張江英

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010017）

膿毒癥是由于患者血液或者組織中受到各種致病微生物的侵襲，從而引起感染，或者是受到毒素影響引起的全身性炎性反應(yīng)。該疾病的發(fā)病可能和致病菌毒素、代謝產(chǎn)物、炎性介質(zhì)等有關(guān)，是一種比較危重的疾病。膿毒癥的病情發(fā)展快速，若不采取及時(shí)有效的干預(yù)，會(huì)導(dǎo)致其他器官受到影響，極容易導(dǎo)致患者死亡[1]。臨床上常用的一些治療雖然能夠在一定程度上減輕病情，但是治療結(jié)束后成效往往不如人意，另外還有些患者由于體內(nèi)的炎癥因子未能及時(shí)有效地被徹底清除而導(dǎo)致發(fā)生“炎癥風(fēng)暴”，最終致使患者死亡[2]。連續(xù)性血液凈化治療能夠?qū)Ⅲw內(nèi)的各種炎癥因子清除，防止炎癥因子進(jìn)一步損傷其他組織和器官，同時(shí)也能夠幫助調(diào)節(jié)酸堿平衡和穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，當(dāng)前在臨床應(yīng)用比較廣泛[3-4]?；诖耍狙芯繛檠杏懩摱景Y患者采取連續(xù)性血液凈化治療的效果，選取內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院2020年4月～2020年12月收治的70 例膿毒癥患者為研究對(duì)象，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院2020年4月～2020年12月收治的70 例膿毒癥患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組35 例。對(duì)照組患者中男19 例，女16 例；年齡40～75 歲，平均年齡（60.23±3.54）歲；原發(fā)疾病：重癥急性胰腺炎7 例，重癥肺炎8 例，嚴(yán)重創(chuàng)傷4 例，嚴(yán)重?zé)齻? 例，腹腔感染6 例，肝膿腫5 例。觀察組患者中男18 例，女17 例，；年齡40～76 歲，平均年齡（60.02±3.11）歲；原發(fā)疾?。褐匕Y急性胰腺炎8 例，重癥肺炎8 例，嚴(yán)重創(chuàng)傷5 例，嚴(yán)重?zé)齻? 例，腹腔感染4 例，肝膿腫5 例。兩組年齡、性別、原發(fā)疾病類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；本研究所納入患者及其家屬對(duì)研究全部知曉并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有研究對(duì)象符合《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②沒有接受過器官移植；③臨床資料均完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在惡性腫瘤疾病者；②存在血液系統(tǒng)疾病者；③患有免疫性疾病者；④有治療禁忌證者；⑤凝血功能存在嚴(yán)重障礙者；⑥存在顱內(nèi)出血癥狀者；⑦處于妊娠、哺乳期的婦女；⑧精神、認(rèn)知存在嚴(yán)重問題者。

1.3 方法

對(duì)照組：在治療之前給予患者血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、血糖、動(dòng)脈血?dú)夥治?、血培養(yǎng)等檢查。予以糾正酸中毒、抗生素抗感染、補(bǔ)充液體等治療，積極進(jìn)行將體內(nèi)感染源去除、治療原發(fā)病、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等常規(guī)治療?；颊呷朐汉笤\斷為膿毒癥之后1 h 之內(nèi)給予其經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，3 h 之內(nèi)靜脈給予1 500～2 000 mL 0.9%氯化鈉溶液、平衡液做液體復(fù)蘇治療。若是患者的血糖值＞10 mmol/L 時(shí)要給予胰島素治療將血糖控制到10 mmol/L。有些患者同時(shí)合并急性呼吸窘迫綜合征時(shí)要予以機(jī)械通氣（6 mL/kg 潮氣量）治療。

