汝忠艷 渠娟娟

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)高壓氧治療科，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010017）

腦外傷在臨床中為創(chuàng)傷性疾病，具體指頭部遭受外界直接或間接作用，引起的顱腦損傷現(xiàn)象，極易導(dǎo)致患者殘疾或死亡。頭部受到劇烈外力作用后，昏迷超過6 h 或是出現(xiàn)二次昏迷稱為重型腦外傷，此種情況對(duì)患者影響更大，可嚴(yán)重?fù)p害患者腦部神經(jīng)功能，如果出現(xiàn)失血、水腫，甚至?xí)斐赡X疝、失憶或腦部永久性功能障礙等嚴(yán)重后果。目前隨著交通事故數(shù)量的攀升，重型腦外傷患者數(shù)量不斷增加，為了能夠降低腦外傷對(duì)患者的影響，降低致殘率，提升患者生存質(zhì)量，臨床中嘗試?yán)酶邏貉鯇?duì)重型腦外傷患者進(jìn)行治療，目的是能夠迅速控制顱內(nèi)壓，從而改善腦組織血氧供應(yīng)，降低腦水腫程度，為腦細(xì)胞修復(fù)奠定良好基礎(chǔ)[1]。高壓氧治療在輔助護(hù)理措施方面要求較高，一方面要保證治療效果，另一方面還要提升治療安全性。常規(guī)護(hù)理模式規(guī)范度理想，但是在護(hù)理主動(dòng)性和有效性上存在一定不足。本研究從全局角度制訂切實(shí)有效的護(hù)理措施，將提升各個(gè)階段護(hù)理針對(duì)性的全程護(hù)理干預(yù)應(yīng)用到接受高壓氧治療的重型腦外傷患者的臨床護(hù)理中，并對(duì)其應(yīng)用效果進(jìn)行觀察研究。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月～2021年6月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的60 例重型腦外傷并接受高壓氧治療的患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)抽簽法分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組中，男17 例，女13 例；年齡26～53 歲，平均年齡（38.65±2.84）歲；手術(shù)后（10.64±1.03）d 接受高壓氧治療。觀察組中，男19 例，女11 例；年齡24～54 歲，平均年齡（37.15±2.36）歲；手術(shù)后（10.75±1.12）d 接受高壓氧治療。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊弑救思捌浼覍俪浞至私庋芯肯嚓P(guān)內(nèi)容后，自愿簽署知情同意書，本研究得到了內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①因外傷導(dǎo)致腦外傷者；②經(jīng)臨床綜合檢查并接受影像學(xué)檢查后確定為重型腦外傷；③GCS 為3～12分者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①臟器功能嚴(yán)重異常者；②合并惡性腫瘤者；③同時(shí)合并骨折或其他臟器損傷者；④高壓氧治療禁忌者；⑤入組前存在有精神疾病或意識(shí)障礙者。

1.3 方法

患者入院后接受全面檢查和專業(yè)評(píng)估，根據(jù)結(jié)果制訂常規(guī)治療方案，具備手術(shù)指征者及時(shí)接受手術(shù)治療。根據(jù)疾病情況合理選擇綜合治療方案，具體為頭部降溫、止血、預(yù)防并控制感染、降低顱內(nèi)壓、給予腦神經(jīng)營養(yǎng)類藥物或糖皮質(zhì)激素、必要營養(yǎng)支持等。病情得到穩(wěn)定控制后，相關(guān)科室醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，判斷是否存在高壓氧治療禁忌證，確認(rèn)無誤后擇期接受高壓氧治療。

高壓氧治療方法：使用設(shè)備為大型醫(yī)用空氣加壓氧艙，治療過程中將壓力保持在0.2 MPa。特殊患者及病情危重者，前3 d 可適當(dāng)降低治療壓力，保持在0.15～0.18 MPa。治療時(shí)，加壓20 min，穩(wěn)定給氧時(shí)間控制在30 min，暫停10 min 后再吸氧30 min，減壓時(shí)間控制在20～30 min，總體治療時(shí)間維持在11 min。連續(xù)治療10 d 為1 個(gè)療程，連續(xù)治療30 d，本周期治療完成后休息7～10 d，再開展下個(gè)周期治療。

