代海燕 王佳瑩 劉新英 王 清 刁慧杰*

（1.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院眼二科，黑龍江 牡丹江，157011；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院眼一科，黑龍江 牡丹江，157011）

葡萄膜炎是眼科常見病，發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，分析與感染或遺傳因素有關(guān)，也可能與患者自身免疫系統(tǒng)功能低下有關(guān)[1]。葡萄膜炎最普遍發(fā)生的并發(fā)癥之一為白內(nèi)障，并發(fā)白內(nèi)障后患者的視力會(huì)受到較大影響，甚至可導(dǎo)致患者失明。目前，手術(shù)是改善患者視力的唯一方案[2]。但是葡萄膜炎的特點(diǎn)是病情易反復(fù)，瞳孔膜易出現(xiàn)閉合，虹膜易出現(xiàn)粘連，增加了手術(shù)治療的難度，且術(shù)后常會(huì)并發(fā)嚴(yán)重的前房炎癥，對(duì)患者術(shù)后視力恢復(fù)效果以及遠(yuǎn)期療效造成不利影響[3-4]。作為眼科常用的一種長效糖皮質(zhì)激素，曲安奈德具有較好的抗感染效果，且此藥的安全性以及有效性均已得到了普遍的認(rèn)可[5-6]。有研究提出在術(shù)中前房注射曲安奈德能夠有效提高手術(shù)治療效果并降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[7]。基于此，本研究隨機(jī)選取2020年5月～2021年5月在牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院接受手術(shù)治療的葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障患者94 例，并對(duì)其開展分組研究，旨在進(jìn)一步分析對(duì)于此癥患者在術(shù)中前房注射曲安奈德的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月～2021年5月在牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院接受手術(shù)治療的葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障患者94 例（共102 眼）作為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)表法將其平均分成對(duì)照組和研究組，每組47 例。其中對(duì)照組50 眼，術(shù)中未注射曲安奈德，研究組52 眼，術(shù)中前房注射曲安奈德。對(duì)照組患者年齡44～67 歲，平均年齡（55.64±5.27）歲；男25 例，女22 例；病程1～5年，平均病程（2.35±0.38）年；慢性前葡萄膜炎30眼，中間葡萄膜炎20 眼；視力（0.26±0.03）。研究組患者年齡45～69 歲，平均年齡（56.12±5.33）歲；男27 例，女20 例；病程1～5年，平均病程（2.44±0.34）年；慢性前葡萄膜炎35眼，中間葡萄膜炎17 眼；視力（0.26±0.05）。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)過牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者和家屬均知曉本研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床資料齊全，均擇期進(jìn)行白內(nèi)障人工晶狀體植入手術(shù)；②對(duì)本研究所用藥物均無使用禁忌證且無手術(shù)禁忌證；③所有患者均符合臨床對(duì)葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕接受手術(shù)治療者；②患有精神疾病或是其他原因?qū)е抡J(rèn)知功能障礙，無法正常交流者；③重要臟器功能衰竭者；④合并患有其他眼部病變者以及處于葡萄膜炎活動(dòng)期者；⑤自身免疫系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

所有研究對(duì)象均由同一組醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行治療，手術(shù)方案：超聲乳化+后房型人工晶狀體植入。于術(shù)前3 d 開始每日使用抗感染類滴眼液進(jìn)行滴眼，本研究所用藥物為左氧氟沙星滴眼液[生產(chǎn)企業(yè)：參天制藥（中國）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113438，規(guī)格：5 mL∶15 mg]滴眼，4 次/d，1～2 滴/次；在顳上方透明角膜行一切口并在前房注射粘彈劑，利用粘彈劑將虹膜粘連處進(jìn)行分離，先行連續(xù)環(huán)形撕囊，然后再行水分離，利用超聲乳化晶狀體核將皮質(zhì)及晶狀體吸出，最后將后房型人工晶狀體（生產(chǎn)企業(yè)：美國 ALCON）植入囊袋。對(duì)照組患者術(shù)中不注射曲安奈德，研究組于手術(shù)結(jié)束前在前房內(nèi)注射2 mg 曲安奈德（生產(chǎn)企業(yè)：昆明積大制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H53021604，規(guī)格：1 mL∶40 mg）。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組患者術(shù)后第1 天、第7 天以及第30 天時(shí)視力恢復(fù)情況。最佳矯正視力恢復(fù)分為＞0.5、0.2～0.5 和＜0.2三個(gè)等級(jí)，以＞0.5 為有效，視力恢復(fù)有效率= 有效例數(shù)/總眼數(shù)×100%。②測(cè)量并對(duì)比手術(shù)治療前后兩組患者的眼壓。分別于手術(shù)前及手術(shù)后第1 天、第7 天以及第30 天對(duì)患者眼壓進(jìn)行測(cè)量，所使設(shè)備為非接觸眼壓計(jì)，每次均測(cè)量3 次并取平均值。③對(duì)比術(shù)后第7 天兩組患者的角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)以及前房炎癥反應(yīng)情況。角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)利用Topcon SBP 檢測(cè)，前房炎癥反應(yīng)利用裂隙燈檢測(cè)。無前房閃輝或是僅有輕微前房閃輝為Ⅰ級(jí)；中度前房閃輝并且虹膜和晶狀體細(xì)節(jié)均可明確分辨為Ⅱ級(jí)；前房閃輝較為明顯并且虹膜和晶狀體細(xì)節(jié)無法明確辨認(rèn)為Ⅲ級(jí)；重度前房閃輝并且伴有大量的纖維滲出物，房水呈凝固狀為Ⅳ級(jí)[9]。④對(duì)比兩組患者房水相關(guān)指標(biāo)。分別于手術(shù)開始時(shí)以及術(shù)后第7 天經(jīng)前房穿刺并抽取房水200μL 對(duì)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、丙二醛（MDA）以及超氧化物歧化酶（SOD）水平進(jìn)行檢測(cè)。S0D 和MDA 試劑盒均由南京建成生物工程研究所提供，嚴(yán)格按照試劑盒中使用說明書進(jìn)行操作；TNF-α 試劑盒由上海恒遠(yuǎn)生化試劑有限公司提供，利用ELISA 檢測(cè)法進(jìn)行檢測(cè)。⑤術(shù)后所有患者均接受了為期12 個(gè)月的隨訪，對(duì)比兩組患者此時(shí)間段內(nèi)的復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，行t 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后視力恢復(fù)情況比較

