孫風(fēng)展

（武城縣人民醫(yī)院麻醉科，山東 德州，253300）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊炎、膽囊結(jié)石等疾病的常用手術(shù)方法，其創(chuàng)傷性較小[1]。全身麻醉是該手術(shù)的主要麻醉方式，雖然可發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，但會(huì)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，部分患者可能出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、術(shù)后躁動(dòng)等問(wèn)題，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。而認(rèn)知功能障礙的發(fā)生可能與麻醉導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)紊亂密切相關(guān)，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大的患者還可能增加腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此麻醉藥物的選擇對(duì)患者疾病的恢復(fù)至關(guān)重要[2]。阿芬太尼屬于芬太尼的衍生物，能夠在μ 阿片受體上發(fā)揮作用，且具有較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，能夠有效減輕麻醉藥物對(duì)機(jī)體的刺激，但與丙泊酚聯(lián)合使用時(shí)患者蘇醒時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，并不能達(dá)到很好的效果[3]；瑞馬唑侖能夠直接作用于γ-氨基丁酸受體，促進(jìn)神經(jīng)元興奮性的降低，進(jìn)而達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的效果，且在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)方面效果較好，能夠有效促進(jìn)患者認(rèn)知功能的恢復(fù)[4]。本研究對(duì)2019年1月～2021年6月武城縣人民醫(yī)院收治的88例患者進(jìn)行分析，旨在探討藥物聯(lián)合使用對(duì)麻醉效果及術(shù)后認(rèn)知功能的影響，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在2019年1月～2021年6月武城縣人民醫(yī)院進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的88 例患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，分別為觀察組（44 例）與對(duì)照組（44 例）。其中，觀察組男性、女性分別為25 例、19 例；年齡40～71 歲，平均年齡（58.65±5.39）歲；體質(zhì)量52～60 kg，平均體質(zhì)量（56.34±2.23）kg；疾病類型：慢性膽囊炎6 例、膽囊結(jié)石23 例、膽囊息肉15 例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)26 例、Ⅱ級(jí)18 例。對(duì)照組男性、女性分別為23 例、21 例；年齡40～69歲，平均年齡（58.58±5.45）歲；體質(zhì)量52～59 kg，平均體質(zhì)量（56.15±2.18）kg；疾病類型：慢性膽囊炎6 例、膽囊結(jié)石23 例、膽囊息肉15 例；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)25 例、Ⅱ級(jí)19 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可以進(jìn)行臨床試驗(yàn)。所有患者均知情同意參與本研究，且本研究已被武城縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腹部彩超、癥狀體征等檢查確診為膽囊疾病；②均符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)指征；③語(yǔ)言溝通能力正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在明顯手術(shù)禁忌證者；②認(rèn)知功能異常；③入院前3 個(gè)月內(nèi)服用精神類藥品者；④對(duì)阿芬太尼、瑞馬唑侖等研究所用藥物過(guò)敏者；⑤患有嚴(yán)重心血管疾病、肝腎功能不全等重大疾病者。

1.3 方法

兩組患者術(shù)前均8 h 禁食，6 h 禁飲，建立靜脈通路，給予常規(guī)吸氧等措施，采用全身麻醉。對(duì)照組給予鹽酸阿芬太尼注射液（生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203056,規(guī)格：10 mL∶5 mg）聯(lián)合丙泊酚乳狀注射液（生產(chǎn)企業(yè)：四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格：10 mL ∶0.1 g）進(jìn)行麻醉，靜脈輸注，其中阿芬太尼使用劑量為15 μg/kg，丙泊酚使用劑量為1 mg/kg。觀察組給予鹽酸阿芬太尼注射液聯(lián)合注射用苯磺酸瑞馬唑侖[生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20200006，規(guī)格：25 mg（按C21H19BrN4O2計(jì)）]進(jìn)行麻醉，靜脈輸注，其中阿芬太尼使用劑量為15 μg/kg，瑞馬唑侖使用劑量為0.3 mg/kg。

1.4 觀察指標(biāo)