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。為治療前和清醒患者及家屬進(jìn)行宣教和指導(dǎo)，告知接受高壓氧治療的必要性及安全性，并詳細(xì)說明注意事項(xiàng)；治療前確認(rèn)設(shè)備可用，關(guān)艙前再次確認(rèn)注意事項(xiàng)，要求患者試戴面罩并試吸，發(fā)現(xiàn)異常后及時(shí)解決；嚴(yán)格遵照醫(yī)囑進(jìn)行治療，合理調(diào)整壓力，保證治療效果及安全性；治療后密切觀察患者疾病改善情況以及是否存在不良反應(yīng)，及時(shí)將情況匯報(bào)給醫(yī)師。

觀察組則實(shí)施全程護(hù)理干預(yù)。①全面匯總患者病歷資料，了解其生命體征情況。鼻飼患者需要在入艙前2 h 完成鼻飼。細(xì)致檢查直觀情況，注意調(diào)整置管高度和位置，避免引流速度過快導(dǎo)致顱內(nèi)壓力異常降低。②進(jìn)艙治療之前，需要根據(jù)患者情況及需要，準(zhǔn)備好必須物品，危重患者在首次治療時(shí)，需要床旁接診，再次進(jìn)行疾病情況和生命體征評(píng)估，帶有氣囊的套管，注意排空內(nèi)部0.9%氯化鈉溶液，避免加壓時(shí)導(dǎo)致破裂?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)及入艙后，上半身利用軟墊固定，與床之間保持15 °～30 °的夾角，確保顱內(nèi)靜脈回流，改善腦水腫情況，同時(shí)還可以預(yù)防誤吸。③高壓氧艙內(nèi)需要備齊物品，并進(jìn)行規(guī)范消毒，避免引發(fā)感染，根據(jù)患者情況合理選擇面罩或氣管套管型號(hào)，根據(jù)需要提前準(zhǔn)備好治療使用物品和搶救物品。④進(jìn)艙前進(jìn)行必要健康宣教，特別是針對(duì)陪艙治療家屬，告知其治療流程和可能出現(xiàn)的情況及問題，給予必要心理疏導(dǎo)，緩解其緊張等不良情緒。說明嚴(yán)禁攜帶的物品，并保證患者或家屬掌握艙內(nèi)合理調(diào)整咽鼓管壓力的方法。針對(duì)昏迷患者，需要首先接受骨膜穿刺，避免治療過程中造成中耳氣壓損傷。⑤危重癥患者需要合理調(diào)整治療壓力，使其能夠保持良好耐受度。加壓過程中，艙內(nèi)人員需要持續(xù)調(diào)整中耳內(nèi)外壓力，使其保持平衡，主要?jiǎng)幼鳛槌谕萄?、捏著鼻子嘴巴鼓氣等?；杳曰颊咝枰o助完成被動(dòng)吞咽動(dòng)作，如果發(fā)現(xiàn)患者有痛苦表情，需要暫停加壓并對(duì)壓力進(jìn)行合理調(diào)整。要求面部和面罩良好貼合，輔助完成吸氧，密切關(guān)注患者情況，如果有痛苦反饋需要暫停加壓，并適當(dāng)降壓。治療完成后，摘掉面罩，實(shí)現(xiàn)自主呼吸。治療時(shí)注意患者保暖。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組均接受高壓氧治療，4 周后評(píng)價(jià)干預(yù)效果。

①護(hù)理干預(yù)有效性：高壓氧+護(hù)理干預(yù)后，評(píng)價(jià)患者疾病改善效果，具體標(biāo)準(zhǔn)為：優(yōu)：治療完成后，患者恢復(fù)清醒神志，疾病相關(guān)癥狀和體征全部消失或是基本全部消失，不存在認(rèn)知障礙、語言障礙和肢體功能障礙等功能缺損，生活自理能力理想；良：治療完成后，患者恢復(fù)清醒神志，疾病相關(guān)癥狀和體征大部分改善，存在一定程度功能缺損，但是未對(duì)正常生活產(chǎn)生明顯影響，基本能夠?qū)崿F(xiàn)生活自理；可：治療完成后，患者疾病相關(guān)癥狀和體征有所改善，存在較為明顯的功能缺損，日常生活需要在他人輔助下方可順利完成；差：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。干預(yù)有效性＝（優(yōu)+良+可）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