手術(shù)后第1 天和第7 天時(shí)兩組患者最佳矯正視力恢復(fù)＞0.5 占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第30 天研究組患者最佳矯正視力恢復(fù)＞0.5 占比明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后視力恢復(fù)情況比較 [n（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)治療前后眼壓比較

手術(shù)前以及手術(shù)后第1 天、第7 天、第30 天兩組患者眼壓檢測(cè)結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)治療前后眼壓比較 （±s，mm Hg）

表2 兩組患者手術(shù)治療前后眼壓比較 （±s，mm Hg）

注：與同組術(shù)前比較，△P＜0.05；與同組術(shù)后第1 天比較，*P＜0.05；與同組術(shù)后第7 天比較，#P＜0.05；1 mm Hg≈0.133 kPa。

組別 眼數(shù)手術(shù)前術(shù)后第1 天 術(shù)后第7 天 術(shù)后第30 天研究組 52 16.53±1.65 18.38±1.41△ 17.87±1.58 16.48±1.54*#對(duì)照組 50 16.47±1.54 15.82±1.49△17.56±1.65△* 16.70±1.62*#t 0.1890.4870.9690.703 P 0.8490.6270.3340.483

2.3 術(shù)后第7 天兩組患者角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)以及前房炎癥反應(yīng)情況比較

術(shù)后第7 天兩組患者角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第7 天研究組患者的前房炎癥反應(yīng)分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 術(shù)后第7 天兩組患者的角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)以及前房炎癥反應(yīng)情況比較（±s，個(gè)/mm2）

表3 術(shù)后第7 天兩組患者的角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)以及前房炎癥反應(yīng)情況比較（±s，個(gè)/mm2）

組別眼數(shù)角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)前房炎癥反應(yīng)（眼）Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)研究組522813.84±158.92341800對(duì)照組502792.33±169.851913108 χ20.66015.875 P 0.510＜0.001

2.4 兩組患者房水相關(guān)指標(biāo)比較

術(shù)前兩組患者SOD、MDA 以及TNF-α 檢測(cè)結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第7 天，研究組患者SOD水平較術(shù)前明顯升高，MDA 及TNF-α 水平較術(shù)前明顯下降（P＜0.05）；術(shù)后第7 天，對(duì)照組患者SOD 及TNF-α 水平較術(shù)前明顯下降，MDA 水平較術(shù)前明顯上升（P＜0.05）；術(shù)后第7 天，研究組患者SOD 水平比對(duì)照組高，MDA 及TNF-α 水平比對(duì)照組低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者房水相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表4 兩組患者房水相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

注：與同組術(shù)前比較，△P＜0.05。

組別眼數(shù)SOD（U/L）MDA（nmol/L）TNF-α（ng/L）手術(shù)前術(shù)后第7 天手術(shù)前術(shù)后第7 天手術(shù)前術(shù)后第7 天研究組5233.75±4.5445.21±5.86△28.64±3.8822.53±3.57△18.15±3.8613.18±3.04△對(duì)照組5033.62±4.4931.73±3.57△27.98±4.2130.76±4.12△18.04±4.1216.57±2.61△t 0.97214.0240.82310.7940.1396.031 P 0.333＜0.0010.412＜0.0010.889＜0.001

2.5 兩組患者復(fù)發(fā)率比較

研究組患者復(fù)發(fā)率為5.77%，明顯低于對(duì)照組的24%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者復(fù)發(fā)率比較 [n（%）]

