潘耀缽 郭棟

(山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014)

良性前列腺增生癥(Benign prostatic hyperplasia，BPH)是中老年男性常見的泌尿系統(tǒng)疾病,其患病幾率隨年齡的增長而增加[1]。目前，老齡化社會(huì)的進(jìn)展和罹患該癥的年輕化趨勢，使得本病尤受重視。

中醫(yī)自古即以“精癃”之名定義中老年男性出現(xiàn)的進(jìn)行性尿頻(夜尿頻多尤甚)，尿急(急迫而量少)，尿不盡、尿后淋漓，或見有排尿困難，排尿等待，尿細(xì)如線，尿分叉，點(diǎn)滴而出甚者點(diǎn)滴不出等異常排尿表現(xiàn)[2]。如若任病情肆意進(jìn)展，可發(fā)生尿潴留、假性尿失禁、腎及膀胱結(jié)石、腎功損害(尿毒癥)、前列腺癌等[3]。至近現(xiàn)代，才以“前列腺增生”等西醫(yī)用名與之對(duì)應(yīng)，但由于中醫(yī)名稱概念廣泛，目前臨床中、西醫(yī)病名對(duì)應(yīng)仍存在一對(duì)多的關(guān)系。

姜建國教授師從徐國仟、李克紹先生，行醫(yī)數(shù)十載，是山東省名老中醫(yī)專家。姜教授匠心創(chuàng)新臨床思路、總結(jié)精華經(jīng)驗(yàn)，做到學(xué)術(shù)上尊古而不泥古，革新而不離古。在臨床診療時(shí)，雖以中醫(yī)“復(fù)雜辨證思維”進(jìn)行詳細(xì)辨證鑒別，又能夠以“化繁為簡思路”幫助跟師學(xué)生、患者明了病因、病機(jī)、疾病發(fā)展及預(yù)后，使學(xué)生受益頗豐，令患者克服疾病的信心倍增。筆者有幸跟隨姜教授臨證學(xué)習(xí)，知道本病具有纏綿難愈，病程冗長的特性，影響中老年人生活質(zhì)量，亦深感姜教授對(duì)于本病治療有其獨(dú)到思路，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

本病多見于中老年人，首先考慮中老年人體質(zhì)往往有多虛多瘀的特點(diǎn)[4-5]，結(jié)合臨床，發(fā)現(xiàn)本病純虛無實(shí)的患者很是少見，其中最重要因素是，中老年人不重視“精癃”初期無疼痛的表現(xiàn)，來就診時(shí)往往因病程綿延而導(dǎo)致實(shí)證，然此時(shí)患者就診也多以其他主訴就診，把“精癃”“溺癃”諸證當(dāng)做次要兼證看待，甚至需要通過大夫進(jìn)行問診、脈診以后才得知患者患有此證相關(guān)的異常表現(xiàn)。其病程纏綿，臨床多以虛實(shí)夾雜的病機(jī)多見，以虛、瘀、痰、熱共同為病。

姜教授認(rèn)為本病的發(fā)生與五臟六腑均有聯(lián)系，其中與肝、脾、腎三臟尤為密切。病機(jī)十九條指出：諸寒收引皆屬于腎，“收”即“收澀、內(nèi)斂”，“引”謂“急迫”也，再者腎開竅于前后二陰，主司二便，由此可見，本病典型性表現(xiàn)之尿等待、尿頻，病位實(shí)屬腎病也。諸濕腫滿，皆屬于脾，所謂“前列腺腫大”，緣之脾主濕邪、在體合肌肉，前列腺即可類比于下焦“肌肉”“分肉”，因脾虛出現(xiàn)“內(nèi)濕證”[6]，久痰瘀停而使此特殊肌肉“腫滿”，故又知本病病在脾也?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……主肝所生病者……遺溺、閉癃”，肝司疏泄排精行水，故本病的發(fā)生須考慮肝的病變。