②昏迷指數(shù)：評(píng)價(jià)工具為格拉斯哥昏迷評(píng)分量表（GCS）[2]，以肢體運(yùn)動(dòng)情況以及語言和睜眼反應(yīng)作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，總計(jì)分值為15 分，評(píng)分在13～14 分提示輕度昏迷，評(píng)分在9～12 分提示中度昏迷，評(píng)分在3～8 分提示重度昏迷。

③生活能力和生存質(zhì)量：生存質(zhì)量評(píng)價(jià)工具為WHO 生存質(zhì)量評(píng)定量表（中文版）[3]，主要包括4 個(gè)領(lǐng)域，分?jǐn)?shù)為26～130 分，分值越高表明生存質(zhì)量越高。生活能力評(píng)分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為巴氏量表，主要項(xiàng)目為穿衣能力、走動(dòng)能力、進(jìn)食能力等10 項(xiàng)，總分100 分，分值越高表明生活能力恢復(fù)越理想。

④護(hù)理滿意度：出院前，發(fā)放內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院自制護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)量表（信效度＞0.87），評(píng)價(jià)患者對(duì)輔助護(hù)理措施滿意度，總分值為100 分。分值＜60 分提示不滿意，60～80 分提示較為滿意，＞80 分提示滿意，依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算護(hù)理滿意度。護(hù)理滿意度＝（較為滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.00 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理干預(yù)有效性比較

護(hù)理干預(yù)后，觀察組護(hù)理干預(yù)有效性明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理干預(yù)有效性比較 [n（%）]

2.2 兩組患者昏迷指數(shù)比較

干預(yù)前，兩組患者的GCS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的GCS 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者昏迷指數(shù)比較 （±s，分）

表2 兩組患者昏迷指數(shù)比較 （±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

GCS 評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后觀察組306.53±0.6714.05±0.32*對(duì)照組306.67±0.5413.85±0.27*t 0.8912.616 P 0.3770.011組別例數(shù)

2.3 兩組患者生活能力和生存質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組生活能力和生存質(zhì)量評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者生活能力和生存質(zhì)量評(píng)分均明顯提升，且觀察組生活能力和生存質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者生存質(zhì)量和生活能力評(píng)分比較 （±s，分）

表3 兩組患者生存質(zhì)量和生活能力評(píng)分比較 （±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù)干預(yù)前干預(yù)后生存質(zhì)量評(píng)分生活能力評(píng)分生存質(zhì)量評(píng)分生活能力評(píng)分觀察組 3045.02±4.02 38.02±5.49 88.03±12.01* 65.14±4.48*對(duì)照組 3044.78±3.79 37.46±4.79 72.49±7.94* 61.96±4.12*t 0.2380.4215.9122.862 P 0.8130.6750.0010.006

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度比較

觀察組患者護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度比較 [n（%）]