3 討論

葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障可對(duì)患者的視力造成嚴(yán)重影響，目前，白內(nèi)障摘除并植入人工晶體是治療此病最常用的方案之一[10]。但是與普通白內(nèi)障患者的不同之處在于，葡萄膜炎并白內(nèi)障患者由于炎癥反復(fù)發(fā)作引發(fā)虹膜發(fā)生粘連，使得手術(shù)的難度明顯增加，在術(shù)后患者也多會(huì)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的前房炎癥反應(yīng)，不利于術(shù)后患者視力恢復(fù)，且對(duì)遠(yuǎn)期療效也可能產(chǎn)生不利影響[11]。關(guān)于葡萄膜炎并白內(nèi)障患者術(shù)后發(fā)生前房炎癥反應(yīng)的機(jī)制目前尚未完全明確，分析與葡萄膜炎癥具有密切關(guān)聯(lián)[12]。以往為了解決此問題，通常會(huì)在術(shù)后通過結(jié)膜下注射激素類藥物以減輕或緩解炎癥，但此方法的不足之處在于需要反復(fù)注射，增加了患者的痛苦及心理負(fù)擔(dān)，而且也增加了醫(yī)源性損傷或是其他并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，目前此方案已經(jīng)逐漸被淘汰[13]。葡萄膜炎是一種非特異性炎癥，糖皮質(zhì)激素對(duì)此癥治療效果確切，因此在手術(shù)結(jié)束時(shí)于前房注射長效糖皮質(zhì)激素用于改善前房炎癥反應(yīng)的治療方案在臨床上得到了應(yīng)用[14]。曲安奈德是一種糖皮質(zhì)激素，其優(yōu)點(diǎn)在于藥效持續(xù)時(shí)間較長，本研究中對(duì)研究組患者則采取了手術(shù)結(jié)束時(shí)在前房注射曲安奈德的方案，結(jié)果顯示該組患者的短期療效得到了顯著提升。研究中我們還分別于手術(shù)前、手術(shù)后第1 天、第7 天和第30 天對(duì)兩組患者的眼壓分別進(jìn)行了測(cè)量，結(jié)果顯示各時(shí)間節(jié)點(diǎn)的測(cè)量結(jié)果對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明了在術(shù)中前房注射曲安奈德不會(huì)增加患者眼壓上升的風(fēng)險(xiǎn)[15]。術(shù)后第7 天對(duì)兩組患者角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)以及前房炎癥反應(yīng)情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)和比較，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且研究組患者前房炎癥反應(yīng)明顯比對(duì)照組患者輕，提示了此治療方案能夠減輕患者前房炎癥反應(yīng)，還可對(duì)毛細(xì)血管起到擴(kuò)張作用，可維持血及房水屏障的穩(wěn)定性，并可使纖維物質(zhì)的滲出量減少[16]。為了進(jìn)一步明確此治療方案的療效機(jī)制，對(duì)所有研究對(duì)象手術(shù)前以及手術(shù)后的房水相關(guān)進(jìn)行了檢測(cè)，并對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行了比較分析，結(jié)果顯示手術(shù)后第7 天研究組患者房水中SOD 水平較手術(shù)前明顯上升，且檢測(cè)結(jié)果明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），MAD 和TNF-α 水平較手術(shù)前顯著下降，且檢測(cè)結(jié)果明顯比對(duì)照組低（P＜0.05）。SOD 是一種抗氧化物質(zhì)，對(duì)氧自由基具有較好的拮抗作用，若SOD 水平出現(xiàn)下降趨勢(shì)時(shí)則提示機(jī)體的氧化應(yīng)激水平上升[17]。MAD 在氧化應(yīng)激反應(yīng)過程中發(fā)揮了重要作用，其細(xì)胞毒性作用較強(qiáng)，若MAD 水平上升時(shí)則提示了氧化應(yīng)激較為嚴(yán)重[18]。TNF-α 是一種經(jīng)典的促炎癥因子，該物質(zhì)在急慢性炎癥的發(fā)生及發(fā)展過程中均起到了關(guān)鍵作用[19]。上述指標(biāo)的變化提示了通過術(shù)中前房注射曲安奈德能夠有效降低患者術(shù)后眼內(nèi)炎癥以及氧化應(yīng)激反應(yīng)[20]。葡萄膜炎具有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，本研究對(duì)所有研究對(duì)象還進(jìn)行了長達(dá)12 個(gè)月的術(shù)后隨訪，結(jié)果顯示研究組患者復(fù)發(fā)率更低（P＜0.05），這也提示了此治療方案的遠(yuǎn)期療效也較為理想。

綜上所述，曲安奈德治療葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障近期及遠(yuǎn)期療效均較為理想，可顯著提升患者視力水平，減輕炎癥反應(yīng)、提高抗氧化能力，具有較高應(yīng)用價(jià)值。