邱耀 王蓓 王媛 張小春

(西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710000)

失眠是臨床常見的睡眠障礙之一，以頻繁而持續(xù)的入睡困難或睡眠維持困難為特征，并伴有嚴(yán)重的日間功能受損癥狀[1]。長久失眠不僅影響患者的身體健康，還嚴(yán)重影響患者工作及生活[2]。近年來隨著社會生活節(jié)奏加快，競爭壓力增大，其發(fā)病率也逐年升高。有調(diào)查顯示，目前全球約有27%的人遭受失眠的折磨[3]，其中我國約有30%的成年人有失眠癥狀[4-5]。因此，失眠癥的治療不僅具有必要性和重要性，而且具有緊迫性。《靈樞·口問》曰：“耳者宗脈之所聚也”。利用耳穴壓豆刺激耳部穴位能夠起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑氣血、調(diào)整陰陽，改善睡眠的作用。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是一種新型無創(chuàng)的腦神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)，通過調(diào)節(jié)失眠患者大腦皮質(zhì)興奮性而改善睡眠。故本研究將采用耳穴貼壓聯(lián)合rTMS刺激治療失眠，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1病例來源 收集2020年10月—2021年10月于我院腦病科住院收治的80例診斷明確的失眠患者為研究對象。按隨機(jī)數(shù)字表法，分為兩組，對照組40例，治療組40例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定《中國成人失眠診斷與治療指南(2017版)》慢性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①以失眠為主要癥狀且睡眠質(zhì)量欠佳(入睡困難、睡眠淺、多夢易醒或醒后不易入睡、伴有頭昏頭痛、疲倦或白天困倦等不適)；②醒后仍感到疲勞，日間出現(xiàn)注意力不集中以及精力不足等，嚴(yán)重影響正常的工作學(xué)習(xí)；③上述癥狀至少每周發(fā)生 3 次，并且持續(xù)1個(gè)月以上；④排除繼發(fā)性失眠失眠(由神經(jīng)系統(tǒng)疾病、軀體或精神心理疾病導(dǎo)致的)。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn):①輕者入寐困難、寐而易醒或醒后不寐，重者徹夜不眠；②伴有頭昏、頭暈、心煩、健忘多夢、心悸、神疲乏力等癥狀；③全面系統(tǒng)檢查及輔助實(shí)驗(yàn)影像檢查均無明顯異常。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)總評分>7 分，且年齡在 18～65歲，病程≥1月；③近2周未使用抗失眠藥物及相關(guān)精神類藥物，或使用已經(jīng)停止2周及以上；③自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有重大器質(zhì)性疾病及精神障礙性疾病者；②rTMS禁忌者；③妊娠期或哺乳期婦女；④患者耳廓有炎癥感染、潰瘍等耳穴禁忌者。

1.5剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn) ①治療期間依從性差而自愿退出者；②接受藥物或其它治療措施，影響療效評價(jià)者；③在治療中出現(xiàn)耳廓過敏反應(yīng)等其它嚴(yán)重不良反應(yīng)；④資料不全影響療效評價(jià)者。

2 治療方法

2.1對照組 常規(guī)護(hù)理：睡眠衛(wèi)生教育，引導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活及睡眠習(xí)慣；規(guī)律鍛煉，適當(dāng)參加力所能及的體育鍛煉；規(guī)律飲食，囑患者睡前飽餐或空腹，避免飲用酒、濃茶、咖啡等易引發(fā)興奮的食物；確保病房環(huán)境安靜舒適，通風(fēng)良好、光線、溫度濕度適宜；適時(shí)安慰和開導(dǎo)患者，使患者保持樂觀舒暢情的情緒。

藥物治療：將天麻素注射液(昆藥集團(tuán)股份有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H20013046)6 mL，加入250 mL葡萄糖溶液中靜滴，每日1次，7天為一個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

