徐燕玲

(上海市虹口區(qū)涼城新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200434)

慢性支氣管炎簡(jiǎn)稱(chēng)慢支，是指咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上，每年累積或持續(xù)至少3個(gè)月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因[1]。本病多見(jiàn)于40歲以上的中老年人，患病率為2.5%～9.0%[2]，其中，老年群體患病率為10%～15%[3]，是一種嚴(yán)重危害個(gè)人身心健康的臨床常見(jiàn)病多發(fā)病[4]，該病需頻繁就醫(yī)用藥，給患者和社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

慢支的臨床治療，方案明確，方法多樣。本病目前尚不能根治，現(xiàn)有的中西醫(yī)綜合治療可有效改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，但遠(yuǎn)期療效及預(yù)后仍不理想。中西醫(yī)各具備相應(yīng)優(yōu)勢(shì)，西醫(yī)控制急性感染起效迅速，多以病因治療和對(duì)癥治療為主，而鎮(zhèn)咳藥物與抗菌藥物的長(zhǎng)期、大量使用，增加了機(jī)體耐藥性，降低外周咳嗽與中樞咳嗽對(duì)藥物的敏感性。中醫(yī)藥具備“治病求本、標(biāo)本兼治”的綜合管理模式，臨床遵循“急則治標(biāo)，緩則治本”的原則。辨證論治實(shí)現(xiàn)高度個(gè)體化、精準(zhǔn)化防治措施，同時(shí)，中醫(yī)藥講求君臣佐使的方劑配伍，發(fā)揮多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的效應(yīng)。在提高臨床療效、肺功能指標(biāo)、外周血T淋巴細(xì)胞水平、免疫球蛋白，降低血清炎性因子等方面療效突出。因此，具備治療各類(lèi)慢性咳嗽的優(yōu)勢(shì)[5-7]。而中草藥長(zhǎng)期內(nèi)服易造成患者依從性下降，導(dǎo)致療效持續(xù)性差，此外，藥物通過(guò)肝腎代謝，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的毒副作用。中醫(yī)穴位敷貼是將藥物外用，敷貼在相應(yīng)穴位上，刺激經(jīng)絡(luò)腧穴，可疏通經(jīng)絡(luò)、益氣活血、調(diào)理機(jī)體陰陽(yáng)平衡[8]。體外治療，療效明顯，安全可靠，在減少藥物毒副作用方面更具優(yōu)勢(shì)。易被患者接受，具備臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

1 中醫(yī)穴位敷貼的選穴與用藥規(guī)律研究

目前，中醫(yī)穴位敷貼防治慢支取穴與用藥并無(wú)統(tǒng)一處方，臨床試驗(yàn)多結(jié)合理論與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)制定研究方案，但總體處方規(guī)律有跡可循。

通過(guò)歸納近千例病例、多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)[9-13]，穴位敷貼防治慢支用藥療法多以《張氏醫(yī)通》的白芥子涂法為基礎(chǔ)，通過(guò)辨病辨證加減化裁并選取其它配藥，如：白芥子為主藥，細(xì)辛、延胡索、甘遂等為配藥最為常見(jiàn)。常用腧穴為督脈的大椎穴和背俞穴，結(jié)合辨病辨證選取其它配穴。通常以肺俞為主穴，天突、大椎等為配穴。梁顏等[14]通過(guò)分析大量文獻(xiàn)指出，穴位敷貼治療慢阻肺，肺俞穴應(yīng)用頻次最高。使用最多經(jīng)絡(luò)主要集中在膀胱經(jīng)和任脈。背俞穴使用占腧穴總頻次的45.05%。王鶴等[15]在排除研究對(duì)象為慢性支氣管炎的某一證型的臨床研究文獻(xiàn)后，歸納分析大量現(xiàn)有研究文獻(xiàn)，總結(jié)中醫(yī)穴位敷貼防治慢支的選穴與用藥規(guī)律。結(jié)論指出，敷貼取穴多以循經(jīng)取穴和局部取穴為主。腧穴主要集中于背腰部，穴位多選取肺俞、定喘、大椎、天突。用藥以溫性為主，藥味多辛、苦，常用姜汁、蜂蜜調(diào)制成藥膏。藥物品種以白芥子、細(xì)辛、甘遂、延胡索居多，對(duì)癥配合其它藥味。敷貼時(shí)機(jī)的選擇多是夏季三伏天，有少量文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)三九天敷貼，伏九敷貼臨床療效亦佳[9、16-17]。

