制訂個(gè)性化護(hù)理方案。②加強(qiáng)與患者及其家屬溝通，交流時(shí)保持微笑與親切態(tài)度，針對(duì)患者錯(cuò)誤認(rèn)知予以糾正，帶領(lǐng)患者熟悉住院環(huán)境、CRRT 治療注意事項(xiàng)、規(guī)章制度等，耐心傾聽患者主訴，及時(shí)解答患者疑惑。③在溝通時(shí)，多運(yùn)用鼓勵(lì)性、安慰性語言，了解患者意愿，說明血液凈化必要性，并開展患者間經(jīng)驗(yàn)分享，介紹成功病例，學(xué)習(xí)他人成功經(jīng)驗(yàn)，建立準(zhǔn)確認(rèn)知，消除患者恐懼等，鼓勵(lì)患者積極配合治療，盡可能滿足患者合理護(hù)理需求[7]。④耐心詢問患者生活狀態(tài)、飲食習(xí)慣等，給予關(guān)心和照顧，拉近彼此之間距離，建立良好護(hù)患關(guān)系，保障后期治療有序開展[8]。⑤優(yōu)化病房環(huán)境，保持適宜溫度、光線，并按照患者喜好布置病房，使其處于溫暖、舒適環(huán)境進(jìn)行治療。⑥血液凈化過程中應(yīng)全程陪同，為患者講解CRRT 治療原理，并隨時(shí)詢問患者主觀感受，若存在疼痛可通過聊天、按摩等方式緩解患者疼痛。⑦以積極樂觀方式幫助患者樹立幸福感，使其了解自身存在價(jià)值，懂得生命意義，并利用社會(huì)、醫(yī)療等資源幫助患者解決問題。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)評(píng)分比較。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）[7]評(píng)價(jià)患者干預(yù)前后焦慮、抑郁情緒，調(diào)查人員提前均經(jīng)過專業(yè)人員培訓(xùn)，主要涉及調(diào)查技巧、提問技巧以及團(tuán)隊(duì)合作等，調(diào)查過程中2 人/組。SAS 包括20 個(gè)條目，采用4 級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)分為將20個(gè)項(xiàng)目得分相加，乘以1.25 以后取整數(shù)部分得出，判定標(biāo)準(zhǔn)具體如下：＜50 分為無焦慮，50～59 分為輕度焦慮，60～70分為中度焦慮，＞70 分為重度焦慮。SDS 包括20 個(gè)項(xiàng)目，分為4 級(jí)評(píng)分（同SAS），判定標(biāo)準(zhǔn)具體如下：＜53 分為無抑郁，53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，＞72 分重度抑郁，分值與負(fù)性心理嚴(yán)重程度成正比。

②兩組患者干預(yù)后遵醫(yī)行為比較。對(duì)兩組患者的用藥、飲食、透析方案、液體攝入等行為遵守情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比。醫(yī)囑遵守率= 醫(yī)囑遵守例數(shù)/總例數(shù)×100%。

③兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較。采用健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）[8]對(duì)兩組生活質(zhì)量變化情況進(jìn)行評(píng)估，共分為4 個(gè)維度（生理功能、心理狀態(tài)、生活精力、軀體疼痛），每個(gè)維度總分100 分，分值與生活質(zhì)量成正比。

④兩組患者干預(yù)后并發(fā)癥與護(hù)理滿意度比較。通過西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院自擬滿意度調(diào)查問卷了解患者對(duì)護(hù)理的滿意度評(píng)價(jià)，總分100 分，包括不滿意（0～60 分）、一般滿意（61～89 分）及非常滿意（≥90 分）。滿意度調(diào)查問卷包括25 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，得分越高，說明其護(hù)理滿意度越高。滿意率=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。同時(shí)對(duì)兩組高血壓、低血壓、肌肉痙攣、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與對(duì)比。并發(fā)癥發(fā)生率=（高血壓+低血壓+肌肉痙攣+感染）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 28.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，干預(yù)前后比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者的SAS 和SDS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組患者的SAS 和SDS評(píng)分均降低，且研究組患者降低幅度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)評(píng)分比較 （±s，分）

表1 兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)評(píng)分比較 （±s，分）

注：與同組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

組別例數(shù)SASSDS干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組12652.25±3.53 45.71±4.33* 53.76±3.48 46.25±5.27*研究組12652.23±3.48 37.92±4.59* 53.16±3.82 35.33±5.69*t 0.04513.8571.30315.804 P 0.963＜0.0010.193＜0.001

2.2 兩組患者干預(yù)后遵醫(yī)行為比較

研究組患者用藥、飲食、透析方案、液體攝入等醫(yī)囑遵守率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后遵醫(yī)行為比較 [n（%）]

2.3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者的生理功能、心理狀態(tài)、生活精力、軀體疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組患者生理功能、心理狀態(tài)、生活精力、軀體疼痛評(píng)分均升高，且研究組患者升高幅度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 （±s，分）

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 （±s，分）

注：與同組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

組別例數(shù)生理功能心理狀態(tài)生活精力軀體疼痛干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組12652.87±3.0166.96±4.36*53.94±3.9960.87±5.54*58.36±3.3767.98±3.29*60.36±2.3765.98±4.91*研究組12652.98±3.4273.39±4.12*53.12±3.4569.56±5.26*58.77±3.4373.29±3.58*60.77±2.4371.29±4.32*t 0.27112.0321.74512.7680.95712.2581.3559.113 P 0.786＜0.0010.082＜0.0010.339＜0.0010.176＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率和護(hù)理滿意度比較

