黃曉暉

（東明縣人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，山東 菏澤，274500）

慢性阻塞性肺疾病是一種持續(xù)氣流受阻性疾病，其癥狀是反復(fù)出現(xiàn)的咳嗽咳痰，連續(xù)兩年，每年持續(xù)超過三個月以上[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重，可能是接觸到刺激性的氣味或者氣體，例如抽煙，在污染的空氣當(dāng)中工作和生活；如果病情嚴(yán)重的話，可能會出現(xiàn)呼吸困難或者是喘息，在勞動后或情緒波動較大時癥狀出現(xiàn)加重[2-4]。該病需要采取抗感染、擴(kuò)氣道、祛痰等綜合性治療，以便幫助患者改善病情[5-7]。臨床一般會運(yùn)用無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）有效地控制慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的病情進(jìn)一步發(fā)展，能夠幫助患者減輕呼吸困難癥狀，而治療過程中患者容易出現(xiàn)鼻腔出血、面部壓傷等不良狀況，會影響其治療的耐受情況。經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC）具有加濕、加溫的優(yōu)點(diǎn)，臨床中常用于治療呼吸衰竭患者，療效顯著[8-10]。據(jù)有關(guān)研究證實(shí)，對AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者運(yùn)用HFNC 和NIPPV 治療后顯示，HFNC 組患者的療效更高，并且患者呼吸、心率、動脈血?dú)庵笜?biāo)改善效果更佳，并發(fā)癥發(fā)生率低，應(yīng)用價值高[6]。本研究選擇2019年2月～2021年10月東明縣人民醫(yī)院治療的114 例AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，采用HFNC、NIPPV 治療的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年2月～2021年10月東明縣人民醫(yī)院收治的114 例AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，根據(jù)隨機(jī)雙盲法將其納入高流量治療組和無創(chuàng)通氣治療組，每組57 例。高流量治療組年齡51～72 歲，平均年齡（61.69±2.31）歲；男31 例，女26 例。無創(chuàng)通氣治療組年齡52～73 歲，平均年齡（61.57±2.65）歲；男33 例，女24 例。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。所有患者均知情同意參與本研究，本研究經(jīng)東明縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2017年更新版）.第3 版》中AECOPD的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)與《呼吸疾病診療指南》中Ⅱ型呼吸衰竭患者的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；具有高治療依從性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：自主呼吸微弱、昏迷；呼吸、心跳驟停，需要緊急器官插管有創(chuàng)通氣治療者；血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；嚴(yán)重呼吸衰竭；嚴(yán)重器官性障礙疾??；凝血功能障礙者；研究過程中退出者。

1.3 方法

兩組患者均進(jìn)行化痰、抗感染、擴(kuò)張支氣管治療。

無創(chuàng)通氣治療組運(yùn)用NIPPV（生產(chǎn)企業(yè)：蘇州凱迪泰醫(yī)學(xué)科技有限公司，型號：Flexo ST20）治療，將其調(diào)節(jié)為同步/時間模式，將口鼻面罩連接后進(jìn)行正壓通氣治療，初始參數(shù)設(shè)置為：呼氣壓4～6 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），吸入氧濃度30～50%，RR14～18 次/min，呼氣壓10～12 cmH2O，呼吸比為1：（1.5～2），壓力上升時間0.5～1.0 s。

高流量治療組運(yùn)用HFNC（生產(chǎn)企業(yè)：南京貝登醫(yī)療股份有限公司，型號：OH-70B）治療，初始參數(shù)設(shè)定為：溫度37 ℃，吸入氧濃度30%～50%，流量20～40 L/min，可以按照其的血氧飽和度設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，應(yīng)該確保血氧飽和度≥ 90%。兩組全部治療48 h[11-12]。

1.4 觀察指標(biāo)

①療效判斷：接受治療后，患者的呼吸衰竭癥狀明顯改善，呼吸、心率、平均動脈壓等指標(biāo)恢復(fù)正常為顯效；經(jīng)過治療后，患者的呼吸衰竭癥狀有所好轉(zhuǎn)，呼吸、心率、平均動脈壓等指標(biāo)有所改善為好轉(zhuǎn)；治療后患者病情未有變化為無效；總有效率=（顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%[13]。

②臨床指標(biāo)：統(tǒng)計治療前、治療48 h 后的呼吸頻率（RR）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）。

