呼延昕娜 呼興華 王曉琳 盧芬萍 許建秦 高原**

(1.寧夏醫(yī)科大學，寧夏 銀川 750000；2.陜西省中醫(yī)藥研究院，陜西 西安 710003)

兩部《千金方》集隋唐以前中國醫(yī)學之大成，載方5300余首[1]，分門別類，各科兼?zhèn)洌瑔l(fā)后世，影響至今。其中列有消渴專篇，論六首、方七十五首、灸法六首，對消渴的病因、病機、癥狀、診治、變證及預防做了較為全面的闡述?！秱浼鼻Ы鹨健は省诽岢鱿什∫浴翱识”闵佟睘榕R床表現(xiàn)，辨證框架隱藏于所載方劑之間，未上升到理論，且兼證多變，需要仔細鑒別。盡管現(xiàn)代醫(yī)家關于消渴與糖尿病等同與否意見不一[2]，但不可否認，消渴病在臨床癥狀等方面與糖尿病基本一致[3]。因此，從《千金方》收載消渴古方中尋找治療規(guī)律，包括用藥、組方、配伍等，可為糖尿病及其并發(fā)癥的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源與檢索 檢索中華醫(yī)典(V5)收錄《備急千金要方》《千金翼方》中“消渴”相關內服方劑，對照《千金方》(中國中醫(yī)藥出版社，1998)進行人工校對與補充。檢索發(fā)現(xiàn)，消渴方劑主要來自《備急千金要方·消渴淋閉》《備急千金藥方·嘔吐噦逆》《千金翼方·消渴》《千金翼方·胸中熱》等。

1.2文獻納入標準 功效主治中包括“消渴”的方劑；方劑劑量、制法信息完備；劑型包括湯劑、丸劑、散劑、丹劑、膏劑。

1.3文獻排除標準 排除藥物組成相同的重復方劑；排除藥物組成不明確的方劑；排除內服方劑外其他治療手段，如針灸、耳穴、貼敷等。

1.4數據處理 藥物名稱依據《中華人民共和國藥典》和 《中華本草》記載的中藥進行規(guī)范化處理，如“栝樓根”規(guī)范為“天花粉”，“干地黃”規(guī)范為“地黃”，“麥門冬”規(guī)范為“麥冬”；“生甘草”“炙甘草”規(guī)范為“甘草”等。

1.5數據庫的建立 將藥物名稱規(guī)范處理后的處方錄入Excel 2016軟件中，建立數據庫，再將數據錄入中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)平臺(V3.0，簡稱平臺) 中，為保證數據的準確性，采用雙人同步數據錄入與核對制度，一人負責方劑數據錄入，一人負責錄入數據源審核，確保錄入數據正確無誤。

1.6數據分析 采用中醫(yī)傳承輔助平臺(V3.0)對錄入數據進行統(tǒng)計分析，利用平臺內置“方劑分析”模塊，進行癥狀頻數、藥物頻數、疾病頻數和組方規(guī)律等統(tǒng)計分析。利用“數據分析”模塊中，對所有處方中的藥物進行高頻藥物組合和規(guī)則分析。支持度是藥物組合在所有處方中同時出現(xiàn)的次數，置信度是當前一藥物出現(xiàn)時，后一藥物出現(xiàn)的概率，由此可反映處方中藥物之間的相互關聯(lián)性。

2 結 果

2.1文獻檢索結果 本研究通過檢索詞“消渴”進行檢索，共檢索到相關方劑92首，經過篩選最終納入分析方劑80首，涉及143種藥物。

2.2統(tǒng)計報表

2.2.1藥物頻次分析 對篩選出的80首方劑所涉及的143種藥物進行“頻次統(tǒng)計”，出現(xiàn)頻次在7次及以上的藥物有14種，其中頻次前6位分別是天花粉(33)、甘草(22)、茯苓(22)、麥冬(22)、黃連(17)、地黃(15)，見表1。

表1 藥物頻次(出現(xiàn)頻數≥7)

2.2.2藥物四氣、五味及功效統(tǒng)計 對篩選出的80首方劑所涉及的143種藥物進行四氣、五味及功效統(tǒng)計，藥物四氣以寒性、溫性居多，頻率分別為30.5%、22.2%，而平性、熱性和涼性藥物頻率為14.5%、10.2%和1.2%，見圖2；藥物五味以甘味、苦味為主，頻率分別為52.8%、31.6%，辛味、咸味和酸味較少，頻率分別18.9%、6%、4.8%，見圖3；藥物功效頻次較高的前三類藥物為補虛(24.1%)、清熱(17.6%)、滲濕(7.6%)，見圖4。

