李婷 張成明 劉瑩瑩楊善博魚濤劉喜燕

(1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710003 ；2.西北大學(xué)醫(yī)院,陜西 西安 710127)

中藥穴位貼敷是利用中藥貼敷穴位以發(fā)揮藥效、穴效的雙重作用，達(dá)到防治疾病的目的；該療法操作簡(jiǎn)便、老少咸宜，在過敏性鼻炎、皮膚病、哮喘、冬病夏治三伏貼等方面應(yīng)用較為廣泛[1]；在治療消化系統(tǒng)疾病、慢性疼痛等領(lǐng)域43.3%～69.3%的病人療效顯著[2]。脾胃1科研制的養(yǎng)胃運(yùn)脾貼在中醫(yī)脾胃系疾病即消化系統(tǒng)疾病方面運(yùn)用廣泛，療效肯定，安全可靠，尤其在我科“冬病夏治”方面發(fā)揮了重要作用，效果良好，深受患者一致好評(píng)。經(jīng)穴位貼敷治療藥物易吸收，易增加刺激量達(dá)到治療閾值，其作用效果明顯高于非穴位處。研究表明貼敷后局部皮膚出現(xiàn)輕中度反應(yīng)的病人其臨床療效明顯優(yōu)于不發(fā)生任何皮膚反應(yīng)的病人[3]。趙娟萍等[4]認(rèn)為穴位貼敷治療有著極為悠久的歷史，其療效顯著，但對(duì)穴貼副作用及藥物的副作用系統(tǒng)研究較少。周小敏[5]認(rèn)為穴位貼敷療法其將中藥制成藥膏直接貼在穴位上，刺激腧穴、傳導(dǎo)經(jīng)氣、疏通經(jīng)絡(luò)、改善臟腑功能，但部分患者易出現(xiàn)水泡、過敏等并發(fā)癥，影響耐受性。中藥穴位貼敷不良反應(yīng)可能會(huì)給患者造成損傷、耽誤后期治療、影響療效，然關(guān)于不良反應(yīng)的報(bào)道卻鮮有提及，因此中藥穴位貼敷治療存在的一些不良反應(yīng)需引起臨床重視。本文結(jié)合脾胃1科運(yùn)用養(yǎng)胃運(yùn)脾貼臨床實(shí)際發(fā)生的不良反應(yīng)，分析相關(guān)原因，提出預(yù)防策略。

1 臨床資料

2020年脾胃1科運(yùn)用養(yǎng)胃運(yùn)脾貼對(duì)120例慢性胃炎患者行穴位貼敷治療；中醫(yī)辨證為脾虛氣滯濕阻夾瘀、脾胃虛弱、脾虛氣滯、脾虛濕盛等，脾虛氣滯濕阻夾瘀最多；選穴常為神闕、中脘、關(guān)元、天樞、足三里、脾俞等穴位，尤其是神闕、中脘、關(guān)元選用頻次最高；養(yǎng)胃運(yùn)脾貼藥物組成為肉桂、干姜、吳茱萸、木香、香附、細(xì)辛、莪術(shù)；功能為健脾化濕、溫中理氣。10例發(fā)生了不同程度的皮膚局部不良反應(yīng)，其中女性6例，男性4例，年齡20歲～78歲，住院天數(shù)5天～21天。其中5例患者，女性3例、男性2例，在貼敷數(shù)次后出現(xiàn)瘙癢遂自行撓抓，隨之出現(xiàn)直徑約1 cm皮膚紅腫、疼痛、少許小水泡，經(jīng)及時(shí)消毒、保持清潔干燥、無(wú)菌紗布保護(hù)、紅霉素軟膏外用后皮膚愈合、發(fā)紅消失；2例女性在貼敷后出現(xiàn)皮膚破潰、疼痛、皮膚發(fā)紅，經(jīng)及時(shí)消毒、保持清潔干燥、無(wú)菌紗布保護(hù)、紅霉素軟膏外用后皮膚愈合、發(fā)紅消失；2例撕拉傷，均為男性，1例患者自行取穴位貼時(shí)快速用力撕扯、同時(shí)將幾個(gè)穴貼同時(shí)撕掉，結(jié)果出現(xiàn)皮膚破損，經(jīng)消毒及紗布保護(hù)創(chuàng)面后愈合，另1例因取穴位貼時(shí)貼粘牢固，過度用力撕拉而出現(xiàn)撕裂傷、皮膚破潰，經(jīng)護(hù)理而痊愈；1例女性出現(xiàn)局部皮膚過敏，表現(xiàn)為劇烈瘙癢、大片狀皮膚發(fā)紅，經(jīng)停用穴位貼及外用爐甘石洗劑后癥狀緩解，瘙癢及皮膚發(fā)紅消失。所有不良反應(yīng)均為局部皮膚不良反應(yīng)，經(jīng)及時(shí)護(hù)理及對(duì)癥處理均痊愈。