③動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)：記錄治療前及治療48 h 患者的動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、pH 值。采集患者的動脈血5 mL，應(yīng)用全自動血?dú)夥治鰞x（GEM Premier 5000），按照操作規(guī)范要求檢測（使用CO2氣敏電極直接測定PaCO2，使用玻璃電極選擇性測定pH 值）。

④并發(fā)癥發(fā)生情況：胃脹氣、鼻腔出血、誤吸、面部壓傷。并發(fā)癥發(fā)生率=（胃脹氣+鼻腔出血+誤吸+面部壓傷）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)利用軟件SPSS 25.0 處理，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高流量治療組和無創(chuàng)通氣治療組治療總有效率比較

高流量治療組治療總有效率為96.49%，顯著高于無創(chuàng)通氣治療組的84.21%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 高流量治療組和無創(chuàng)通氣治療組治療總有效率比較 [n（%）]

2.2 高流量治療組和無創(chuàng)通氣治療組RR、HR、MAP 指標(biāo)比較

接受治療前，兩組的RR、HR、MAP 指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；接受治療后，高流量治療組的RR、HR指標(biāo)比無創(chuàng)通氣治療組降低，MAP 指標(biāo)比無創(chuàng)通氣治療組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 高流量治療組和無創(chuàng)通氣治療組RR、HR、MAP 指標(biāo)比較 （±s）

表2 高流量治療組和無創(chuàng)通氣治療組RR、HR、MAP 指標(biāo)比較 （±s）

組別例數(shù)RR（次/min）HR（次/min）MAP（mm Hg）治療前治療后治療前治療后治療前治療后高流量治療組5732.91±9.2518.47±7.59110.37±19.8287.79±7.0167.31±17.1281.62±7.09無創(chuàng)通氣治療組5733.14±9.7221.79±6.51110.13±19.0791.17±8.5168.40±16.6277.38±7.71 t 0.1292.5060.0652.3140.3443.560 P 0.8970.0130.9470.0220.7300.002

2.3 高流量治療組和無創(chuàng)通氣治療組動脈血?dú)庵笜?biāo)比較

接受治療前，兩組的PaO2、PaCO2、pH 值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；接受治療后，兩組的PaCO2指標(biāo)比治療前降低，PaO2、pH 值比治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 高流量治療組和無創(chuàng)通氣治療組動脈血?dú)庵笜?biāo)比較 （±s）

表3 高流量治療組和無創(chuàng)通氣治療組動脈血?dú)庵笜?biāo)比較 （±s）

組別例數(shù)PaO2（mm Hg）PaCO2（mm Hg）pH 值治療前治療后治療前治療后治療前治療后高流量治療組5750.14±5.2672.72±7.5163.21±6.2251.75±6.527.20±0.097.45±0.17無創(chuàng)通氣治療組5750.55±5.1073.96±9.2762.34±6.7552.51±7.617.23±0.147.41±0.15 t 0.4220.7840.7150.5721.3601.332 P 0.6730.4340.4750.5680.1760.185

2.4 高流量治療組和無創(chuàng)通氣治療組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

高流量治療組并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%，無創(chuàng)通氣治療組為21.05%，高流量治療組發(fā)生率顯著更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 高流量治療組和無創(chuàng)通氣治療組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n（%）]

3 討論

AECOPD 是指一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，如呼吸困難，咳嗽、咳痰癥狀明顯加重，更易氣喘，活動受限，需要調(diào)整藥物治療[14-15]。慢性阻塞性肺疾病患者急性加重的早期癥狀并不明顯，有輕微流涕、發(fā)燒、渾身酸痛、頭痛癥狀；AECOPD 的最初表現(xiàn)根據(jù)其的肺功能不同而異，部分表現(xiàn)為咳嗽加劇，痰量增加，痰液變稠，咳黃痰，也可能表現(xiàn)為氣喘[16]。部分老年患者呼吸道癥狀不明顯，表現(xiàn)為神志淡漠、倦怠、尿量減少、食欲下降和下肢水腫等[17]。引起AECOPD 的因素較多，Ⅱ型呼吸衰竭是AECOPD 患者常見的并發(fā)癥，Ⅱ型呼吸衰竭多是由于肺泡通氣不足引起，如單純通氣不足，患者低氧血癥和高碳酸血癥程度是平行的，當(dāng)伴有換氣功能障礙時，則低氧血癥更為嚴(yán)重，如果不及時進(jìn)行治療會對患者的生命產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。慢性阻塞性肺疾病急性加重誘發(fā)的常見原因是病毒和細(xì)菌感染，如果出現(xiàn)上述癥狀，需要積極地完善血常規(guī)、胸片、肺CT、血?dú)夥治?、痰培養(yǎng)等相關(guān)檢查，明確診斷患者是否為慢性阻塞性肺病急性加重，然后對癥處理即可[18]。如果患者為細(xì)菌或者病毒感染，由于慢性阻塞性肺病患者肺功能較差，而且大部分患者會合并Ⅱ型呼吸衰竭，嚴(yán)重甚至?xí)鸱涡阅X病，導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重后果，所以需要積極地進(jìn)行治療，避免病情進(jìn)一步加重。