圖2 藥物四氣雷達圖

圖3 藥物五味雷達圖

圖4 藥物功效柱狀圖

2.2.3組方規(guī)律分析 基于中醫(yī)傳承輔助平臺“組方規(guī)律”功能板塊，將“支持個數”設置為8，關聯(lián)規(guī)則得出13個常用藥物組合，8條關聯(lián)規(guī)則(見表2)，以及藥物組合之間的關聯(lián)規(guī)則(見表2、圖4)。藥物組合結果顯示，《千金方》治療消渴常用藥物組合為“天花粉→甘草”(14)、“茯苓→人參”(14)、“茯苓→甘草”(14)、“麥冬→地黃”(12)、“茯苓→麥冬”(12)、“麥冬→甘草”(12)等；將“置信度”設置為0.7，得到8條置信度≥0.7的關聯(lián)規(guī)則，前四位相關藥物分別為“麥冬，甘草-茯苓”、“生姜-甘草”、“天花粉，麥冬-茯苓”、“天花粉，甘草-茯苓”。

表2 支持度≥8的常用藥物組合

表3 置信度≥0.7的藥物關聯(lián)規(guī)則

圖5 核心藥物組合關聯(lián)規(guī)則網絡圖

3 討論

消渴是以口渴多飲、消谷善饑、小便量多、以及形體消瘦為典型癥狀的一種臨床常見的慢性疾病[4]?！秱浼鼻Ы鹨健ぞ矶弧贰肚Ы鹨矸健ぞ淼谑拧分?，對于消渴癥狀的論述大致可分為五類，一曰口渴，“治大渴秘方”“口舌焦干而卒”“唇口干焦”“咽喉干”“口干”等；二曰小便利，“小便多而數”“小便利而多”等；三曰乏力羸瘦，“日就羸瘦……吸吸少氣、不得多語”“四體羸惙，不能起止”“四肢羸乏”等；四曰虛勞五心煩熱，“心煩熱，兩腳酸”“口干煩悶”“腎氣虛竭、精液自泄”等；五曰大癰，“消渴之人，必于大骨節(jié)間發(fā)癰而卒”“癰疽羸瘦”等。除了從論述中可得癥狀，從方劑名稱上亦可看出消渴的癥狀，如“治渴方”“治渴、小便數方”“治渴利方”“治尿數而多方”“消中日夜尿七八升方”。從消渴癥狀可看出，《千金方》所致消渴，多數到了現(xiàn)代糖尿病中晚期的階段，口大渴、小便數、瘦弱乏力、心煩遺精甚至出現(xiàn)了癰疽這種并發(fā)癥的情況。本次研究所篩選出的80首方劑，共涉及143種藥物，其中頻次較高的分別是天花粉(41.25%)、甘草(27.50%)、茯苓(27.50%)、麥冬(27.50%)、黃連(21.25%)、地黃(18.75%)等，多為清熱、養(yǎng)陰、潤燥、止渴類藥物；桂枝、人參、生姜等溫熱之品緊隨其后，由于病程日久及腎，灼傷腎陰腎陽，致腎陰陽兩虛，故酌加溫熱之品，溫助腎陽，使腎氣化，津液布，消渴遂止[5]。故此清補結合之法，為《千金方》創(chuàng)新之處，亦與消渴臨床癥狀的治療原則相符。

3.1《千金方》消渴病因病機 《千金方》對消渴的病因大致分為三類[6]，一曰飲酒，“凡積久飲酒，未有不成消渴……酒客耽嗜……積年長夜，酣興不解，遂使三焦猛熱，五臟干燥，木石尤且焦枯，在人何能不渴?！倍环縿?，“忽然房道強盛，經月余漸患渴”“盛壯之時，不自慎惜，快情縱欲，極意房中，稍至年長，腎氣虛竭，百病滋生?！比幌淌臣懊?，結合第一類，強調了飲食不節(jié)、嗜酒貪杯在消渴發(fā)病中的重要地位[7]，“脯炙鹽咸……咀嚼咋鲊醬，不擇酸咸”?？梢钥闯?，《千金方》對于消渴的成因觀點，既有《素問·奇病論》“肥者令人內熱,甘者令人中滿”的傳承，亦有張仲景《金匱要略》腎氣丸所治療因腎氣不足所致消渴，至于有學者提出《千金方》中善用動物臟器療法,以臟補臟[8]法，證實虛熱陰虧為主要病機。至于“咸食及面”乃是預防之作，與膏粱之人內熱無二。文獻所見，唐以后，明以前，從火或從燥熱論治消渴病的思路，而“消渴”“胃渴”“內消”“消中”“腎消”等稱謂多從此出。

