信鑫鑫

（濟(jì)南市第五人民醫(yī)院骨外科，山東 濟(jì)南，250000）

肱骨骨折為一種較為常見的骨折類型，一般由直接、間接暴力創(chuàng)傷所致，重物撞擊、摔倒時肘部著地等均為其常見骨折原因，此類骨折好發(fā)于中老年群體，考慮與該群體骨密度下降、骨質(zhì)疏松后導(dǎo)致骨脆性增加這一病理性因素相關(guān)[1]。根據(jù)損傷部位不同，臨床主要將肱骨骨折患者分為近端、中段及髁上骨折三種類型，目前絕大多數(shù)癥狀較輕者經(jīng)手法復(fù)位、外固定等保守療法治療后多可獲得良好預(yù)后，而對于骨折類型較為復(fù)雜、骨折情況較為嚴(yán)重者臨床則更多建議實(shí)施手術(shù)治療。髓內(nèi)釘固定及鋼板固定為目前肱骨近端骨折患者常見術(shù)式，但單獨(dú)應(yīng)用內(nèi)固定術(shù)可能導(dǎo)致其術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳，考慮與術(shù)中對肩肘軟組織進(jìn)行大范圍剝離相關(guān)[2-3]。微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定（MIPO）為一種治療肱骨骨折的新型技術(shù)，在X 線影響可通過間接復(fù)位對骨折病灶進(jìn)行內(nèi)固定，可顯著減少對患者軟組織造成的損傷[4]。本研究主要探討MIPO 技術(shù)結(jié)合鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折對疼痛評分及肩關(guān)節(jié)功能的改善效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月～2022年6月濟(jì)南市第五人民醫(yī)院收治的88 例肱骨近端骨折患者為研究對象，經(jīng)抽簽法將患者分為對照組和觀察組，每組44 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。經(jīng)核實(shí)，入組患者均已知悉此次研究目的及內(nèi)容，均已簽署相關(guān)同意書；本研究已被濟(jì)南市第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較 [（±s）/n（%）]

表1 兩組患者一般資料比較 [（±s）/n（%）]

性別組別例數(shù)骨折AO 分型男女年齡（歲）受傷時間（d）A（A1～A3）B（B1～B3）C（C1～C3）觀察組4428（63.64）16（36.36）58.42±0.373.47±0.3215（34.09）20（45.45）9（20.45）對照組4430（68.18）14（31.82）58.52±0.463.51±0.1817（38.64）19（43.18）8（18.18）t/χ20.4591.1240.7230.4470.1040.165 P 0.4980.2640.4720.5040.7470.684

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有交通事故、摔倒、墜落、扭傷等明確外傷史；②經(jīng)X 線等影像學(xué)檢查確認(rèn)存在肱骨近端骨折病灶，均有不同程度肩關(guān)節(jié)活動受限表現(xiàn)；③受傷時間均在7 d 以內(nèi)；符合內(nèi)固定術(shù)治療指征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折或粉碎性骨折；②肱骨存在陳舊性損傷或先天結(jié)構(gòu)異常者；③其他病理性骨折；④伴認(rèn)知或精神障礙無法配合研究及依從性差不愿配合研究者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前處理

術(shù)前需實(shí)施X 線影像學(xué)檢查，觀察骨折情況，確定骨折分型，進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、炎癥因子等生化指標(biāo)檢查，明確患者是否具備手術(shù)條件，囑其術(shù)前8 h 禁食、術(shù)前2 h 禁水，入室后予以健康宣教，告知手術(shù)流程及相關(guān)注意事項(xiàng)等。

1.3.2 對照組

予以常規(guī)髓內(nèi)釘固定治療，具體步驟如下：①囑患者取仰臥位，經(jīng)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉輔助全麻后，將患者頭端抬高與軀體保持60°夾角，并將患側(cè)肩部移動至臺沿使頸椎充分接觸手術(shù)臺形成支撐；②于肩峰中點(diǎn)處前將皮膚垂直切開至2～3 cm，充分暴露三角肌及肩袖組織，應(yīng)用骨錐刺入肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)與頭面關(guān)節(jié)之間；③刺入導(dǎo)針后在C 形臂引導(dǎo)下進(jìn)行閉合復(fù)位，在骨折復(fù)位狀態(tài)下擴(kuò)張髓腔并垂直置入較髓腔內(nèi)徑小1 mm 的髓內(nèi)釘，髓內(nèi)釘需插入至尺骨鷹嘴以上2 cm左右，此時尾端需至少刺入5 mm；④于橢圓形孔最遠(yuǎn)處鎖定鎖釘并進(jìn)行加壓固定，后鎖定近端鎖釘，鎖定鎖釘時需避免損傷正中神經(jīng)及尺神經(jīng)，鎖定位置為近端外側(cè)象限，螺釘自后外側(cè)方向至前內(nèi)側(cè)方向擰入。

