焦靖淇 高天舒

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，遼寧 沈陽 100031；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110031)

糖尿病認知功能障礙，是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，是泛指各種原因所導(dǎo)致患者認知功能不同程度損傷，病情程度從輕度認知功能障礙發(fā)展到癡呆。該病對患者的記憶、理解、判斷等各項社會能力造成幾乎不可逆的影響[1]。目前大量的研究結(jié)果認為糖尿病是癡呆的危險因素之一。國外有研究認為糖尿病患者中有60%～70%存在輕中度認知功能障礙[2]。糖尿病合并認知功能障礙，雖早在《圣濟總錄》中就有“消渴日久，健忘怔忡”等描述，但在中醫(yī)典籍中并無相應(yīng)病名的記載，大多將其歸屬于“健忘”“善忘”“呆病”等范疇[3]?，F(xiàn)代醫(yī)家治療此病多從虛論治，重在健脾益氣，益精填髓， 但隨著臨床上糖尿病及并發(fā)癥發(fā)病人群的逐漸年輕化，糖尿病濕熱證成為年輕糖尿病人群的主要發(fā)病癥候[4]，高天舒教授總結(jié)前人經(jīng)驗，結(jié)合“濕熱致消”理論，提出了“消渴忘病”的概念。本文總結(jié)了高天舒教授從“濁邪害清”理論論治糖尿病濕熱證認知功能障礙的臨床經(jīng)驗， 以燥濕健脾，化痰通絡(luò)為治則，不失為一種臨床辨證診治思路。

1 病因病機

1.1“濕熱致消”是“消渴忘病”的發(fā)病基礎(chǔ) 糖尿病認知功能障礙是糖尿病的慢性并發(fā)癥，其病因病機與糖尿病有共同之處，亦有其特殊之處。古代并無對糖尿病認知功能障礙的直接描寫，多描述為“呆病”“癲病”等[5]。清代醫(yī)家陳士鐸在《石室秘錄·呆病》中指出：“呆病如癡，而默默不言也，如饑而悠悠如失也。意欲癲而不能，心欲狂而不敢……此等證，雖有祟想之實，實亦胸腹之中，無非痰氣。故治呆無奇法，治痰即治呆也”[6]。此主張“痰”為“癡呆”的主要病機。亦有主張腎虛腦髓失充為“癡呆”主要病機，如《醫(yī)學(xué)心悟》“腎主智，腎虛則智不足”。古代論治“癡呆”主要從腎虛、痰郁等方面論述?，F(xiàn)代醫(yī)家論治糖尿病認知功能障礙也多從脾虛，腎虛，肝郁等方面論述。

目前臨床有流行病學(xué)調(diào)查顯示，在2型糖尿病中濕熱證所占比例最高，如李賽美等學(xué)者[7]收集了1000例糖尿病的住院資料進行臨床辨證分型和分析，結(jié)果顯示濕熱證的發(fā)生率為30.7%。趙英娟等[8]對162例2型糖尿病病歷資料進行詳細的研究統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)濕熱困脾型比例為36%，與其余所有證型相比較達到最高。綜上分析表明在2型糖尿病所有證型中濕熱證型居首位，在臨床上最為常見。即《景岳全書》中云：“消渴病，其為病之肇端，皆高粱肥甘之變、酒色勞傷之過，皆富貴人病之而貧，賤者少也”[9]。高天舒教授也提出“濕熱致消”是導(dǎo)致糖尿病及其并發(fā)癥的重要致病因素，脾氣不足，脾失健運，升清降濁功能失司，輸布水谷精微失常，聚而為濕，日久化熱，濕熱之邪內(nèi)蘊日久成濁毒，則發(fā)為消渴[10]。從濕熱困脾方向論治糖尿病認知功能障礙不失為一種新的診療思路。

1.2從“濁邪害清”論治“消渴忘病” “濁邪害清”理論，出自葉天士《溫?zé)嵴摗返谌龡l：“濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也?！盵11]本條闡明溫?zé)嵝皻饧鎶A濕邪的證候特點，其中“濁邪”是指濕熱邪氣，“清”即指清竅。濕為陰邪，重濁凝滯，易于阻遏氣機。熱為陽邪，其性燔灼居上，易于擾亂心神。濕熱相合，蒸騰于上，蒙蔽清竅，易致頭面諸竅病證[12]。高天舒教授善于治療糖尿病及其并發(fā)癥，從濕熱入手治療糖尿病，以葉天士“濁邪害清”理論為論治基礎(chǔ)，運用清熱祛濕法治療濕熱困脾型糖尿病。另脾主運化，主升清，若運化失司，津液不能輸布，停滯于體內(nèi)聚為濕邪，濕熱內(nèi)蘊，困遏脾胃；脾不能升清，津液不能上承，可見心煩，口渴多飲。濕熱內(nèi)蘊日久，傷及陰液，脾陰是水谷精微所化生的精微物質(zhì)，具有灌溉臟腑、營養(yǎng)四肢、補益腦髓的作用，是脾正常發(fā)揮其生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)[13]。脾陰不足，影響氣血津液的代謝從而形成消渴及消渴忘病[14-15]。另濕熱易生痰，痰濁上蒙神竅，而致神志失常，健忘昏蒙。痰易瘀滯血脈，阻塞氣機，瘀血痰濁阻滯腦絡(luò)，腦絡(luò)失養(yǎng)出現(xiàn)健忘、認知不利的癥狀，形成消渴忘病。