觀察組：同對(duì)照組治療基礎(chǔ)上再予以連續(xù)性血液凈化治療，應(yīng)用Aqurius 型血濾機(jī)（生產(chǎn)企業(yè)：美國(guó)百特公司生產(chǎn)），血濾器為AV600S（聚砜膜，生產(chǎn)企業(yè)：美國(guó)費(fèi)森尤斯公司），治療時(shí)設(shè)置模式為連續(xù)性-靜脈血液濾過，然后分析患者具體病情，準(zhǔn)確的放置單針雙腔透析導(dǎo)管位置，然后將置換液輸進(jìn)去，速率：50～80 mL/（kg.h），置換液中由10%硫酸鎂8 mL、0.9%氯化鈉注射液3 000 mL、滅菌注射用水1 000 mL、5%氯化鈣20 mL、5%碳酸氫鈉200 mL 組成，控制血液流速，速率為180～220 mL/min。若是患者凝血功能出現(xiàn)障礙，治療方式要改為無(wú)肝素化，若是情況良好，凝血功能一切正常，沒有出血風(fēng)險(xiǎn)，便可以直接進(jìn)行普通的肝素（生產(chǎn)企業(yè)：齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030428，規(guī)格：0.2 mL）治療，初始劑量設(shè)為4 mg/kg，然后根據(jù)需要增加，劑量3～10 mg/h，并且需要給予實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。8～10 h/次，1 次/d。兩組均連續(xù)治療3 d。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組患者的炎癥因子水平比較。炎癥因子包括人高遷移率族蛋白-1（HMG-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、IL-8。②兩組患者的膿毒癥指標(biāo)比較。膿毒癥指標(biāo)包括CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、PCT。③兩組治療療效比較。顯效：所有癥狀全部消除，各體征指標(biāo)平穩(wěn)，白細(xì)胞等檢驗(yàn)指標(biāo)也正常；有效：各項(xiàng)癥狀基本消失，各體征指標(biāo)基本穩(wěn)定，白細(xì)胞數(shù)量等有改善；無(wú)效：臨床各項(xiàng)癥狀和生命體征、白細(xì)胞數(shù)量等沒有明顯改善甚至惡化[6]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④兩組患者治療前后序貫器官衰竭（SOFA）評(píng)分[7]和急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE Ⅱ）[8]比較。SOFA 包括血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、肝臟、腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)六項(xiàng)，每項(xiàng)均采用五級(jí)評(píng)分法，0 分表示正常，1 分表示異常，2 分表示差，3 分表示比較差，4 分表示最差，總分為0～24 分，分?jǐn)?shù)越高病情越重，預(yù)后越差。APACHE Ⅱ由急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分、慢性健康評(píng)分組成，最后總分最高為71 分，＜15 分為非重癥，＞15分為重癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間的比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者炎癥因子水平比較

治療前，兩組TNF-α、HMG-1、IL-6、IL-8 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組TNF-α、HMG-1、IL-6、IL-8 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者炎癥因子水平比較 （±s，ng/L）

表1 兩組患者炎癥因子水平比較 （±s，ng/L）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

組別例數(shù)TNF-αHMG-1IL-6IL-8治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組35255.63±50.24 192.57±41.28* 42.81±8.5230.57±6.15* 195.63±17.42 66.59±12.03* 94.52±10.1380.36±7.46*觀察組35253.94±50.68 165.41±40.18* 42.11±8.2127.86±4.15* 195.41±17.16 58.41±12.43* 94.19±10.2442.11±7.39*t 0.1402.7890.3502.1610.0532.7980.13621.550 P 0.8890.0070.7270.0340.9580.0070.8930.001

2.2 兩組患者膿毒癥指標(biāo)比較

治療前，兩組WBC、CRP、PCT 值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組WBC、CRP、PCT 值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組膿毒癥指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組膿毒癥指標(biāo)比較 （±s）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

組別例數(shù)WBC（×109/L）CRP（mg/L）PCT（ng/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組3518.46±3.1510.69±2.94*72.46±10.1322.63±8.15*13.24±6.417.05±1.58*觀察組3518.24±3.198.03±2.01*72.34±10.2217.03±8.43*13.42±6.155.41±1.03*t 0.2904.4190.0492.8250.1205.144 P 0.7720.0010.9610.0060.9050.001

2.3 兩組臨床療效相比較

觀察組臨床治療總有效率為94.29%，顯著高于對(duì)照組的77.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較 [n（%）]

2.4 兩組患者SOFA 和APACHE Ⅱ比較

治療前，兩組患者SOFA、APACHE Ⅱ分?jǐn)?shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組SOFA、APACHE Ⅱ分?jǐn)?shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者SOFA 和APACHE Ⅱ比較 （±s，分）

表4 兩組患者SOFA 和APACHE Ⅱ比較 （±s，分）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

組別例數(shù)SOFAAPACHE Ⅱ治療前治療后治療前治療后對(duì)照組3513.25±3.02 7.54±1.25* 23.49±4.05 15.04±2.13*觀察組3513.41±3.05 2.16±0.32* 23.58±4.11 6.12±1.54*t 0.22124.6670.09220.077 P 0.8260.0010.9270.001