2 原因分析

2.1膠布過敏或刺激作用 藥物本身刺激多發(fā)生于刺激性強(qiáng)的藥物，如白芥子、斑蝥等，多見于肺系疾病或兒科疾病的中藥穴位貼敷治療過程中。發(fā)泡治療始記載于《五十二病方》，宋代《針灸資生經(jīng)》中首次明確提出“天灸”療法的概念。發(fā)泡療法采用對(duì)皮膚有較強(qiáng)刺激的中藥貼敷于患處，使局部皮膚充血、發(fā)疹、起皰，甚者破潰有滲液，起到活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)效果[6]。常見的發(fā)泡類藥物有斑蝥、白芥子、甘遂、蒜泥、吳茱萸等。吳茱萸味辛、苦、性熱，歸肝、脾、胃、腎經(jīng)，具有雙向調(diào)節(jié)胃腸功能、溫中止痛之效[7]，同時(shí)易引起皮膚充血、發(fā)泡。我科養(yǎng)胃運(yùn)脾貼發(fā)生過敏及瘙癢等不良反應(yīng)，細(xì)查原因，均是因患者對(duì)膠布過敏和刺激作用所致，多表現(xiàn)為瘙癢、一般可受耐，養(yǎng)胃運(yùn)脾貼用藥相對(duì)柔和，僅一味刺激性強(qiáng)的中藥吳茱萸，主要突顯其治療作用，臨床使用至今未發(fā)現(xiàn)藥物刺激導(dǎo)致的破潰、紅腫等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.2貼取方法失當(dāng) 臨床使用穴位貼敷治療時(shí)，不少患者不遵醫(yī)護(hù)告知的注意事項(xiàng)，而自行長(zhǎng)時(shí)間貼敷導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。若7～14天連續(xù)貼，每天成人貼敷時(shí)間為6～8 h為宜、不可超過12 h；兒童貼敷時(shí)間2 h為宜；若間隔貼敷，如“冬病夏治”三伏天貼敷時(shí)，可采取貼敷24 h、休息24 h的方式，若患者皮膚敏感則采取貼敷24 h、休息48 h的方式貼敷；否則長(zhǎng)期貼敷粘貼過緊，難以去掉，從而發(fā)生皮膚破損、發(fā)紅、紅腫等不良反應(yīng)。徐珊珊等[8]提到以往研究貼敷時(shí)長(zhǎng)30 min至24 h，86.7%的研究治療時(shí)間在12 h內(nèi)。一般貼敷時(shí)間成人2 h～4 h，兒童0.5～2 h[9]。

若出現(xiàn)粘貼過緊而難以取掉的情況，適當(dāng)用生理鹽水濕敷后耐心的去掉，不可暴力撕拉；取貼時(shí)當(dāng)從多個(gè)角度松脫穴貼后再取掉，不可從一個(gè)角發(fā)力撕掉整片穴貼；取貼時(shí)要逐個(gè)取掉，否則易出現(xiàn)撕拉傷。

2.3撓抓皮膚 中藥穴位貼敷治療后一般會(huì)出現(xiàn)瘙癢，程度很輕、多可耐受，無(wú)需緊張，多不需特殊處理，一般取掉休息后可自行緩解；受刺激后的皮膚比較薄弱，臨床常因患者自行撓抓皮膚出現(xiàn)皮膚破損或潰爛，因此一定要謹(jǐn)記避免撓抓皮膚，以免進(jìn)入瘙癢-撓抓-破損的惡性循環(huán)。劉紅霞[10]提出45.2%的皮炎患者在皮膚病發(fā)作時(shí)焦慮、煩躁，易引起搔抓-瘙癢-搔抓惡性循環(huán)。李曉陽(yáng)[11]的調(diào)查，100例貼敷后皮膚損傷的患兒中69例在揭下藥膏后抓撓。許珊珊等[8]提到穴位貼敷治療發(fā)生遲發(fā)型重度皮膚反應(yīng)1例，病人也曾因瘙癢自行搔抓、破潰后未重視消毒處理，導(dǎo)致皮損加重。

