趙曉蘭

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010017）

尿毒癥是慢性腎衰竭患者病情進(jìn)展至終末期的表現(xiàn)，患者的典型癥狀為肢體水腫、食欲下降以及身體疲乏等?；颊叩哪I功能嚴(yán)重喪失，引起水、電解質(zhì)失衡，內(nèi)分泌功能失調(diào)，同時(shí)代謝終末產(chǎn)物等在機(jī)體中不斷潴留，使患者產(chǎn)生相關(guān)癥狀及體征表現(xiàn)，如腹瀉、納差、呼吸困難、惡心、嘔吐等，隨病情進(jìn)展還可能誘發(fā)感染、高鉀血癥等并發(fā)癥，甚至誘發(fā)臟器功能性障礙，威脅患者的生命健康[1]。尿毒癥患者的治療手段包括透析治療和腎移植治療，然而腎移植治療的腎源有限，并且可能出現(xiàn)腎臟排斥，因此其臨床應(yīng)用受限。目前，血液透析是尿毒癥患者的主要治療手段，高通量血液透析的高通量膜具有良好的生物相容性，能夠更好地清除毒素物質(zhì)，改善機(jī)體營養(yǎng)狀況以及預(yù)防腎性骨病、心血管并發(fā)癥等，本研究將探究對尿毒癥患者采用高通量血液透析的治療價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月～2021年3月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的220 例尿毒癥患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組110 例。觀察組男60 例，女50 例；年齡43～78 歲，平均年齡（59.80±2.50）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）16.80～27.50 kg/m2，平均BMI（22.80±1.60）kg/m2；病程1～6年，平均病程（2.50±0.40）年。對照組男59 例，女51 例；年齡42～79 歲，平均年齡（59.70±2.60）歲；BMI 16.50～27.60 kg/m2，平均BMI（22.90±1.50）kg/m2；病程1～5.5年，平均病程（2.60±0.30）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性?；颊邔χ委煼桨钢橥猓栽负炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《西醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]對于尿毒癥的判定準(zhǔn)則；②維持性血液透析≥12 個(gè)月者；③意識(shí)狀態(tài)清晰者；④相關(guān)資料齊備者；⑤年齡18～80 歲；

排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有重度出血傾向表現(xiàn)者；②確診呼吸衰竭者；③確診肝癌、肺癌等惡性腫瘤者；④患有自身免疫性疾病變者；⑤具有肝臟、肺臟、心臟等臟器功能病變者（心臟代償性增大除外）；⑥合并低血壓者；⑦確診各類急慢性感染疾病者；⑧確診各類精神疾病者；⑨無法配合完成規(guī)范化治療或研究中途退出者。

1.3 方法

對照組采用常規(guī)血液透析治療。準(zhǔn)備SUREFLUX 血液透析器，參數(shù)如下：超濾系數(shù)12 mL/h，膜面積1.5 m2，以碳酸氫鹽作為患者的透析液，血液透析期間透析液流量500 mL/min，血流量200～300 mL/min，3 次/周，4 h/次，以標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺穿刺作為患者的血管通路，給予低分子肝素實(shí)施抗凝治療，并于透析結(jié)束前30 min 停用肝素抗凝。

觀察組采用高通量血液透析治療，應(yīng)用FX80 透析器，參數(shù)如下：超濾系數(shù)59 mL/h，膜面積1.8 m2，患者的血流量控制250～300 mL/min，透析液流量通常為800 mL/min，治療期間透析膜表面積1.3 m2，4 h/次，3 次/周。

兩組患者均治療4 周。

1.4 觀察指標(biāo)