王朝輝等[18]匯總文獻(xiàn)指出，穴位敷貼使用藥物氣味辛辣，多屬溫經(jīng)散寒、芳香辛散走竄之品，發(fā)泡力強(qiáng)，多歸于肺經(jīng)。種類(lèi)繁多，主藥相對(duì)固定，姜汁作引。此類(lèi)藥物易透達(dá)肌膚，入走經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血津液，加速起效時(shí)間，扶助生發(fā)人體陽(yáng)氣。通過(guò)對(duì)穴位局部刺激入于經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)系統(tǒng)，發(fā)揮攻、補(bǔ)、通、調(diào)作用，防治慢支。

綜上可見(jiàn)，大多臨床研究使用穴位敷貼防治慢支所用主藥、選取主穴相對(duì)趨同。由于病癥各異，臨床研究需加用其它配穴及用藥，體現(xiàn)中醫(yī)藥“辨證論治”的理法方案。

2 中醫(yī)辨證論治研究

2.1單純穴位敷貼療法 穴位敷貼屬中醫(yī)外治特色療法之一，大量文獻(xiàn)均已證實(shí)其臨床療效顯著，副作用少。田詠[19]采用Meta分析方法，研究評(píng)價(jià)三伏貼治療612例慢支患者經(jīng)治后的臨床有效性，結(jié)果表明，該療法優(yōu)于單純應(yīng)用中成藥或西藥常規(guī)療法。李萍等[10]使用三伏貼治療慢支患者200例，連續(xù)3年，總治愈26例，顯效53例，有效92例，總有效率85.5%。李武等[9]研究臨床244例慢支患者，分三伏、三九、伏九三組進(jìn)行中藥穴位敷貼，結(jié)果指出，穴位敷貼能降低患者呼吸道感染急性發(fā)作次數(shù)，三組有效率均高于83.3%，且伏九組療效最優(yōu)。高淑錚[20]經(jīng)過(guò)對(duì)80例慢支患者采用穴位敷貼與中藥湯劑口服對(duì)比研究后指出，兩種方法治療慢支總有效率均高于92.5%，但穴位貼敷起效速度較快。任永紅等[21]采用穴位敷貼與口服金水寶膠囊對(duì)照研究140例慢支緩解期患者，結(jié)果指出，穴位貼敷治療慢支可以有效預(yù)防該病發(fā)作頻率，緩解臨床癥狀、穩(wěn)定病情。時(shí)間越長(zhǎng)，療效越好。綜上，超過(guò)千例受試者的臨床有效性均證實(shí)穴位敷貼具備顯著的療效及良好的安全性，且貼敷療程與療效呈正相關(guān)趨勢(shì)。

2.2穴位敷貼聯(lián)合其它中醫(yī)療法 目前，穴位敷貼聯(lián)合中醫(yī)其它療法種類(lèi)較多，臨床常見(jiàn)包括穴位敷貼聯(lián)合口服中藥湯劑、膏方、針刺、艾灸、穴位注射、拔罐、梅花針叩刺、理療、耳穴、穴位埋線(xiàn)等療法。除單純運(yùn)用該治療方式外，穴位貼敷聯(lián)合其他治療方法在臨床應(yīng)用廣泛，其中聯(lián)合療法效果更佳。