2.4與腹部其他治療間隔時(shí)間過短 臨床運(yùn)用穴位貼時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者出現(xiàn)粘貼過緊、小心取貼亦出現(xiàn)皮膚紅腫、水泡或破潰等情況與腹部其他治療，尤其是與腹部熱療間隔時(shí)間過短有關(guān)，腹部皮膚薄嫩、嬌弱，經(jīng)熱療后皮膚松軟、溫度上升或出現(xiàn)發(fā)紅，若在此時(shí)行穴位貼敷治療易粘敷過緊，不易撕掉，且易出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.5宣教、護(hù)理和溝通不全面 宣教、護(hù)理和溝通不全面，患者不知相關(guān)注意事項(xiàng)，未做好皮膚的護(hù)理，易出現(xiàn)貼敷時(shí)間過長(zhǎng)、粘貼過緊、暴力撕貼等導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.6個(gè)人皮膚敏感及體質(zhì)原因 臨床發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)不良反應(yīng)多與患者皮膚敏感相關(guān)，尤其是對(duì)膠布過敏的患者行穴位貼敷易出現(xiàn)皮膚發(fā)紅等情況，腹部皮膚薄嫩、嬌弱患者也易出現(xiàn)皮膚破潰等不良反應(yīng)。脾虛濕阻患者，尤其是水濕內(nèi)蘊(yùn)嚴(yán)重的患者貼敷后易出現(xiàn)水泡。

2.7貼敷前評(píng)估不全面 貼敷前未全面評(píng)估皮膚情況及詳細(xì)了解患者皮膚過敏史，易出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 預(yù)防策略

3.1貼敷前全面評(píng)估 詳細(xì)了解皮膚情況、過敏情況、患者皮膚敏感情況、尤其是是否對(duì)膠布過敏、細(xì)察皮膚有無(wú)發(fā)紅、破潰等情況；若貼敷前局部皮膚已有瘙癢、破潰或皮損時(shí)，應(yīng)換其他皮膚完好的穴位貼敷，或暫不使用中藥穴位貼敷治療；肌膚敏感患者慎用穴位貼敷，若需使用，建議貼敷時(shí)間不應(yīng)超過2小時(shí)。

3.2全面宣教和積極溝通 全面的宣教和積極溝通可有效避免及減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者穴位貼敷的依從性和有效性，早期發(fā)現(xiàn)局部不良反應(yīng)，及時(shí)采取適宜的處理措施可有效減少損失、可將損害降至到最小、避免矛盾。

貼敷治療前須告知患者穴位貼敷的相關(guān)注意事項(xiàng)，宜全面細(xì)致，如一般貼敷時(shí)間為6～8 h，根據(jù)自身皮膚情況可適度減少或延長(zhǎng)，不宜超過12 h；貼敷期間輕度的瘙癢是正常的，無(wú)需緊張；貼敷期間及取貼后避免撓抓皮膚、洗澡時(shí)避免過度揉搓；若取貼后皮膚有殘留膠布痕跡，可濕敷或加潤(rùn)滑劑后輕輕取掉，或及時(shí)與醫(yī)護(hù)溝通積極處理；若出現(xiàn)局部破損、潰爛、紅腫、劇烈瘙癢當(dāng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員；告知患者取貼時(shí)當(dāng)輕柔，忌暴力撕拉。史亞瓊等[12]認(rèn)為穴位貼敷配合灸法，每次穴貼4 h，敏感性皮膚每次不超過2 h，穴位部位涂少量皮炎霜。莫清梅[13]認(rèn)為穴位貼敷時(shí)間2～4小時(shí)，并對(duì)貼敷處皮膚觀察，避免藥物過敏等局部不良反應(yīng)。劉婷[14]認(rèn)為每穴不可連續(xù)10次以上，避免長(zhǎng)久刺激引起不良反應(yīng)。王景平等[15]認(rèn)為貼于隔姜灸后的穴位上，貼敷時(shí)間2～4 h，貼敷過程中觀察局部皮膚情況，如患者皮膚出現(xiàn)瘙癢紅腫，應(yīng)及時(shí)取下敷貼并用清水洗凈，局部涂擦抗過敏藥膏。方海燕等[16]認(rèn)為穴位貼敷每次選3 ～ 5個(gè)穴位，貼敷時(shí)間為3～ 5 h，每日上午行1 次貼敷，半個(gè)月為1個(gè)療程，治療時(shí)間為1個(gè)月。

總之中藥穴位貼敷治療貼敷時(shí)間當(dāng)因人而異，但不可過長(zhǎng)，一般宜6～8 h，時(shí)間過短則影響療效，過長(zhǎng)易引起不良反應(yīng)，肌膚敏感或過敏體質(zhì)者慎用。

3.3勤觀察、護(hù)理全面細(xì)致及時(shí) 穴位貼敷治療期間了解患者貼敷后的反應(yīng)，勤觀察皮膚局部情況，爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)采取適宜的護(hù)理措施、必要時(shí)暫停貼敷治療、待皮膚恢復(fù)后再行治療。