本病病性偏“寒”，此寒非實(shí)寒，緣于陽虛[7]。絕大多數(shù)中老年男性隨著年齡增加而性情逐漸內(nèi)斂、靜謐，此屬陰盛表現(xiàn)，較之青年時(shí)期，男性陽氣漸虛也。中醫(yī)講究復(fù)雜辨證，故中醫(yī)大夫臨床需要抓住病因病機(jī)病性，臨床對(duì)于疾病復(fù)雜的癥狀的把握起著執(zhí)簡馭繁的作用。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)及治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為BPH實(shí)際上是前列腺移行區(qū)平滑肌和上皮細(xì)胞的增殖，而增殖使得前列腺腺體增大，可直接造成膀胱出口梗阻(Bladder outlet obstruction，BOO)，亦可因平滑肌張力與增大腺體內(nèi)的阻力增加間接導(dǎo)致BOO，治療不當(dāng)可導(dǎo)致復(fù)雜的總體下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms,LUTS)[8]。經(jīng)進(jìn)一步深究，BPH是緣于前列腺中雄激素受體復(fù)合物水平上雄激素活性的改變導(dǎo)致[9]。縱然一部分研究人員明確了BPH的發(fā)生機(jī)制，但劉建民等[10]研究者因本病復(fù)雜的成因，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卣J(rèn)為本病的病因和機(jī)制尚未完全研究清楚。而本病屬慢性發(fā)作性疾病，纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，為患者生活帶來極度不便。其現(xiàn)代治療上，其病輕者多以口服藥保守治療為主，如臨床常見服用鹽酸坦索羅辛(α-受體阻滯劑)、非納雄胺(5α-還原酶抑制劑)等來緩解膀胱出口動(dòng)力性梗阻、改善LUTS等[11]；病情進(jìn)一步發(fā)展，醫(yī)生會(huì)建議行前列腺鈥激光剜除術(shù)、前列腺等離子雙極電切術(shù)、經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)、經(jīng)尿道等離子腔內(nèi)剜除術(shù)等[12]治療。像經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)也成為手術(shù)緩解BPH癥狀的公認(rèn)金標(biāo)準(zhǔn)[13]?，F(xiàn)眾多研究人員仍不斷對(duì)進(jìn)行藥物、手術(shù)治療BPH后的患者進(jìn)行隨訪，以密切關(guān)注疾病進(jìn)展、治療效果和治療后的副作用、并發(fā)癥等，以期完善解決中老年BPH問題。

3 治療經(jīng)驗(yàn)

姜建國教授結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，患有精癃病的患者大多具有一個(gè)基本病機(jī)，那便是虛實(shí)夾雜。準(zhǔn)確來說，其“虛”包含脾腎兩虛，即先后天俱虛；其“實(shí)”一則緣于氣虛動(dòng)力失運(yùn)，聚痰生瘀，累年日久會(huì)出現(xiàn)痰瘀痂痼，甚至熱自瘀出，一則肝膽濕熱故也?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中手術(shù)仍具有一定風(fēng)險(xiǎn)性，并有幾率產(chǎn)生后遺癥[14]，加之部分患者因體質(zhì)、年齡、心理承受能力等原因不適合手術(shù)治療，中醫(yī)治療為解決本病不適癥狀提供了兼具中醫(yī)特色與安全性的治療方案。

3.1首益先天之腎 腎之功能主要見藏精、主水，并開竅于二陰。有言“男子以腎為先天”，可見腎對(duì)于前列腺(精室)的功能健運(yùn)起了至關(guān)重要的作用?！杜瓢賳枴份d：“男子以精為本”；《普濟(jì)本事方·婦人諸疾》也指出：“男子以精為主”，中醫(yī)講“藏精”的生理效應(yīng)集中表現(xiàn)在腎精腎氣促進(jìn)生殖器官的發(fā)育，而腎精腎氣雖年齡增長而逐漸衰減，必會(huì)導(dǎo)致生殖機(jī)能的衰退，生殖器官也漸趨萎縮。且BPH影響生活最大的，如排尿困難、尿頻、小便淋漓等癥狀，均與腎主水功能相關(guān)，腎中陽氣溫化水氣，使一身之水得溫則行，環(huán)周身而無所阻，加之氣之?dāng)z納，必將使小便頻次有節(jié)，溺之必盡。由于精能化氣生血，故雖看似補(bǔ)益腎精，實(shí)則氣血兼顧，求精生血旺，血充則行之理。