①麻醉恢復(fù)情況：記錄術(shù)后蘇醒時(shí)間，統(tǒng)計(jì)拔管時(shí)間及麻醉維持時(shí)間。②血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：比較兩組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)（T0）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）＜60 時(shí)（T1）、插管后（T2）心率（HR）及平均動(dòng)脈壓（MAP）。③認(rèn)知功能：采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）[5]對(duì)兩組患者術(shù)后1 h、24 h、72 h認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，總分為30 分，以27 分為臨界值，MMSE評(píng)分與術(shù)后認(rèn)知功能呈正比。④鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[6]對(duì)兩組患者術(shù)后6 h、12 h 疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，總分為10 分，評(píng)分越低，說(shuō)明鎮(zhèn)痛效果越好；采用鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Ramsay）[7]評(píng)分對(duì)患者鎮(zhèn)靜情況進(jìn)行評(píng)估，Ramsay 評(píng)分包括1 級(jí)：焦慮、煩躁；2 級(jí)：安靜、可配合治療；3 級(jí)：可對(duì)命令作出反應(yīng)；4 級(jí)：睡眠狀態(tài)，受到強(qiáng)烈刺激時(shí)存在敏捷反應(yīng)；5 級(jí)：睡眠狀態(tài)，受到外界刺激時(shí)有遲鈍反應(yīng)；6級(jí)：睡眠狀態(tài)，受到外界刺激時(shí)無(wú)反應(yīng)。Ramsay 評(píng)分處于2、3 級(jí)時(shí)，說(shuō)明鎮(zhèn)靜效果較好。⑤不良反應(yīng)：觀察不良反應(yīng)（頭暈頭痛、惡心嘔吐、躁動(dòng)、呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩等）發(fā)生情況。不良反應(yīng)發(fā)生率=（頭暈頭痛+惡心嘔吐+躁動(dòng)+呼吸抑制+心動(dòng)過(guò)緩）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)錄入SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉恢復(fù)情況對(duì)比

與對(duì)照組相比，觀察組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、麻醉維持時(shí)間明顯更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉恢復(fù)情況對(duì)比 （±s，min）

表1 兩組麻醉恢復(fù)情況對(duì)比 （±s，min）

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2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

兩組T0HR 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組T0MAP 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與對(duì)照組相比，觀察組T1、T2時(shí)期HR 明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），T1、T2MAP 明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），HR 及MAP 變化幅度明顯更小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

注：與T0 時(shí)期比較，aP＜0.05。

HR（次/min）MAP（mm Hg）T0T1T2T0T1T2觀察組4472.45±9.3577.59±10.47a84.06±10.72a108.71±12.0488.18±10.32a111.12±9.83a對(duì)照組4472.18±9.5683.46±12.45a92.57±13.15a107.95±12.3593.13±11.15a118.07±12.64a t 0.1342.3943.3270.2922.1612.879 P 0.8940.0190.0010.7710.0340.005組別例數(shù)

2.3 兩組認(rèn)知功能評(píng)分對(duì)比

觀察組術(shù)后1 h、24 h、72 h MMSE 評(píng)分與對(duì)照組比較明顯更高（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組MMSE 評(píng)分對(duì)比 （±s，分）

表3 兩組MMSE 評(píng)分對(duì)比 （±s，分）

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?

2.4 兩組鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果對(duì)比

與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后6 h、12 h VAS 評(píng)分及Ramsay 評(píng)分明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果對(duì)比 （±s，分）

表4 兩組鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果對(duì)比 （±s，分）

組別例數(shù)VAS 評(píng)分Ramsay 評(píng)分術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后6 h術(shù)后12 h觀察組443.55±0.361.67±0.231.62±0.281.07±0.23對(duì)照組445.26±0.433.21±0.402.25±0.331.71±0.30 t 20.22622.1399.65611.230 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

觀察組（11.36%）不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組（31.82%）比較明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是臨床常用微創(chuàng)手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。全身麻醉是該手術(shù)的主要麻醉方式，雖然通過(guò)使用麻醉藥物能夠起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，降低手術(shù)對(duì)患者造成的痛苦，但若麻醉藥物的使用不規(guī)范，則可能影響患者血流動(dòng)力學(xué)，阻礙中樞神經(jīng)功能恢復(fù)，引起患者認(rèn)知功能損傷，不利于術(shù)后恢復(fù)。因此，麻醉藥物的選擇成為改善患者預(yù)后的重要環(huán)節(jié)之一[8]。