3 討論

相關(guān)研究結(jié)果證實(shí)，重型腦外傷屬于一種具有極為復(fù)雜病理變化的損傷，腦部受到創(chuàng)傷后，會(huì)引發(fā)能量代謝及微循環(huán)障礙，自由基會(huì)受到攻擊，致使腦細(xì)胞凋亡，此種狀態(tài)下，腦組織會(huì)發(fā)生變形甚至壞死，致使組織發(fā)生腫脹，神經(jīng)細(xì)胞受損，進(jìn)而導(dǎo)致腦組織嚴(yán)重缺氧[4]。還有研究結(jié)果證實(shí)，人體腦組織的耗氧量約為人體總耗氧需求的1/4，人體腦組織極易發(fā)生缺氧，腦外傷特別是重型腦外傷患者受到創(chuàng)傷后，可能會(huì)形成永久性的功能障礙，導(dǎo)致患者喪失自主行動(dòng)能力、意識(shí)和語言功能[5]。腦外傷患者接受手術(shù)或綜合保守治療，疾病得到穩(wěn)定控制后，最亟待解決的問題為改善腦細(xì)胞氧供，這是降低患者殘疾率、恢復(fù)正常生活能力的關(guān)鍵[6]。高壓氧治療是現(xiàn)階段臨床中一種新型、有效的輔助治療方法。相關(guān)研究表明，高壓氧治療能夠利用高壓形式將氧氣注入人體內(nèi)，從而有效改善機(jī)體內(nèi)的血氧分壓狀況，提升體內(nèi)血氧含量和氧彌散，有效緩解和改善患者機(jī)體缺氧特別是大腦缺氧狀況，有助于恢復(fù)患者腦細(xì)胞線粒體酶的活性，使腦細(xì)胞能夠盡快修復(fù)損傷，恢復(fù)正常代謝[7-8]。此外，腦組織缺氧后產(chǎn)生大量的氧自由基，高壓氧有利于抑制此項(xiàng)活動(dòng)，且能夠盡量減少消耗內(nèi)源性氧自由基清除劑SOD，可有效控制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，從而降低因?yàn)槿毖獙?dǎo)致的腦細(xì)胞損傷，實(shí)現(xiàn)保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的目的，可有效降低致殘率，使患者盡量恢復(fù)自主生活能力。臨床大量實(shí)踐結(jié)果證實(shí)，重型腦外傷患者生命體征穩(wěn)定后，盡早接受高壓氧治療，對(duì)其預(yù)后改善具有積極作用[9]。

對(duì)臨床工作開展情況進(jìn)行總結(jié)分析，認(rèn)為高壓氧治療的同時(shí)，實(shí)施切實(shí)有效的護(hù)理干預(yù)措施，可提升治療安全性，保證患者安全，進(jìn)而保證治療效果。常規(guī)護(hù)理模式臨床應(yīng)用廣泛，要求護(hù)理人員嚴(yán)格遵從科室管理規(guī)定，完成各項(xiàng)護(hù)理服務(wù)措施[10]。常規(guī)護(hù)理模式缺點(diǎn)在于無法有效提升護(hù)理人員工作主動(dòng)性，因此工作會(huì)存在一定不足。全程護(hù)理干預(yù)措施是一種新型護(hù)理模式，和常規(guī)護(hù)理模式相比，其優(yōu)勢在于，護(hù)理工作將患者作為中心，重視滿足其各個(gè)層面的需求，解決可能存在的問題，降低不良事件發(fā)生率[11]。本研究將全程護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于重型腦外傷患者實(shí)施高壓氧治療護(hù)理工作中，制訂切實(shí)有效的護(hù)理方案，提升護(hù)理人員工作主動(dòng)性，治療前進(jìn)行全面評(píng)估和分析，判斷工作重點(diǎn)，進(jìn)艙后通過開展心理干預(yù)、宣教、指導(dǎo)和必要檢查，保證艙內(nèi)治療效果及安全性。結(jié)果證實(shí)，觀察組與對(duì)照組相比，疾病改善效果更為理想，治療后GCS 評(píng)分顯著提升，其生活活動(dòng)能力有了明顯改善，生存質(zhì)量評(píng)分大幅度提升，護(hù)理滿意度較高，提示全程護(hù)理模式具有顯著的臨床護(hù)理優(yōu)勢，與李亞斌等[12]研究結(jié)果相似。

綜上所述，重型腦外傷患者應(yīng)用高壓氧進(jìn)行治療的同時(shí)，輔以全程護(hù)理干預(yù)措施，能夠提升疾病康復(fù)效果，改善患者預(yù)后情況和生活質(zhì)量，總體效果理想，患者滿意度高，值得借鑒運(yùn)用?？紤]到本研究納入對(duì)象及研究時(shí)間有限，會(huì)對(duì)研究結(jié)論造成一定程度影響，后期條件成熟可納入更多病例開展研究，以期獲得更為準(zhǔn)確的研究結(jié)論。