3.2兼顧后天之脾 古有“四季脾旺不受邪”“百病皆由脾胃衰而生”的認(rèn)識(shí)，脾失健運(yùn)，濕熱瘀濁自生[15]，姜教授對(duì)于下焦病的治療亦十分重視從中焦脾胃論治。脾為后天之本，對(duì)于后天發(fā)育、生理運(yùn)化諸功能起到了關(guān)鍵作用。從人體結(jié)構(gòu)中看，其居中宮，為氣機(jī)升降之樞紐，承上升清，啟下降濁，運(yùn)化水液，進(jìn)而形成尿液；從生理功能上來說，脾之陰陽動(dòng)態(tài)平衡，維持生理功能正常運(yùn)作。葉天士云：“太陰陰土，得陽始運(yùn)；陽明陽土，得陰則安”，表明治脾需調(diào)陰陽，陰陽協(xié)調(diào)，燥潤平衡，則化谷行水，充肌合肉。

若把BPH的增生肥大可看做“腫”，或把阻塞尿液的正常排泄，考慮與精室“肌肉”或“分肉”的收縮、韌性失衡有關(guān)，無論從哪一方面考量，通過健脾土都能夠利濕邪消“腫脹”，除萎弱增韌性。

從經(jīng)絡(luò)循行來說，足太陰脾經(jīng)沿小腿內(nèi)側(cè)中線上行，交出足厥陰肝經(jīng)之前，沿大腿內(nèi)側(cè)前緣入腹中。脾經(jīng)位置循大腿內(nèi)側(cè)與生殖器官較近，且與繞陰器上行的厥陰肝經(jīng)相交，共同作用于下焦，故在重視厥陰肝經(jīng)的同時(shí)，著重調(diào)補(bǔ)脾經(jīng)，增強(qiáng)對(duì)陰器功能的疏通暢達(dá)。

3.3清利濕熱之肝膽 姜教授治療本病重視調(diào)肝膽，《雜病源流犀燭·肝病源流》篇講：“肝和……為諸臟生化”，可見肝臟調(diào)達(dá)通暢，是五臟安定之基礎(chǔ)。肝為剛臟，這一生理現(xiàn)象說明肝極易引起人體“向陽”“向火”的偏向，若肝膽濕熱下注，主疏泄功能失常，即出現(xiàn)或阻滯氣機(jī)則水不通，或熱迫水妄行之小便頻數(shù)的病理表現(xiàn)。再者，肝居中焦主疏泄，若失其常，男性排精不暢則見精瘀、敗精阻滯精室引起癃閉。

在經(jīng)絡(luò)主屬上分析，肝經(jīng)與男子陰器關(guān)系緊密相關(guān)。一為肝經(jīng)環(huán)陰器而行，精室為肝所轄[16]，與男性精室、生殖相關(guān)部位聯(lián)系密切；二因肝在體合筋，內(nèi)經(jīng)云：“前陰者，宗筋之所聚”，故稱男子前陰為宗筋，由肝所主。房事過多、飲食不節(jié)等原因可導(dǎo)致宗筋弛縱，發(fā)為筋痿，《下經(jīng)》載：“筋痿者，生于肝使內(nèi)也。”《素問·上古天真論》云：“七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭。”這段記載是按著人體生理年齡順序描述，故在七八之年共同描述了肝腎功能的衰退導(dǎo)致維持生殖功能的“天癸”漸衰，不僅體現(xiàn)了肝對(duì)于男性生殖功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)的重要性，也點(diǎn)明肝氣衰是生殖功能出現(xiàn)衰退的基礎(chǔ)和前提。

3.4攻伐痼牢之瘀阻 姜老認(rèn)為本病之標(biāo)——“瘀”，貫穿BPH發(fā)生發(fā)展始終，也是本病發(fā)生發(fā)展和治療的關(guān)鍵[17]。將“瘀”單獨(dú)列出，顧名思義其乃是臟腑功能失調(diào)下的病理產(chǎn)物，所以瘀的形成與五臟的失調(diào)均有著密切聯(lián)系，其中，與上述臟腑關(guān)系最為密切?？偨Y(jié)來說，腎精虧虛會(huì)致血不足，脈管不利成瘀；腎陽不足，推動(dòng)、興奮作用降低，血行不暢成瘀；肝氣虛氣結(jié)，疏泄功能失常成瘀(血行不暢成血瘀，排精不暢為敗精)；脾虛生痰濕，濕性粘滯，郁久化火，火傷血耗津，煉液成瘀，進(jìn)一步阻滯脈絡(luò)。

姜教授強(qiáng)調(diào)，瘀久則成頑瘀，在運(yùn)用草藥同時(shí)加用些許蟲類藥品，以增加攻伐走竄之性，解毒防癌之變[18-19]，更達(dá)良效。