①測定兩組患者血清生化指標(biāo)。治療前、治療后，需抽取清晨空腹靜脈血，測定血尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）、甲狀旁腺素（iPTH）以及β2微球蛋白（β2-MG）指標(biāo)。②測定患者血清微炎癥狀態(tài)指標(biāo)。抽取治療前、治療后清晨空腹靜脈血，測定C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）指標(biāo)。③測定患者血清營養(yǎng)指標(biāo)。抽取治療前、治療后清晨空腹靜脈血，測定血清白蛋白（ALB）和總蛋白（TP）以及血紅蛋白（Hb）指標(biāo)。④比較兩組患者的治療效果。顯效：患者的癥狀體征表現(xiàn)顯著改善，同時(shí)SCr、清蛋白等血清學(xué)指標(biāo)改善≥40%；有效：患者的癥狀體征緩解，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善20%～39%；無效：病情無明顯變化或未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)，總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括頭痛頭暈、低血壓、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等。不良反應(yīng)率=（頭痛頭暈+低血壓+惡心嘔吐+皮膚瘙癢）例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑥比較兩組患者的鈣、磷代謝情況。抽取治療前、治療后清晨空腹靜脈血，測定血清鈣、磷水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，行t 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清生化指標(biāo)比較

治療前，兩組血清BUN、SCr、iPTH、β2-MG 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組血清BUN、SCr、iPTH、β2-MG 水平均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組血清BUN、SCr、iPTH、β2-MG 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者血清生化指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組患者血清生化指標(biāo)比較 （±s）

組別例數(shù)BUN（mmol/L）SCr（umol/L）iPTH（pg/mL）β2-MG（ug/mL）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組11038.96±7.758.26±2.06846.95±13.62 350.62±13.16 816.59±52.62 506.26±23.6214.22±2.697.16±1.62對照組11038.97±7.7312.63±3.15847.19±13.59 388.19±16.35 815.79±53.62 706.35±32.6914.23±2.6811.18±2.06 t 0.010 12.1770.13118.7740.11252.0340.02816.088 P 0.992 ＜0.0010.896＜0.0010.911 ＜0.0010.978＜0.001

2.2 兩組患者血清微炎癥狀態(tài)指標(biāo)比較

治療前，兩組血清CRP、PCT、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組CRP、PCT、TNF-α 水平均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后，觀察組血清CRP、PCT、TNF-α 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者血清微炎癥狀態(tài)指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組患者血清微炎癥狀態(tài)指標(biāo)比較 （±s）

組別例數(shù)CRP（mg/L）PCT（ng/mL）TNF-α（ug/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組11018.96±4.355.26±1.060.62±0.180.31±0.107.09±1.161.83±0.52對照組11018.97±4.337.98±2.360.63±0.170.59±0.137.11±1.153.36±0.92 t 0.017 11.0270.42417.9050.12815.184 P 0.986 ＜0.0010.672＜0.0010.898＜0.001

2.3 兩組患者血清營養(yǎng)指標(biāo)比較

治療前，兩組血清ALB、TP、Hb 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組血清ALB、TP、Hb 水平均較治療前提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后，觀察組血清ALB、TP、Hb 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血清營養(yǎng)指標(biāo)比較 （±s，g/L）

表3 兩組患者血清營養(yǎng)指標(biāo)比較 （±s，g/L）

?

2.4 兩組患者臨床療效比較

觀察組治療總有效率97.27%高于對照組的86.36%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較 [n（%）]

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組不良反應(yīng)率4.55%低于對照組的17.27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [n（%）]

2.6 兩組患者鈣、磷代謝情況比較

治療前，兩組鈣、磷代謝情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組血清鈣均高于治療前、血清磷均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療后，觀察組血清鈣高于對照組、血清磷低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組鈣、磷代謝情況比較 （±s，mmol/L）

表6 兩組鈣、磷代謝情況比較 （±s，mmol/L）

組別例數(shù)鈣磷治療前治療后治療前治療后觀察組1101.08±0.62 2.28±0.63 2.16±0.14 1.71±0.11對照組1101.09±0.61 1.32±0.62 2.15±0.15 2.00±0.20 t 0.12111.3910.51113.325 P 0.904＜0.0010.610＜0.001

3 討論

現(xiàn)階段對尿毒癥患者的治療手段主要為血液凈化技術(shù)，如低通量血液透析、血液灌流、高通量血液透析等[3-4]。血液透析借助半透膜原理，利用對流以及擴(kuò)散等一系列方式將機(jī)體當(dāng)中殘留的毒素物質(zhì)進(jìn)行排出體外，從而糾正患者的機(jī)體酸堿平衡以及維持水、電解質(zhì)平衡，凈化血液[5-6]。