王閃閃等[22]使用慢支方聯(lián)合穴位敷貼對(duì)照研究60例慢支緩解期屬虛寒證患者，結(jié)果指出該聯(lián)合療法療效明顯，可改善慢支患者肺功能、升高血清免疫球蛋白含量、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫平衡、降低血清炎性介質(zhì)水平、減少患者感冒次數(shù)。張翠萍[23]收集臨床120名慢支患者，使用中藥貼敷配合膏方治療慢支，治療組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上急性期采用中藥貼敷聯(lián)合中藥膏方口服，緩解期予以中藥膏方口服，治療2年。結(jié)果：貼敷聯(lián)合膏方組患者的臨床癥狀得到更快改善、生活質(zhì)量明顯提高、臨床療效顯著且復(fù)發(fā)次數(shù)減少。王鶴等[15]對(duì)72例慢支患者進(jìn)行穴位敷貼聯(lián)合針刺對(duì)照研究得出，聯(lián)合組有效率為93.94%，單純針刺組有效率為72.73%。聯(lián)合療法療效更優(yōu)，顯著改善咳嗽、咯痰、喘息等癥狀，且安全性高。陳麗瓊等[24]在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加用艾灸聯(lián)合穴位敷貼療法，對(duì)比研究86例慢支患者，結(jié)論指出敷貼組可明顯改善患者咳痰喘癥狀，總有效率達(dá)95.35%。王峰等[25]收治163例慢支患者，隨機(jī)分為穴位貼敷治療組78例；穴位注射治療組85例，對(duì)比觀察兩種方法治療慢支的臨床療效。結(jié)果顯示兩種方法均臨床有效，均能顯著改善慢支患者的臨床證候、生存質(zhì)量及肺功能。孫浩[26]報(bào)道，穴位外敷消喘膏(麻黃、白芥子、黃芪、桔梗等)聯(lián)合梅花針叩刺治療慢性支氣管炎患者臨床治療效果顯著。陸赟[27]在三伏天選取臨床136例慢支患者，取穴擅中、風(fēng)門(mén)、肺俞、大椎，先用梅花針叩刺至皮膚微紅，后將制作好的敷貼藥丸置于叩刺后的穴位上進(jìn)行貼敷,治療有效率達(dá)90.44%。灑玉萍等[28]以青海麝香膏穴位貼敷(肺俞、脾俞、腎俞、定喘等)配合走罐(沿督脈、膀胱經(jīng)第1、2側(cè)線(xiàn)上下走罐)治療高原地區(qū)慢性支氣管炎患者，治療總有效率達(dá)93.1%。錢(qián)旻賢[29]選取60例慢支患者，進(jìn)行拔罐與穴位敷貼對(duì)照研究，結(jié)論指出兩者均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床療效明顯，且拔罐療效優(yōu)于穴位敷貼。黨秀芳[30]通過(guò)使用背腧穴拔火罐結(jié)合三伏貼療法與常規(guī)西藥對(duì)癥治療對(duì)照研究，指出三伏貼有效率98.00%，明顯高于西藥組的82.00%，且三伏組并發(fā)癥發(fā)生率低于西藥組。沈瑜等[31]采用前瞻性隊(duì)列研究方法，將585例慢性遷延期或緩解期痰熱郁肺證和肺氣虛寒證慢支患者分兩組研究。對(duì)照組使用一般常規(guī)治療，治療組在一般常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥穴位貼敷聯(lián)合中醫(yī)定向透藥治療。結(jié)論指出，治療組咳嗽、咳痰和中醫(yī)癥狀評(píng)分均明顯降低，血漿IgA水平均較治療前明顯升高，慢支急性發(fā)作次數(shù)、程度均明顯降低，整體療效優(yōu)于對(duì)照組。麥婉嬋[32]選取200例慢支緩解期患者，觀察常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位貼敷配合耳穴壓豆與常規(guī)護(hù)理的臨床效果。結(jié)果顯示，穴位貼敷療效顯著，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠且患者易接受。聞霏等[33]臨床研究80例慢支急發(fā)患者，觀察耳穴壓豆與穴位敷貼聯(lián)合治療效果，結(jié)果提示，聯(lián)合運(yùn)用療效可更顯著。采用聯(lián)合治療的總有效率為95.0%，明顯高于單純穴位敷貼治療總有效率77.5%。周育霞[34]采用冬病夏治穴位貼敷聯(lián)合穴位埋線(xiàn)治療150例慢支患者，經(jīng)辨證選穴埋線(xiàn)同時(shí)進(jìn)行穴位敷貼，治療1年。痊愈70例，顯效53例，有效20例，總有效率95.3%。