對于AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭常運(yùn)用NPPV 治療，而由于該方式的應(yīng)用對患者的日常生活和飲食會產(chǎn)生影響，同時很容易導(dǎo)致患者發(fā)生誤吸的情況，因此其在臨床中的應(yīng)用受到限制。HFNC 是臨床中的新興無創(chuàng)通氣手段，其的組成包含加濕器、空氧混合器、熱循環(huán)裝置，此外，也有特殊的鼻塞，能夠促使吸氣流速增加，確保足夠的氧含量，能夠保證患者的自主呼吸，降低治療過程中誤吸、皮損等的發(fā)生率；并且，比起NPPV，該方式有加熱、濕化空氣的作用，也能夠?qū)⒒颊叩奶登謇砀蓛?，減輕氣道阻力，提升其的舒適程度。本次研究中將HFNC、NIPPV 用于AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭治療中，結(jié)果為，高流量治療組治療總有效率為96.49%，顯著高于無創(chuàng)通氣治療組的84.21%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；表明運(yùn)用HFNC 治療可以進(jìn)一步提升治療效果，促進(jìn)患者病情的改善；治療后，高流量治療組的RR、HR 指標(biāo)比無創(chuàng)通氣治療組低，MAP 指標(biāo)比無創(chuàng)通氣治療組高（P＜0.05）；證實(shí)經(jīng)鼻高流量濕化氧療能夠快速地幫助患者調(diào)節(jié)呼吸、心率、平均動脈壓等指標(biāo)，改善其呼吸等狀況；接受治療后，兩組的PaCO2指標(biāo)比治療前低，PaO2、pH 值比治療前高（P＜0.05），但兩組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；表明兩種治療方式在改善患者動脈血?dú)庵笜?biāo)中經(jīng)鼻高流量濕化氧療的效果稍高，但兩種治療方式并沒有明顯的差異。高流量治療組并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%，無創(chuàng)通氣治療組為21.05%，高流量治療組發(fā)生率顯著更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；說明運(yùn)用經(jīng)鼻高流量濕化氧療治療的安全性比無創(chuàng)通氣更高。根據(jù)本研究結(jié)果可看出，運(yùn)用HFNC 治療的效果優(yōu)于NIPPV，對改善患者的呼吸衰竭、心率等指標(biāo)有重要作用，其應(yīng)用價值很高。PaO2、PaCO2、pH 值是很重要的血?dú)庵笜?biāo)，肺泡通氣異常會促使PaCO2指標(biāo)上升，在升至一定范圍后，PaO2會下降，會導(dǎo)致患者機(jī)體發(fā)生缺氧的情況，會引起呼吸衰竭、心臟驟停，對患者的生命產(chǎn)生嚴(yán)重的威脅。運(yùn)用HFNC 治療對患者提供高流量氣體，使機(jī)體能夠吸收的氧氣濃度維持在穩(wěn)定的水平，進(jìn)而出現(xiàn)氣道正壓，對氧合狀態(tài)和呼吸功能有改善作用，能夠調(diào)節(jié)其的血?dú)庵笜?biāo)。

根據(jù)以上所講，相比較NIPPV，將HFNC 用于AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭中可以進(jìn)一步提升治療效果，幫助患者改善呼吸、心率、動脈血?dú)庵笜?biāo)，并且安全性比較高，值得應(yīng)用。但本研究中存在缺陷，樣本量比較少，還需增加樣本量和多中心隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)；本研究中HFNC 組有2 例失敗的患者，其中1 例失敗患者入院血?dú)夥治鯬aCO2均在80 mm Hg 左右，故將在今后的研究中通過HIS 系統(tǒng)回顧性分析近幾年以來使用HFNC 的AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者，通過入院時動脈血?dú)夥治龅腜aCO2值分層探索最佳適于HFNC 的患者的治療技術(shù)，以便于該技術(shù)有效、安全的應(yīng)用。