3.1 高通量血液透析的療效及安全性

本研究中，觀察組采用高通量血液透析治療，患者的治療總有效率高于對照組，治療過程中皮膚瘙癢等不良反應(yīng)的總發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示高通量血液透析的療效確切、安全性高。國內(nèi)研究顯示[7]高通量血液透析應(yīng)用于尿毒癥的治療中，總有效率可達(dá)95.62%，這與本研究結(jié)果類似。分析原因在于高通量血液透析在應(yīng)用過程中借助高分子合成聚合物作為透析材料能夠提升血液透析質(zhì)量，如膜孔徑進(jìn)一步增大，并且進(jìn)一步增加了吸附方式、彌散方式以及對流方式等，有利于實(shí)現(xiàn)對不同類型分子溶質(zhì)的充分清除能力，所以可更好地提升血液透析效果[8]。

3.2 高通量血液透析改善血清生化指標(biāo)

本研究中，治療后，觀察組血清生化指標(biāo)的改善情況好于對照組，如治療后血清BUN、SCr、iPTH、β2-MG 水平觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與陸偉鋒等[9]結(jié)果類似，試驗(yàn)組患者的血清BUN、SCr 水平在治療后低于同期對照組。原因在于高通量血液透析能夠清除機(jī)體當(dāng)中的大分子毒物以及中分子毒物，有利于避免中大分子毒物殘留，可更有效的改善血清生化指標(biāo)。

3.3 高通量血液透析改善鈣、磷代謝

尿毒癥患者存在鈣、磷代謝障礙。本研究中，治療后，觀察組血清鈣高于對照組、血清磷低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而肖蕓[10]結(jié)果顯示，應(yīng)用高通量血液透析的A 組患者治療后鈣、磷代謝改善效果好于應(yīng)有常規(guī)血液透析的B 組患者。原因在于高通量血液透析治療有利于改善患者腎臟內(nèi)環(huán)境，增強(qiáng)毒素清除能力。特別是高通量血液透析膜可對中大分子物質(zhì)進(jìn)行充分有效地吸附及彌散，其生物相容性提升，所以更有利于改善患者的鈣、磷代謝情況。

3.4 高通量血液透析抑制炎性反應(yīng)

本研究中，治療后，觀察組血清CRP、PCT、TNF-α 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明高通量血液透析的應(yīng)用可有效抑制尿毒癥患者的炎性反應(yīng)。常規(guī)血液透析通常超濾系數(shù)為6，所以可有效清除小分子毒素物質(zhì)[11]，然而對于大分子毒素物質(zhì)，特別是單個(gè)多肽鏈形成的分子物質(zhì)，常規(guī)血液透析的清除效果并不理想。高通量血液透析借助反超濾機(jī)制能夠增強(qiáng)透析膜的透水性能，同時(shí)孔徑也有所增加，可更好地對大分子和中分子毒素物質(zhì)進(jìn)行清除，這對于抑制炎性反應(yīng)有重要價(jià)值。

3.5 高通量血液透析改善機(jī)體營養(yǎng)狀況

本研究中，治療后，觀察組血清營養(yǎng)指標(biāo)，如血清ALB、TP、Hb 水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而于晶晶[12]研究發(fā)現(xiàn)高通量血液透析的應(yīng)用能夠更好地預(yù)防貧血、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。高通量血液透析的應(yīng)用可保護(hù)患者的殘余腎功能，對于延遲或預(yù)防患者透析淀粉樣變性有重要價(jià)值，對于改善患者的機(jī)體營養(yǎng)狀況以及降低患者的并發(fā)癥率和病死率有重要幫助。

綜上所述，對尿毒癥患者采用高通量血液透析的治療效果較為滿意，有利于改善血生化指標(biāo)、調(diào)節(jié)機(jī)體營養(yǎng)狀況、緩解機(jī)體微炎癥狀態(tài)，并可提升治療效果且安全性良好。