綜上，聯(lián)合療法能進(jìn)一步刺激穴位，加強(qiáng)功效，提高慢支治療臨床療效。

3 穴位敷貼聯(lián)合西醫(yī)治療研究

中西醫(yī)結(jié)合治療在對(duì)慢性支氣管炎臨床總有效率、臨床癥狀、住院時(shí)間、臨床癥狀評(píng)分、肺功能指標(biāo)、睡眠質(zhì)量指標(biāo)及血清炎癥因子的變化等方面均具有較好的改善作用[35]。因此，中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)慢性支氣管炎的防治更為全面，其還具有減少?gòu)?fù)發(fā)，降低西藥的毒副作用的特點(diǎn)，療效明顯優(yōu)于單純西醫(yī)或單純中醫(yī)的治療。

馬正[36]研究140例慢支患者，分兩組對(duì)照研究。治療組采用穴位敷貼聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療。對(duì)照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，且在急性發(fā)作期進(jìn)行相應(yīng)的中西醫(yī)治療，臨床緩解期給予健康宣教。結(jié)論指出，三伏貼可明顯降低患者感冒、住院次數(shù)及慢支急性發(fā)作次數(shù)，在預(yù)防慢支急性發(fā)作、緩解病情方面較單純西醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)明顯。孫小琴[37]對(duì)200例慢性支氣管炎及支氣管哮喘患者實(shí)施常規(guī)西藥聯(lián)合穴位敷貼進(jìn)行對(duì)比研究，總結(jié)出穴位敷貼組治療總有效率94.0%，且6個(gè)月復(fù)發(fā)率5.0%，療效及預(yù)后好。楊玉榮[38]選取慢性支氣管炎緩解期患者40例，隨機(jī)分兩組進(jìn)行對(duì)照研究。對(duì)照組根據(jù)患者肺功能分級(jí)及病癥情況，規(guī)律予以西藥治療；治療組在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)穴位敷貼。研究結(jié)論指出，聯(lián)合穴位敷貼治療，可明顯減少患者慢支急性發(fā)作次數(shù)，提高患者6 min步行距離，改善肺功能，提高生活質(zhì)量，總有效率達(dá)90.0%，臨床療效及愈后更好。

4 總結(jié)與討論

穴位敷貼是慢支防治的常用方法之一，以中醫(yī)辨證論治、整體觀為指導(dǎo)，結(jié)合“時(shí)間醫(yī)學(xué)、體質(zhì)學(xué)說(shuō)、經(jīng)穴學(xué)說(shuō)和藥物理論”，具有完善的理論體系，現(xiàn)代研究亦證實(shí)其作用機(jī)理。穴位敷貼外治療法使用恰當(dāng)，其治療療效不亞于內(nèi)服湯藥。源于敷貼藥物均屬辛溫發(fā)散之劑，通透力較強(qiáng)，腧穴又是匯通五臟六腑的體表反應(yīng)點(diǎn)。通過(guò)藥物敷貼，可促使藥物與經(jīng)絡(luò)同時(shí)發(fā)揮作用，即藥物的皮膚吸收和經(jīng)絡(luò)的局部刺激發(fā)揮其整體藥理效應(yīng)。

該療法廣泛應(yīng)用于慢支的治療，且療效顯著?？傮w可緩解臨床癥狀、提高免疫、消除炎癥因子。除外單純使用，臨床常見(jiàn)與西藥、中草藥、中成藥、針刺、艾灸、拔罐、推拿、理療、穴位注射等技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，且聯(lián)合其他療法效果更佳。與西醫(yī)療法相比，安全無(wú)副作用，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，同時(shí)，操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小、無(wú)痛苦，更容易被患者接受，是一種發(fā)展前景可觀的中醫(yī)外治療法。