2.2治療組 在對照組基礎(chǔ)上給予耳穴貼壓和重復(fù)經(jīng)顱刺激治療。

耳穴貼壓：選穴：神門、交感、皮質(zhì)下、心、枕區(qū)、內(nèi)分泌、垂前。操作方法：采用75%的乙醇對患者一側(cè)耳廓進(jìn)行常規(guī)消毒，然后將耳貼對準(zhǔn)穴位進(jìn)行貼壓，以患者感到耳部發(fā)熱、麻脹痛為宜，有專門負(fù)責(zé)護(hù)士指導(dǎo)患者每天早8∶00、中午12∶00、晚6∶00及睡前22∶00各按壓1次，每次20下，至耳部發(fā)熱發(fā)脹為宜，留置 1 d，隔天更換 1 次，雙耳隔天交替貼壓，7天為一個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激。用我院腦病科經(jīng)顱磁治療儀(中國武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號YRD CCY～Ⅲ型)。選擇右側(cè)額葉背外側(cè)為刺激部位，將“8”字型線圈放置于患者頭部右額葉背外側(cè)區(qū)，并調(diào)整線圈使之與頭部右側(cè)額葉背外側(cè)表面相切。治療參數(shù)：頻率1 Hz，刺激強(qiáng)度80～100%MT，刺激時(shí)間10 s，間隔2 s，重復(fù)次數(shù)100次，每次20 min，每日1次，連續(xù)7天為一個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

2.3觀察指標(biāo) 分別于治療前后觀察兩組失眠患者主要結(jié)局指標(biāo)和次要結(jié)局指標(biāo)的變化情況。主要結(jié)局指標(biāo)為匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)和失眠嚴(yán)重程度指數(shù)(ISI)，次要結(jié)局指標(biāo)為焦慮自評量表(SAS)和抑郁癥自我評估量表(SDS)。

2.3.1匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI) 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評價(jià)患者睡眠質(zhì)量：該量表涵蓋7個(gè)因子(睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、安眠藥物、日間功能障礙)組成，總分為 0～21 分，得分越高，睡眠質(zhì)量越差。其中0～5分睡眠質(zhì)量佳；6～10分睡眠質(zhì)量尚可；11～15分睡眠質(zhì)量一般；16～21分睡眠質(zhì)量極差。

2.3.2失眠嚴(yán)重程度指數(shù)(ISI) 采用失眠嚴(yán)重程度指數(shù)評價(jià)患者的失眠程度：該量表涵蓋7 評定項(xiàng)目，總分值范圍為0～28分。得分越高失眠程度越嚴(yán)重，通常0～7分，表示無失眠；8～14分，表示輕度失眠；15～21分，表示中度失眠；22～28分，表示重度失眠。

2.3.3焦慮自評量表(SAS) 采用焦慮自評量表評估患者的焦慮程度：該量表涵蓋20個(gè)條目，得分越高焦慮程度越嚴(yán)重，其中小于50分，無焦慮；50～59分，輕度焦慮；60～69分，中度焦慮；大于70分，重度焦慮。

2.3.4抑郁自評量表(SDS) 采用抑郁自評量表評估患者的抑郁程度：該量表涵蓋20個(gè)項(xiàng)目，得分越高表示抑郁程度越重，其中53～62分，表示輕度抑郁；63～72分，表示中度抑郁；大于72分，表示重度抑郁。

2.4療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照 2012 年國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]。主要評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：睡眠時(shí)間和睡眠深度。治愈：睡眠總時(shí)間正常或夜間睡眠時(shí)間大于6 h，睡眠深度充分，日間精神狀態(tài)良好；顯效：睡眠時(shí)間增加至3 h以上，睡眠深度及睡眠質(zhì)量較前明顯提高；有效：睡眠總時(shí)間增加小于3 h，睡眠深度稍有增加；無效：睡眠時(shí)間及睡眠深度均無明顯改善。

3 研究結(jié)果

3.1兩組失眠患者一般資料比較 兩組失眠患者性別、年齡、病程一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組失眠患者一般資料比較

3.2兩組失眠患者治療前后PSQI、ISI、SAS、SDS評分比較 治療前，兩組失眠患者的PSQI、ISI、SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2周后，兩組患者的PSQI、ISI、SAS、SDS評分明顯改善(P<0.05)，且治療組在改善PSQI、ISI、SAS、SDS評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組失眠患者治療前后PSQI、ISI評分比較

3.3兩組患者臨床療效比較 治療2周后，治療組總有效率為92.50%(37/40)，對照組為77.50%(31/40)，治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組失眠患者臨床療效比較[n(%)]