1.3.3 觀察組

予以MIPO 技術(shù)結(jié)合鎖定加壓鋼板固定治療，具體步驟如下：①囑患者取仰臥位，經(jīng)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉輔助全麻后保持前臂旋后充分外展，于X 線透視手術(shù)床上實(shí)施手法復(fù)位，可借助斯氏針輔助，復(fù)位滿意后在肱二頭肌、三角肌之間作直徑3 cm 左右近端切口，將二頭肌向內(nèi)牽拉、三角肌向外牽拉，充分暴露肱骨近端面；②按肱骨解剖形狀將10-12 孔鎖定加壓鋼板彎曲至適應(yīng)程度；③于肱骨干周圍肌肉至骨折處采用骨剝作肌下隧道并在肘橫紋近端5 cm、肱二頭肌、肱肌間隙處至肱骨前外側(cè)作一直徑3 cm 的遠(yuǎn)端切口，切開皮膚時注意避免正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)損傷，遠(yuǎn)端切口需切開至肱骨骨面；④應(yīng)用骨剝于遠(yuǎn)端切口處作肌下隧道并連接近端肌下隧道，將備好的鎖定加壓鋼板置入肱骨前側(cè)并在X 線下確認(rèn)鋼板位置，待復(fù)位、固定滿意后擰入螺釘，擰入深度以肩關(guān)節(jié)可活動為宜。

1.3.4 術(shù)后處理

兩組術(shù)后均需采用頸腕吊帶固定患肢，術(shù)后48 h 內(nèi)需進(jìn)行抗菌治療，觀察術(shù)后引流情況，待引流量低于50 mL/d 時即可拔掉引流裝置，同時指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，經(jīng)X線復(fù)查骨折恢復(fù)情況，頻率為1 次/月，術(shù)后均實(shí)施為期1年隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組圍手術(shù)期相關(guān)臨床指標(biāo)，主要包括手術(shù)耗時、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、骨折愈合時間、疼痛評分（VAS）[5]等多項(xiàng)，經(jīng)X 線檢查觀察骨折斷端完全愈合、且未見關(guān)節(jié)功能障礙時記錄為骨折愈合時間，VAS 分值1～10 分，分值越高疼痛越明顯。②術(shù)后1 個月囑患者回院復(fù)診，經(jīng)X 線觀察并記錄兩組的肩關(guān)節(jié)背伸、前屈、內(nèi)收、外展、上舉等活動度，背伸活動度參考值40°，前屈活動度范圍70°～90°，內(nèi)收活動度參考范圍20°～40°，外展活動度參考范圍80°～90°，上舉活動度參考值180°。③術(shù)后對兩組患者進(jìn)行為期1年隨訪，比較術(shù)后3、6、12 個月的Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分[6]、肩關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)（UCLA）[7]，Constant-Murley評分包括疼痛（滿分15 分）、ADL（最高20 分）、關(guān)節(jié)活動度ROM（最高40 分）及肌力MMT（最高25 分），滿分100 分，分值越高肩關(guān)節(jié)功能越高；UCLA 評分總分35 分，分值越高肩關(guān)節(jié)功能越好。④比較兩組隨訪1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括轉(zhuǎn)子骨移位、肱骨內(nèi)翻、橈神經(jīng)麻痹、骨折愈合不良等四種?？偘l(fā)生率=（骨移位+肱骨內(nèi)翻+橈神經(jīng)麻痹+骨折愈合不良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)均采用軟件SPSS 22.0 處理，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

觀察組的手術(shù)耗時、術(shù)中出血量略低于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后住院時間、骨折愈合時間、疼痛評分（VAS）均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組臨床指標(biāo)比較 （±s）

組別例數(shù)手術(shù)耗時（min）術(shù)中出血量（mL）住院時間（d）骨折愈合時間（d）VAS 評分（分）觀察組44102.33±10.4590.45±2.236.55±0.3210.35±1.163.61±0.25對照組44102.12±10.3690.11±2.168.14±0.4612.44±1.374.82±0.33 t 0.0950.71018.8227.72319.387 P 0.9250.480＜0.001＜0.001＜0.001?

2.2 兩組肩關(guān)節(jié)活動度比較

觀察組術(shù)后1 個月的肩關(guān)節(jié)背伸、前屈、內(nèi)收、外展、上舉活動度均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肩關(guān)節(jié)活動度比較 （±s，°）

表3 兩組肩關(guān)節(jié)活動度比較 （±s，°）

組別例數(shù)背伸前屈內(nèi)收外展上舉觀察組4435.62±0.1375.11±1.3324.12±0.4683.45±1.41152.31±10.44對照組4432.39±0.4272.16±1.4522.28±0.3580.65±1.32145.36±10.11 t 48.7329.94521.1169.6163.172 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.0010.002?