林碧容等[17]主張治療前心理適應(yīng)性宣教、治療前后皮膚護(hù)理。于敏[18]認(rèn)為敷治療中應(yīng)用全程護(hù)理，可取得顯著的護(hù)理效果。王麗梅等[19]認(rèn)為穴位貼敷加用舒適護(hù)理后癥狀好轉(zhuǎn)率、滿意程度、治療依從性均高于對(duì)照組，舒適護(hù)理包括用藥前、中、后的護(hù)理。楊玉娟[20]認(rèn)為穴位貼敷治療聯(lián)合情志護(hù)理可有效緩解臨床癥狀，降低發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。王紅霞[21]認(rèn)為穴位貼敷護(hù)理在慢性胃炎護(hù)理中的效果確切，可減少護(hù)理不良反應(yīng)發(fā)生率。俞文方等[22]認(rèn)為通過對(duì)穴位貼敷患者綜合護(hù)理，有效避免相關(guān)不良反應(yīng)。

若行腹部熱療治療后，如隔物灸、紅外線治療、腹部中藥涂擦治療等，一般應(yīng)在皮膚休息2 h后觀察皮膚無(wú)發(fā)紅等異常情況再行穴位貼敷治療，若皮膚發(fā)紅則增加休息時(shí)間至6 h再貼，或適當(dāng)休息24 h再行貼敷治療。若出現(xiàn)局部皮膚破損、紅腫、皮疹，當(dāng)暫停治療，消毒并無(wú)菌紗布覆蓋保持局部創(chuàng)面清潔、干燥，勿見冷水或污染，洗澡時(shí)當(dāng)采取保護(hù)措施，避免見水；若出現(xiàn)局部劇烈瘙癢、大片狀紅腫等情況，立即去掉穴貼而停用貼敷治療，可局部外用爐甘石洗劑止癢、局部外用鹵米松乳膏以抗過敏；若出現(xiàn)超過2 cm皮膚破潰或損傷，當(dāng)停用治療，外用康復(fù)新液或紅霉素軟膏等以促進(jìn)傷口愈合，必要時(shí)可請(qǐng)皮膚科會(huì)診采取適當(dāng)措施；謹(jǐn)記無(wú)論何時(shí)，均不宜撓抓皮膚，避免加重皮膚破損或因撓抓導(dǎo)致皮損；切記外用紅霉素軟膏、鹵米松乳膏當(dāng)遵醫(yī)囑使用，此為個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)、不可完全照搬，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，不可隨意或?yàn)E用藥物，一般中病即止，不可過長(zhǎng)時(shí)間過度使用，避免耐藥或出現(xiàn)其他異常情況。

3.4改進(jìn)貼敷方法 改良穴位貼的設(shè)計(jì)和膠布材料等 皮膚出現(xiàn)不良反應(yīng)多與穴貼膠布面積大、膠布刺激或過敏相關(guān)。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員在貼敷前將穴貼膠布面積人為減小可明顯減少不良反應(yīng)。中藥穴位貼可采用鏤空設(shè)計(jì)或減少無(wú)紡布及膠布面積，可使用低敏或刺激小甚至無(wú)刺激的材料制作穴位貼。貼敷采取穴位輪流替換的方式亦可有效避免和減少不良反應(yīng)，避免長(zhǎng)時(shí)間在腹部貼敷，臨床發(fā)現(xiàn)神闕穴貼敷雖效佳，但腹部最易出現(xiàn)紅腫、皮損等不良反應(yīng)，更換至脾俞、足三里貼敷時(shí)鮮有不良反應(yīng)。許珊珊等[6]提出除外臨床常用的神闕和局部取穴，亦可考慮循經(jīng)取穴和特殊功能穴位。

中藥穴位貼敷治療是中醫(yī)外治法的重要方法之一，其具有安全可靠、簡(jiǎn)便快捷、療效肯定、適應(yīng)面廣等優(yōu)勢(shì)，已成為臨床健康保健、防病治病的重要方法，深受廣大患者的認(rèn)可和肯定。養(yǎng)胃運(yùn)脾貼的不良反應(yīng)是可以預(yù)防的局部并發(fā)癥，通過采取貼敷前全面評(píng)估、積極宣教和溝通、勤觀察、護(hù)理全面細(xì)致及時(shí)、改進(jìn)貼敷方法、改良穴位貼的設(shè)計(jì)和膠布材料等策略可有效避免和減少不良反應(yīng)，而為更多患者造福，探索建立中藥穴位貼敷治療的操作規(guī)范和流程、預(yù)防不良反應(yīng)的措施預(yù)案，為中藥穴位貼敷治療的推廣發(fā)展做出貢獻(xiàn)。