2 治則治法

《素問·至真要大論》有云“諸濕腫滿，皆屬于脾”，故高天舒教授[16]以燥濕健脾，化痰通絡(luò)為治則，以三仁湯為基礎(chǔ)方，以薏苡仁、白蔻仁、苦杏仁為君藥，滲濕健脾，黃芩、黃連、黃柏清上中下三焦之濕熱[17]，其中杏仁苦辛，宣利肺氣使上焦之濕，隨氣化而泄于外；白蔻仁性芳香，薏苡仁甘淡，宣暢中焦脾胃之氣，兼以化濕清熱[10]?！爸紊辖谷缬?，非輕不舉”，常配伍枳殼、生梔子等助杏仁以清宣化濕；“治中焦如衡，非平不安”，故以半夏、厚樸、陳皮配伍白蔻仁和胃化濕，理氣化痰；“治下焦如權(quán)，非重不沉”，故以通草、竹葉為佐藥助薏苡仁清利下焦之濕熱，加以茯苓、蒼術(shù)更行健脾利濕之效。

正所謂“治濕不理氣，非其治也”，故治濕熱適當(dāng)配伍理氣導(dǎo)滯藥物，以宣通氣機。如近代名醫(yī)張錫純治消渴病多用玉液湯，其中均重用補氣健脾之黃芪，認為黃芪能助脾氣上升，散精達肺而燥渴自除。高天舒教授治療消渴病濕熱證時，也常于祛濕藥中配入人參、黃芪等健脾益氣、醒胃消導(dǎo)之品，以促進水濕運化[18]。化痰祛濕之品性多偏于溫燥，而消渴病濕熱證易致氣血津液虧虛，故還可佐以生地、玄參、麥冬等養(yǎng)陰生津之品起滋陰潤燥、固護脾胃之效[19-20]。另高天舒教授認為“久病必有瘀”，還常在方中加入紅花、赤芍、川穹、當(dāng)歸、牛膝等藥行活血化瘀、理氣行血之效[21]。

3 病案舉例

患者，張某，女，48歲，2021年1月10日初診。既往有糖尿病史1年。近3個月以來出現(xiàn)記憶力減退，健忘，近1周內(nèi)加重，已影響患者生活工作，遂來就診。癥見健忘，記憶力減退；神疲乏力，氣短少言，小便頻數(shù)，大便溏；口燥咽干，但不欲飲水，近3個月內(nèi)消瘦10斤，舌體胖大，質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。經(jīng)蒙特利爾評分診斷：22分，屬糖尿病合并輕度認知功能障礙。中醫(yī)診斷：消渴，消渴忘病。證屬：濕熱困脾證。治以燥濕健脾，化痰通絡(luò)?，F(xiàn)方如下：蒼術(shù)20 g，炒薏苡仁30 g，牛膝15 g，黃柏15 g，人參15 g，黃芪30 g，白豆蔻15 g，厚樸10 g，通草10 g，法半夏12 g，陳皮10 g，紅花10 g，川芎10 g，赤芍10 g，當(dāng)歸15 g，黃連6 g，雞內(nèi)金10 g，麥芽10 g，炒神曲10 g，7劑，每日1劑水煎服。配合雙耳穴壓豆療法周三次以治療，穴位如下：內(nèi)分泌，神門，大腸，心，肝，腎，降壓溝以補益脾腎，舒筋活絡(luò)。西醫(yī)予胰島素泵配合二甲雙胍聯(lián)合治療以控制血糖。二診：原方去黃連、通草，加天竺黃10 g，續(xù)服7劑：精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，大便成形。舌淡紅，苔白微膩，脈弦數(shù)。最后一次就診蒙特利爾評分：24分。病情穩(wěn)定，血糖控制良好，繼續(xù)按上方加減以穩(wěn)定病情。

按語：本證為平素飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，脾失健運，濕熱內(nèi)蘊，困遏脾胃，日久熱灼津傷，脈道澀滯，血行瘀滯而致濕熱困脾兼血瘀之消渴病。濕熱困脾，脾不升清，津不上承，而見口渴多飲；脾主四肢，濕熱困阻，而見乏力；脾不輸津，膀胱氣化失司，而見尿量頻多；脾虛日久，濕熱化痰，困阻脾胃，故見便溏，口渴不欲飲；消渴日久，瘀血痰濁阻滯腦絡(luò)，而見健忘。本證屬本虛標(biāo)實之證，以脾虛為本，濕熱為標(biāo)。故用薏苡仁、白蔻仁利濕健脾，黃連、黃柏清中下焦?jié)駸?，陳皮、半夏化痰通絡(luò)，人參、黃芪益氣健脾，佐以紅花、赤芍、當(dāng)歸、川芎理氣活血，多管齊下，故患者癥狀好轉(zhuǎn)，療效甚佳。

4 結(jié)論

目前臨床上多項研究表明濕熱困脾是糖尿病發(fā)病的重要病機，這一病機一直延續(xù)到并發(fā)癥時期，從濕熱論治糖尿病并發(fā)癥在目前的臨床研究中也并不少見。本文旨在探討從“濁邪害清”理論論治糖尿病認知功能障礙，針對濕熱證消渴，高天舒教授運用三仁湯為基礎(chǔ)方，以健脾祛濕為主，佐以化痰理氣、通絡(luò)活血，并重視滋陰，固護脾胃，為糖尿病合并認知功能障礙的中醫(yī)治療提供了新的思路。隨著糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)病率的不斷提高，我們應(yīng)根據(jù)時代發(fā)展變化，從多種新角度看待傳統(tǒng)疾病，以期獲得更佳的診療效果。