阿芬太尼屬于μ 受體激動(dòng)劑的一種，與嗎啡相比鎮(zhèn)痛作用明顯更強(qiáng)，藥物使用30 s 后即可發(fā)揮效果，且藥效最多可維持30 min，以持續(xù)輸注的方式進(jìn)行給藥，能夠有效提高藥物半衰期的穩(wěn)定性，且具有較高的麻醉可控性[9]。由于阿芬太尼的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)，麻醉時(shí)可適量減少其他麻醉藥物的使用，進(jìn)而降低麻醉藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)，進(jìn)一步促進(jìn)患者盡早蘇醒。瑞馬唑侖具有較高的水溶性，能夠?qū)Ζ?氨基丁酸受體快速發(fā)揮作用，進(jìn)而起到較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜效果，此外，代謝產(chǎn)物的藥理活性不高，能夠通過(guò)腎臟有效排出體外，進(jìn)而減少藥物在體內(nèi)的殘留，縮短麻醉恢復(fù)時(shí)間[10]。本研究中，觀察組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、麻醉維持時(shí)間與對(duì)照組比較，前者明顯更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因，阿芬太尼與瑞馬唑侖的聯(lián)合使用能夠增強(qiáng)麻醉效果，減少麻醉藥物用量，降低中樞神經(jīng)損傷，改善麻醉恢復(fù)情況。

有研究指出，拔管時(shí)部分患者心率會(huì)出現(xiàn)明顯的波動(dòng)，這與麻醉藥物作用時(shí)間短存在很大關(guān)系[11]。本研究中，兩組T0HR、T0MAP 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組T1、T2時(shí)期HR 較對(duì)照組明顯更低，T1、T2MAP 明顯更低，HR及MAP 變化幅度明顯更小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因，阿芬太尼與瑞馬唑侖聯(lián)合使用，能夠延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間，更好地發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，進(jìn)而減輕疼痛對(duì)患者心率、血壓等方面的影響，發(fā)揮穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的效果[12-13]。錢煥麗等[14]研究發(fā)現(xiàn)，瑞馬唑侖應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后24 h MMSE 評(píng)分為（25.69±0.87）分，術(shù)后72 h 評(píng)分為（27.08±0.92）分，提示瑞馬唑侖對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響較小。本研究中，觀察組術(shù)后1 h、24 h、72 h MMSE 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因，阿芬太尼鎮(zhèn)痛作用時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，能夠有效促進(jìn)患者術(shù)后盡快蘇醒，減輕對(duì)中樞神經(jīng)的損傷，促進(jìn)認(rèn)知功能的恢復(fù)；瑞馬唑侖能夠與苯二氮?受體發(fā)生反應(yīng)，改變自身結(jié)構(gòu)，使氯離子進(jìn)入細(xì)胞后加快超極化的發(fā)生，進(jìn)而發(fā)揮抑制中樞的作用，減輕對(duì)認(rèn)知功能的影響[15-16]。

本研究中，觀察組術(shù)后6 h、12 h VAS 評(píng)分及Ramsay 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因，阿芬太尼使用后能夠減輕體內(nèi)氨基丁酸的聚集情況，使抑制中樞神經(jīng)的作用得到減輕，進(jìn)而避免患者蘇醒期躁動(dòng)情況的發(fā)生，發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果；聯(lián)合瑞馬唑侖對(duì)神經(jīng)元氯離子發(fā)揮誘導(dǎo)作用，使其通道打開(kāi)，加快氯離子向細(xì)胞的進(jìn)入，起到抑制中樞神經(jīng)的效果，進(jìn)而對(duì)患者發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜功效[17-18]。此外，觀察組與對(duì)照組相比，前者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯更低。究其原因，阿芬太尼具有較高的脂溶性，能夠快速通過(guò)血液穿過(guò)血腦屏障，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生；瑞馬唑侖具有起效快、代謝快的效果，在體內(nèi)存積的時(shí)間較短，對(duì)心血管的抑制作用相對(duì)較小，具有較高的安全性[19-20]。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用阿芬太尼聯(lián)合瑞馬唑侖進(jìn)行麻醉，能夠促進(jìn)患者盡快蘇醒，發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，減小對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及認(rèn)知功能的影響，值得應(yīng)用。但本研究時(shí)間較短，選取樣本量較少，可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，造成研究偏倚，在之后將采用大樣本、多中心、隨機(jī)雙盲試驗(yàn)進(jìn)行深入研究。