4 醫(yī)案舉例

男性患者，65歲，2021年05月16日首診。主訴:尿頻、尿后淋漓2年，加重1年。既往史:2年前開始出現(xiàn)尿頻，排尿不暢，尿線變細(xì)、分叉，夜尿2～4次，每于飲酒后癥狀加重，未予系統(tǒng)治療；近1年諸癥狀加劇，每晚夜尿4～5次，尿等待時(shí)間延長；高血脂1年。輔助檢查：泌尿系超聲:前列腺體積增大(47 mm×35 mm×31 mm)，前列腺特異性抗原(PSA)：0.2 μg/L?？淘\:耳鳴，口干、口苦、口中異味，眼睛干澀，腹部痞滿不痛，腰膝酸痛，入睡可，但眠淺易醒，多夢，小便黃且尿急，溺后淋漓，前列腺脹痛，偶見分泌物，陰囊潮濕，大便黏膩不成形，日一次，舌質(zhì)暗紅，舌下脈絡(luò)稍粗，苔黃膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷:良性前列腺增生癥。中醫(yī)診斷：精癃 (痰瘀互結(jié) 肝郁脾虛腎虛濕熱)。

以化痰祛瘀，健脾疏肝，益腎祛濕熱的整體治療思路，予方：萆薢30 g，知母12 g，黃連6 g，黃柏12 g，劉寄奴15 g，生黃芪30 g，佩蘭10 g，柴胡10 g，郁金10 g，梔子10 g，丹皮10 g，生山楂30 g，炙草決明30 g，荷葉30 g，澤瀉15 g，烏梅30 g，炒白芍30 g，元胡30 g，茯苓10 g，枳殼10 g，厚樸10 g，雞內(nèi)金15 g，炒白術(shù)10 g，炙甘草3 g，7劑，日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。

二診：藥后平妥，口干口苦口臭癥狀消失，飲食正常，腹無痞滿，小便色不甚黃，未見尿痛、分泌物，但仍有尿頻，尿后淋漓，大便成形，余無明顯改善。遂于上方去佩蘭，黃連，萆薢，枳殼、厚樸、烏梅、白芍、元胡，加白茅根30 g，蛇床子30 g，虎杖15 g，桑螵蛸15 g，益智仁12 g，五味子6 g(碎)，金櫻子12 g，茯苓改茯神15 g，首烏藤30 g，合歡花30 g，生磁石30 g，加大清熱利濕、化痰祛瘀，收斂安神的功效，繼服7劑。

三診：藥后平妥，尿頻、尿急、尿后淋漓及尿分叉癥狀均減輕，陰囊處無潮濕，納眠可，耳鳴減輕，腰部仍有隱隱酸痛，另詢問還有陽痿早泄的不適表現(xiàn)，上方去知母，白茅根、蛇床子，梔子，丹皮，茯神、首烏藤、合歡花，加杜仲15 g，菟絲子20 g，仙靈脾20 g，雄蠶蛾粉15 g，韭菜籽15 g，加大滋陰溫陽的功效，佐以疏肝，繼服7劑。

四診：患者復(fù)查尿系超聲:前列腺體積增大(43 mm×30 mm×28 mm)，前列腺特異性抗原(PSA)：0.13μg·L-1?；颊咧T證狀好轉(zhuǎn)，予水丸長期服用，攻伐頑瘀，在避免復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)上，逐步減少前列腺增生。

水丸：首方去黃連，佩蘭，劉寄奴改30 g，三棱30 g，莪術(shù)30 g，醋鱉甲60 g，浙貝30 g，全蝎10 g，蜈蚣2條，夏枯草30 g，血竭10 g，乳香10 g，沒藥10 g。