目前，多數(shù)穴位貼敷治療慢支的臨床操作與研究未采用嚴(yán)格的方法學(xué)評(píng)估規(guī)范、權(quán)威病癥診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有一套規(guī)范且普遍適用的指導(dǎo)方案，缺乏共同遵守的規(guī)范。臨床應(yīng)用中，大多數(shù)根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，或者依據(jù)片面的文獻(xiàn)報(bào)道、醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)記載等進(jìn)行臨床診療，難以將其臨床研究結(jié)果進(jìn)行有效整理、歸納合并和分析，從而影響穴位貼敷整體醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)揮與發(fā)展。臨床研究存在問(wèn)題主要包括：

第一，目前各項(xiàng)臨床研究樣本量少，病例來(lái)源地域局限，尚缺乏充分論證穴位貼敷治療慢支的有效作用。因此，呼吁開(kāi)展多中心、大樣本的臨床調(diào)研或研究，總結(jié)撰寫(xiě)更多臨床優(yōu)質(zhì)論文，為循證醫(yī)學(xué)提供研究證據(jù)。

第二，中醫(yī)療法重在辨證論治，而穴位敷貼治療慢支的辯證分型存在各家學(xué)說(shuō)，種類(lèi)不一[39-42]，尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故大部分穴位敷貼治療慢支的臨床研究，未明確疾病的臨床分期與中醫(yī)證型，或只分病期不分證型，或只分證型不分病期。因此，亟需規(guī)范慢支辨證分型、分病期的研究，總結(jié)穴位敷貼辨證論治規(guī)律，為臨床診治提供理論依據(jù)和指導(dǎo)。

第三，三伏、三九天均是敷貼最好時(shí)機(jī)，具備充分理論基礎(chǔ)。三伏天陽(yáng)氣最盛，能量最高。此時(shí)，高溫使人體腠理舒張，加速經(jīng)絡(luò)氣血流通，促進(jìn)藥物吸收與滲透。在盛夏陽(yáng)氣旺盛之時(shí)，選取特定穴位進(jìn)行藥物敷貼，根據(jù)同氣相求的原理，與人體氣血流行偏盛之時(shí)鼓舞人體正氣、調(diào)整陰陽(yáng)平衡，驅(qū)邪外出，提高機(jī)體的免疫力，以達(dá)到防病、治病的目的。三九天是一年中陰氣最盛的時(shí)節(jié)，氣溫最低，能量最少。陽(yáng)虛之人或多病久病者容易受寒起病而加重病情。于三九天穴位敷貼，旨在在自然界寒邪盛極之時(shí)，用溫藥刺激相應(yīng)腧穴來(lái)“補(bǔ)火助源、扶陽(yáng)抑陰”，抑制病邪深入或久留，能延緩發(fā)作趨勢(shì)。提高機(jī)體的免疫力，以達(dá)到防病、治病的目的。目前，關(guān)于三九穴位敷貼治療慢支只有少量文獻(xiàn)研究，存在慢支治療最佳時(shí)機(jī)不清晰問(wèn)題。需進(jìn)一步開(kāi)展三九穴位敷貼臨床研究，為中醫(yī)辨證治療慢支的療效評(píng)價(jià)提供更多的高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)。

第四，目前，穴位貼敷治療慢支尚無(wú)統(tǒng)一的取穴、用藥處方，多依據(jù)古人的經(jīng)驗(yàn)結(jié)合現(xiàn)代的特點(diǎn)辨證選擇，該療法臨床技術(shù)使用多參差不齊。因此，歸納總結(jié)現(xiàn)代文獻(xiàn)、名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)以及臨床工作中穴位貼敷治療慢性支氣管炎的選穴、用藥、操作，研究并形成一種穴位貼敷療法治療慢支臨床優(yōu)選方案，為規(guī)范臨床處方提供依據(jù)很有必要。