研究組患者護(hù)理滿意度較對(duì)照組高，并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率和護(hù)理滿意度比較 [n（%）]

3 討論

CRRT 治療可以使患者生存期限得以延續(xù)，改善患者的生命質(zhì)量。但是CRRT 治療周期長，患者在治療過程中的依從性會(huì)逐漸降低，且心理負(fù)擔(dān)嚴(yán)重，因此患者的自我管理能力較弱，不利于提高治療的有效性[9]。同時(shí)CRRT 過程中容易出現(xiàn)感染、血壓異常等各類并發(fā)癥，無形之中增加患者痛苦，不利于預(yù)后。因此，必須在CRRT 治療期間加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理干預(yù)，使患者獲得有效的管理，促使其自護(hù)能力、治療依從性得以提升。常規(guī)CRRT 護(hù)理過于籠統(tǒng)，缺乏針對(duì)性，從現(xiàn)階段患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的需求來看，常規(guī)CRRT 護(hù)理對(duì)患者多方面的需求難以有效滿足，所以探究更加個(gè)性化且更細(xì)節(jié)的護(hù)理模式，在保證CRRT 治療工作有序進(jìn)行方面有關(guān)鍵的作用。

本研究所應(yīng)用的分層干預(yù)模式，可以根據(jù)專業(yè)的評(píng)估工具評(píng)估患者實(shí)際情況，能夠充分尊重患者之間存在的差異性，安排不同層次護(hù)理人員展開專業(yè)護(hù)理，可以在原有護(hù)理的基礎(chǔ)上將各項(xiàng)護(hù)理工作更加細(xì)化，以此盡可能地使每個(gè)患者均能掌握自我護(hù)理技能與知識(shí)，提升患者的自我效能，促使患者的病情在這一模式的干預(yù)下得到良好控制[10]。另外，由于CRRT 治療時(shí)，患者心理負(fù)擔(dān)嚴(yán)重，會(huì)使患者依從性-治療效果-情緒之間形成惡性循環(huán)，所以研究中還為研究組患者提供了強(qiáng)化心理護(hù)理。強(qiáng)化心理護(hù)理相較于常規(guī)的心理護(hù)理更具針對(duì)性，能夠?qū)Υ嬖诓煌涣夹睦淼幕颊咛峁﹤€(gè)性化服務(wù)，有利于改善患者不良就醫(yī)感受，同時(shí)也能夠充分滿足患者在心理、環(huán)境、社會(huì)等方面的合理需求，以此使患者學(xué)會(huì)采取積極的方式應(yīng)對(duì)CRRT 治療，提升其對(duì)于護(hù)理、生活的滿意度。

本研究結(jié)果顯示，研究組在心理狀態(tài)、遵醫(yī)行為、生活質(zhì)量、并發(fā)癥和護(hù)理滿意度方面的指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分層干預(yù)中應(yīng)用的評(píng)估工具為APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)，這一工具的應(yīng)用率較高且應(yīng)用范圍較廣，能夠有效評(píng)估危重病患者的病情及預(yù)后，最終的評(píng)分結(jié)果能夠有效反映患者的病情嚴(yán)重程度，因此臨床能夠借助這一評(píng)估工具對(duì)CRRT 患者進(jìn)行分級(jí)，從而使后續(xù)護(hù)理更具針對(duì)性。根據(jù)不同分級(jí)患者為其安排不同層次的護(hù)理人員，能夠有效保證護(hù)理措施的專業(yè)化，使臨床護(hù)理資源得到合理分配[11]。在分層干預(yù)下，每個(gè)級(jí)別的患者都能夠得到護(hù)理人員相應(yīng)的指導(dǎo)與幫助，患者及其家屬的疾病認(rèn)知和相關(guān)護(hù)理技能能夠得到有效提高，能夠協(xié)助護(hù)理人員監(jiān)測(cè)患者病情變化，彌補(bǔ)護(hù)理人員的時(shí)間短板，在患者病情發(fā)生變化時(shí)可及時(shí)與護(hù)理人員溝通，調(diào)整治療方案，減少并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，分層干預(yù)也能夠引導(dǎo)患者家屬共同參與護(hù)理，有利于促使患者自我效能與治療依從性提升[12-13]。強(qiáng)化心理護(hù)理同樣注重護(hù)理的個(gè)性化，能夠?qū)Υ嬖诓煌榫w、需求的患者提供有效的心理護(hù)理服務(wù)，例如溝通過程中注重人性化，有利于護(hù)理人員與患者建立良好關(guān)系，及時(shí)解答患者問題并在CRRT 治療中全程陪同，提升患者對(duì)治療和護(hù)理工作的配合度，營造良好的住院環(huán)境并分享相關(guān)病案，可以提升患者的生理舒適度，同時(shí)也能夠幫助患者樹立治療信心，使其保持正向心態(tài)。

綜上所述，在CRRT 治療中實(shí)施分層干預(yù)并配合強(qiáng)化心理護(hù)理，能夠有效改善患者不良心態(tài)，提升患者的遵醫(yī)行為，促使患者積極接受治療，進(jìn)而為患者生活質(zhì)量水平的提高奠定基礎(chǔ)。