3 討論

膿毒癥是某些重大疾病常出現(xiàn)的并發(fā)癥，其中包括嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科大手術(shù)、感染等。膿毒癥在剛開始發(fā)病時(shí)，各種致病因素會(huì)首次打擊宿主，這時(shí)引發(fā)的炎癥反應(yīng)一般比較輕微，但是機(jī)體的免疫系統(tǒng)仍然會(huì)被激活[9]。若是這時(shí)未能給予有效的治療控制住病情發(fā)展，則已經(jīng)被激活的免疫系統(tǒng)在受到出血、感染等第2 次打擊之后會(huì)快速產(chǎn)生較多的炎癥介質(zhì)，進(jìn)而會(huì)進(jìn)一步激活炎癥細(xì)胞，此時(shí)的炎癥反應(yīng)會(huì)呈現(xiàn)出“瀑布樣”的連鎖反應(yīng)，使得全身各個(gè)組織和器官出現(xiàn)廣泛性的改變[10]。之后又會(huì)形成新的連鎖反應(yīng)，最終引發(fā)不可逆損傷，甚至死亡，因而是臨床引起患者死亡的重要原因[11-12]。該疾病進(jìn)展迅速，預(yù)后不佳，為臨床救治工作帶來極大的困難。有研究顯示，連續(xù)性血液凈化治療能夠清除重癥膿毒癥患者體內(nèi)的各種有害物質(zhì)和炎癥物質(zhì)，使得促炎和抗炎介質(zhì)保持平衡狀態(tài)，改良各項(xiàng)生化指標(biāo)，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[13]。

有研究顯示，膿毒癥患者應(yīng)用連續(xù)性血液凈化治療使得TNF-α、HMG-1 水平顯著降低，提高臨床治療總有效率[14]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組TNF-α、HMG-1、IL-6、IL-8水平都較對(duì)照組低（P＜0.05）；治療后觀察組WBC、CRP、PCT 值均低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組臨床治療總有效率為94.29%，較對(duì)照組的77.14%高（P＜0.05）。表明連續(xù)性血液凈化能夠?qū)⒀褐械母鞣N炎癥因子有效清除，進(jìn)而促使炎癥反應(yīng)減輕。當(dāng)機(jī)體患有膿毒癥時(shí)，淋巴細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞會(huì)被激活，使得其釋放HMG-1、TNF-α、IL-6、IL-8 等炎癥因子，若不實(shí)施有效的干預(yù)，炎癥反應(yīng)便會(huì)被逐漸擴(kuò)大。TNF-α 是一種細(xì)胞因子，主要由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，是炎癥出現(xiàn)最早期時(shí)參與的中心因子；HMG-1 是一種細(xì)胞因子，在膿毒癥晚期炎性反應(yīng)中能發(fā)揮重要作用，其發(fā)揮的促炎作用能夠使細(xì)胞核內(nèi)DNA 結(jié)合蛋白被釋放到胞外，進(jìn)而引發(fā)各種炎癥效應(yīng)。不管是早期炎癥介質(zhì)還是晚期，應(yīng)用連續(xù)性血液凈化治療都能夠有效將其清除，進(jìn)而能夠全程的對(duì)TNF-α和HMG-1 介導(dǎo)的炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)進(jìn)行抑制[15-16]。PCT 是降鈣素的前體蛋白，該值水平的高低與感染范圍、類型以及嚴(yán)重程度均有一定程度的聯(lián)系[17]。CRP 是一種急性期反應(yīng)蛋白，由肝細(xì)胞在IL-6、TNF 等的刺激下產(chǎn)生，正常健康人群血清中CRP 含量極低，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)并且越來越嚴(yán)重時(shí)，CRP 的含量便會(huì)越來越高[18]。該種治療方式能夠?qū)χ卵缀涂寡捉橘|(zhì)起到非選擇性的清除作用，進(jìn)一步降低炎性介質(zhì)的濃度峰值，使細(xì)胞因子出現(xiàn)的瀑布反應(yīng)停止，因此各炎癥因子含量降低更明顯。連續(xù)性血液凈化治療通過其對(duì)流、彌散、吸附結(jié)合對(duì)機(jī)體血液內(nèi)的小、中、大分子物質(zhì)進(jìn)行清除，對(duì)內(nèi)環(huán)境進(jìn)行調(diào)節(jié)，使得機(jī)體中免疫功能以及血管內(nèi)皮功能得到更好的改善，使細(xì)胞的攝氧能力得到提高[19-20]。本研究結(jié)果還顯示，治療后觀察組SOFA、APACHE Ⅱ分?jǐn)?shù)均比對(duì)照組低（P＜0.05），表明采用連續(xù)性血液凈化治療的患者病情改善程度更明顯。

綜上所述，連續(xù)性血液凈化治療用于膿毒癥患者中能使機(jī)體中炎癥因子含量和因膿毒癥而上升的指標(biāo)降低，臨床療效顯著，改良預(yù)后，值得臨床應(yīng)用。