3.2《千金方》消渴用藥法度 本次研究所篩選出頻次較高的藥物天花粉、甘草、茯苓、麥冬、黃連、地黃、桂枝等。對照《神農本草經》記載功效分析，天花粉主消渴，身熱煩悶；甘草堅筋骨，長肌肉倍力；茯苓主口焦舌干，身熱；麥冬主中焦受損，身體瘦弱，短氣；黃連主火熱為病，除中焦?jié)駸?，清心火；地黃主內傷五臟，精血虧虛，補腎氣，長肌肉。桂枝補中益氣?，F(xiàn)代藥理學研究表明，天花粉凝集素[9]以及5種天花粉多糖[10]、甘草素和甘草苷[11]、麥冬多糖[12]、人參總皂苷[13]、黃連生物堿復合物[14-15]、地黃多糖[16]都有直接或者間接的降血糖作用。另從藥物四氣五味分析，甘味(52.8%)、苦味(31.6%)為主，甘味藥物多以和緩、平補的作用為主，可滋養(yǎng)人體，而苦味藥能瀉，則起到清理內熱的作用?？赏浦?，雖然中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)平臺統(tǒng)計第一類為補虛類，但藥物多以補虛大類中的滋陰養(yǎng)陰藥物為主。而利水滲濕類藥物如茯苓取其健脾寧心之功、澤瀉取其健脾補腎之功，其用意多不在利水，而在健脾。故《千金方》是以養(yǎng)陰、清熱、健脾為主要方法，寒溫并用，甘苦并用，清補結合，是《千金方》治療消渴病一大法門，更被學者稱為從火論治消渴之先驅[17]。

3.3《千金方》消渴組方規(guī)律 從本研究所統(tǒng)計的常用藥組及用藥規(guī)則來看，天花粉、甘草、茯苓、麥冬、黃連、地黃、人參等均處于核心位置，其中天花粉、麥冬滋陰，黃連清熱，地黃潤燥，另選用甘草、人參益氣健脾、養(yǎng)陰生津，茯苓健脾寧心，可防苦寒藥性猛烈，損傷脾胃之故[4]。諸藥組合對后世醫(yī)家制方影響較深。如宋代《太平圣惠方》之白茯苓丸主腎消，組方包括茯苓、黃連、花粉、熟地黃、人參等，金元朱丹溪《丹溪心法》創(chuàng)立的消渴方組方包括黃連末、天花粉末、生地黃汁等，明代龔廷賢編著《萬病回春》之黃連地黃湯組方為黃連、天花粉、麥冬、生地黃等，玉泉湯組成有黃連、天花粉、麥冬、生地黃汁等，足可見《千金方》所載治消渴方的影響。

筆者等認為，孫思邈選方過程必然受到仲景學術影響，繼承了張仲景論消渴以飲食不節(jié)、肝氣郁結、房勞過度、胃腸熱結為主要病因[18]，治消渴選方則受到白虎加人參湯、調胃承氣湯、腎氣丸等影響。如白虎加人參湯內有清熱、益氣、生津諸法，與《千金方》消渴核心用藥原則一致。即所謂“內有熱者則喜渴，除熱則止?？始嫣撜?，須除熱補虛，則瘥矣”(《備急千金要方·消渴淋閉》)。所不同者，孫思邈將食治觀念融入其中，分別選用動物肺臟“補肺止嗽，止渴，補不足。”用豬肚“補中益氣，止渴利”，用豬羊腎“補腎氣，益精髓”，以求“以臟補臟”之效。

4 結論

以上，通過對《千金方》收載治療消渴內服方劑的整理，借助數據挖掘方法對其中理法方藥予以分析，不難發(fā)現(xiàn)，孫思邈從虛實角度分類病因，從寒溫配伍角度確定治法，一方面強調清熱養(yǎng)陰，運用寒涼藥性糾正病之內熱，達到潤燥止消渴的目的。另一方面，益氣補脾，扶正止消，此甘苦并用，清補結合，乃是創(chuàng)新之處。至于《千金方》所收載消渴單方，如黃連地黃組成的黃連丸，黃連天花粉組成的“消渴，師所不能治之方”等小方，以及天花粉、竹葉代茶飲等，不僅為后人研究消渴病提供了豐富的文獻資料，也為診斷治療提供了更為廣泛的思路和方法，值得我們進一步研究。