按語：此病例中患者病來已久，加之年齡愈大，氣虛津虧，導(dǎo)致“瘀”貫穿整個(gè)疾病過程。病在發(fā)展過程中，以腎虛為本，以痰瘀互結(jié)為標(biāo)，故治療時(shí)必須培補(bǔ)腎之陰陽，以養(yǎng)正氣；活血祛痰，以軟堅(jiān)散癥瘕；再針對(duì)次要兼證對(duì)癥治療。方中劉寄奴、生黃芪共為君藥，劉寄奴功用活血兼利水，為治前列腺諸證之要藥，既能緩解增生，更能通利排尿，生黃芪培補(bǔ)正氣，補(bǔ)五臟之虛，得劉寄奴之通性，使補(bǔ)而不滯，且利水之功又助寄奴暢達(dá)小便[20]。萆薢為臣，《本草綱目》言本品“能治陽明之濕而固下焦”，知其能分清別濁，減少尿濁和分泌物；化陽明之濕能消精室之腫；苦平之藥性可緩解尿頻尿痛等不適。知母、黃柏助萆薢清下焦?jié)駸嵋跃從蝾l；茯苓、雞內(nèi)金、炒白術(shù)健脾益氣，化痰行水，且內(nèi)金善消有形郁積，更針對(duì)徵瘕增生；枳殼、厚樸運(yùn)轉(zhuǎn)中焦，既消痞滿，又助水氣運(yùn)化；柴胡、郁金、梔子、丹皮暢肝氣，清肝火，上治口苦、耳鳴諸證，下利濕熱，減緩尿頻；烏梅、炒白芍、元胡緩解前列腺脹痛；針對(duì)次要兼證以生磁石重鎮(zhèn)耳鳴，茯神、首烏藤、合歡花解郁安神；生山楂、炙草決明、荷葉、澤瀉四藥合奏化濁降脂之功，控制降低血脂和血液粘稠度；黃連、佩蘭減少口中異味。二診至四診中雖加減諸藥，整體治療思路不變，白茅根助萆薢清熱利尿；蛇床子對(duì)男性陽痿，陰囊濕癢具有特異性，配杜仲、菟絲子、仙靈脾、雄蠶蛾粉、韭菜籽培補(bǔ)腎陰腎陽，強(qiáng)腰壯陽；桑螵蛸、益智仁固精縮尿；夏枯草疏肝散結(jié)、血竭尤善下焦解毒散結(jié)；虎杖、三棱、莪術(shù)、血竭、乳香、沒藥、蜈蚣、全蝎，草木藥配合蟲類藥，活血通絡(luò)之力殊大，且蜈蚣、全蝎解毒之功，可對(duì)前列腺癌起到未病先防的效果，姜教授將大量活血之品入水丸，以緩活血之峻，使得綿緩之藥力滲透于慢性增生，漸消“增生癥瘕”。

眾醫(yī)家在治療前列腺增生中常運(yùn)用熟地黃、菟絲子、山藥、杜仲、枸杞子、女貞子益腎填精，平補(bǔ)腎陰腎精；制附片、生黃芪、仙靈脾、仙茅、紫石英、蛇床子、巴戟天、桂枝、溫腎化氣，司膀胱開闔；川牛膝、三棱、莪術(shù)、王不留行、乳香、沒藥、紅花、桃仁、丹參活血消癥，除溺竅瘀阻；五味子(碎)、金櫻子、桑螵蛸、覆盆子固精縮尿；黃芩、桔梗、苦杏仁、浙貝母通水道、降肺氣；柴胡、郁金、醋香附、陳皮、青皮疏肝行氣；茯苓、豬苓、澤瀉、雞內(nèi)金健運(yùn)中樞，升精降濁，化濕消痰；黃柏、生薏苡仁、澤瀉、知母清濕熱，緩小便滴漓不暢；人參、黨參、柴胡、升麻、白術(shù)、蒼術(shù)益氣，助小便有力；夏枯草、海藻、昆布緩消結(jié)節(jié)；水蛭、蜈蚣、全蝎、穿山甲蟲類藥攻竄瘀結(jié)。四診合參，辨證明晰，諸藥相伍相合，使增生緩消，膀胱氣化開闔有度。

姜建國教授治療思路與傳統(tǒng)治療略有出入，但殊途同歸。本例患者年齡較大，增生日久，病久必傷正氣，故用藥時(shí)首先要重視扶正，無論傷及氣血陰陽，人體失衡，均可出現(xiàn)病理產(chǎn)物，著重注意“痰”“瘀”[21]。該患者舌質(zhì)暗紅、苔黃膩，提示體內(nèi)有瘀血、濕熱，則需在補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上，加以活血化瘀、清熱利濕、解毒之品，再根據(jù)其它次要兼證、兼病對(duì)癥用藥。姜建國教授臨床診療中，面對(duì)患者，辨證準(zhǔn)確，關(guān)懷備至，同時(shí)兼顧患者的病理治療和心理撫慰，治療效果廣受患者好評(píng)。