4 討論

失眠屬于中醫(yī)學(xué)“不得寐”“不得臥”范疇，病位在心，與肝、脾、腎密切相關(guān)，病機(jī)為陰陽失調(diào)，臟腑功能失司，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，心神失養(yǎng)?！毒霸廊珪げ幻隆吩?“蓋寐本乎陰,神其主也。神安則寐,神不安則不寐。故治療失眠應(yīng)當(dāng)重視調(diào)神、協(xié)調(diào)陰陽?！鹅`樞·口問》曰:“耳，為宗脈之所聚?！敝嗅t(yī)認(rèn)為耳穴與人體臟腑、組織器官、經(jīng)絡(luò)相互溝通，因此，通過刺激特定部位的耳穴，可以起到調(diào)理臟腑、平衡陰陽的作用。耳穴壓豆治療失眠通常主穴選擇心、交感、神門、皮質(zhì)下；枕區(qū)、內(nèi)分泌、垂前為配穴[9]。有研究者[10]選取神門、交感、心、枕區(qū)、垂前行耳穴貼壓，結(jié)果顯示，耳穴貼壓可有效減輕患者失眠程度，提高睡眠質(zhì)量，改善抑郁焦慮情緒[11]。因此，本研究參照文獻(xiàn)及臨床應(yīng)效果，選取神門、交感、皮質(zhì)下、心穴、枕區(qū)、內(nèi)分泌、垂前治療失眠。神門為治療失眠之主穴，能益氣養(yǎng)心、寧心安神，調(diào)節(jié)睡眠；交感穴能育陰潛陽，調(diào)節(jié)陰陽，改善患者焦慮、抑郁情緒，穩(wěn)定神經(jīng)功能；心者君主之官，神明出焉，心神安則神能藏，故取其心方可眠；皮質(zhì)下位于對耳屏內(nèi)側(cè)面,同額點(diǎn)相對,具有調(diào)節(jié)大腦皮層興奮和抑制功能；內(nèi)分泌穴具有疏肝理氣之效；枕區(qū)、垂前二穴區(qū)有耳前動脈、耳大神經(jīng)分布，故可增加大腦供血，改善大腦血液循環(huán)，發(fā)揮寧心安神作用；總之，上述諸穴合用方可通調(diào)臟腑、平衡陰陽，發(fā)揮寧心安神助眠的作用。還有研究發(fā)現(xiàn)失眠與多種神經(jīng)遞質(zhì)及細(xì)胞因子有關(guān)，黃銀鳳等采用耳穴治療失眠后，結(jié)果顯示，患者血液中IL-1β、TNF-α及IL-6水平升高，睡眠得到顯著改善[12]。同樣另有研究也表明，通過耳穴貼壓刺激耳部特定穴位，可激活末梢神經(jīng)信號，在將神經(jīng)沖動傳遞至大腦皮質(zhì)，在大腦中樞整合效應(yīng)下，抑制大腦皮質(zhì)睡眠-覺醒周期，調(diào)節(jié)腦功能區(qū)的興奮性，從而改善睡眠[13-14]。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)是一種新型的非侵入性神經(jīng)刺激技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于失眠癥治療。通常大腦皮質(zhì)前額葉背外側(cè)區(qū)與失眠患者腦區(qū)結(jié)構(gòu)高度相關(guān)，參與調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期。有研究表明[15]低頻rTMS(≤1 Hz)刺激能抑制大腦皮質(zhì)神經(jīng)元興奮性，增加睡眠深度，調(diào)節(jié)睡眠結(jié)構(gòu)，從而改善失眠。美國FDA也證實(shí)低頻(1Hz)rTMS刺激右額葉背外側(cè)區(qū)治療失眠是安全有效的[16]。故本研究將選擇低頻1Hz rTMS刺激失眠患者額葉背外側(cè)區(qū)，結(jié)果表明，治療后患者睡眠質(zhì)量，焦慮抑郁情緒均得到明顯改善。rTMS治療失眠的機(jī)制可能與rTMS刺激能夠調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，增強(qiáng)大腦中樞神經(jīng)環(huán)路的可塑性與再可塑性有關(guān)，有一項(xiàng)研究也證實(shí)，rTMS刺激能夠增加失眠患者腦源性營養(yǎng)因子和γ-氨基丁酸的釋放，參與調(diào)節(jié)睡眠[17-19]。此外，還有研究表明，失眠的發(fā)生與患者腦網(wǎng)絡(luò)異常有關(guān)，特別是與大腦神經(jīng)元活動異常腦網(wǎng)絡(luò)連接密切相關(guān)，當(dāng)rTMS刺激額葉背外側(cè)區(qū)時(shí)，能夠興奮腦區(qū)，增加刺激靶點(diǎn)及相連腦區(qū)邊緣的活動，從而發(fā)揮調(diào)節(jié)睡眠的作用[20]。

綜上所述，采用耳穴貼壓聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療失眠，可明顯減輕患者失眠程度，提高睡眠質(zhì)量，改善焦慮抑郁程度，臨床療效顯著，值得推廣應(yīng)用。但本研究樣本量小，未隨訪，遠(yuǎn)期療效不確定，還需進(jìn)一步大樣本多中心研究，進(jìn)一步評估耳穴聯(lián)合rTMS的臨床療效。