2.3 兩組肩關(guān)節(jié)功能比較

觀察組術(shù)后3、6、12 個月的Constant-Murley、UCLA評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組肩關(guān)節(jié)功能比較 （±s，分）

表4 兩組肩關(guān)節(jié)功能比較 （±s，分）

Constant-MurleyUCLA術(shù)后3月術(shù)后6月術(shù)后12月術(shù)后3月術(shù)后6月術(shù)后12月觀察組4465.44±1.1373.12±1.4782.36±2.1720.26±1.1323.35±1.3626.44±1.47對照組4462.17±1.4668.72±1.3575.44±2.2517.44±1.3220.11±1.4623.39±1.82 t 11.74914.62414.68410.76510.7718.648 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001組別例數(shù)

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后1年隨訪期內(nèi)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率9.09%（4/44）低于對照組20.45%（9/44），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討論

當(dāng)肱骨骨折發(fā)生后醫(yī)生一般會通過快速評估患者骨折嚴(yán)重程度，并在予以相應(yīng)止血、體征監(jiān)測等基礎(chǔ)治療后結(jié)合患者情況選擇相應(yīng)的治療方案。對于骨折程度較輕者多會經(jīng)局部或臂叢神經(jīng)麻醉后實(shí)施牽引、復(fù)位及外固定等保守治療，而對于骨折程度較重者臨床則會在全面評估患者手術(shù)條件后合理選擇手術(shù)治療方案[8]。切開復(fù)位內(nèi)固定為肱骨骨折患者的傳統(tǒng)術(shù)式，也是診斷患者骨折類型并明確其病情嚴(yán)重程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但該術(shù)式對患者骨組織的剝離范圍較大，不利于術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[9]。髓內(nèi)釘、鋼板等內(nèi)固定術(shù)的應(yīng)用及發(fā)展為優(yōu)化肱骨骨折患者的手術(shù)治療方案提供了必要的技術(shù)支持，但有研究指出[10]，應(yīng)用髓內(nèi)釘固定會增加患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與該技術(shù)相比，鎖定加壓鋼板對改善患者預(yù)后或更具臨床優(yōu)勢。但近年來，MIPO 技術(shù)憑借術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢逐漸在臨床得到了廣泛應(yīng)用[11]。

本研究中，兩組患者在不同手術(shù)方案中的手術(shù)耗時、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示對照組采用的髓內(nèi)釘固定及觀察組采用的MIPO 技術(shù)結(jié)合鎖定加壓鋼板的手術(shù)操作均較為便捷，安全性較高。但相比之下，觀察組術(shù)后住院時間、骨折愈合時間、疼痛評分（VAS）均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），考慮與該組患者術(shù)中具體操作方法相關(guān)，對患者實(shí)施髓內(nèi)釘固定時，可能導(dǎo)致其肩袖損傷，在進(jìn)行髓內(nèi)釘交鎖固定時也可能由于操作失誤而損傷其肘部血管及神經(jīng)[12]。MIPO 為一種生物學(xué)固定技術(shù)，基于肱骨的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)為患者建立肌下隧道并置入符合肱骨形態(tài)結(jié)構(gòu)的鎖定加壓鋼板可有效避免對周圍軟組織或神經(jīng)造成損傷，對促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)也有積極意義[13]。故本研究中觀察組術(shù)后1 個月的肩關(guān)節(jié)背伸、前屈、內(nèi)收、外展、上舉活動度均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此前有研究指出[14]，肱骨分為近端、中段、遠(yuǎn)端三個部分，其內(nèi)部血供約有36%都是來自于近端組織，對肱骨近端骨折患者實(shí)施手術(shù)治療時做好神經(jīng)及血管保護(hù)十分重要。在MIPO 技術(shù)下，醫(yī)生為患者建立肌下隧道時均處于肱二頭肌、三角肌間隙處，間隙處均避開了重要血管神經(jīng)，在此處放置鎖定加壓鋼板可極大程度上避免患者的神經(jīng)血管損傷，可有效促進(jìn)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[15]。故研究中觀察組術(shù)后3、6、12 個月的Constant-Murley、UCLA 評分均高于對照組，同時該組術(shù)后1年隨訪期內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示MIPO 技術(shù)結(jié)合鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折患者對降低其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也有重要意義。楊萬貴等[16]指出，MIPO 技術(shù)在肱骨近端骨折患者的治療中具有較高應(yīng)用價值，該研究結(jié)果顯示，經(jīng)MIPO 技術(shù)輔助鋼板固定治療后的患者并發(fā)癥發(fā)生率16.70%明顯低于對照組40.00%，與本研究數(shù)據(jù)變化趨勢一致，同時該研究結(jié)果還指出，此手術(shù)方案對促進(jìn)患者骨折愈合、改善肩關(guān)節(jié)功能均有積極作用。

綜上所述，MIPO 技術(shù)結(jié)合鎖定加壓鋼板在肱骨近端骨折患者治療中具有較高價值，可促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)活動度、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，對降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、改善其預(yù)后具有積極意義。