王彥錦 天津北大醫(yī)療海洋石油醫(yī)院 （天津 300450）

內(nèi)容提要： 近些年隨著腹腔鏡技術(shù)和設(shè)備的不斷發(fā)展，其在婦科惡性腫瘤治療中發(fā)揮的作用越來越大。目前腹腔鏡手術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床多種婦科惡性腫瘤疾病治療中，比如子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌以及卵巢癌等，取得了良好效果。但是在腹腔鏡手術(shù)治療婦科惡性腫瘤中，關(guān)于手術(shù)的適應(yīng)證以及安全性等尚未形成統(tǒng)一明確認(rèn)識(shí)。學(xué)者們關(guān)于腹腔鏡手術(shù)治療婦科惡性腫瘤開展了諸多研究，并取得了一些先進(jìn)認(rèn)識(shí)。文章針對(duì)上述研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床婦科惡性腫瘤疾病治療提供借鑒。

手術(shù)是臨床婦科惡性腫瘤治療的重要措施，可以有效清除腫瘤組織，緩解或消除患者癥狀。近些年隨著醫(yī)療器械技術(shù)和設(shè)備的不斷發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)獲得快速發(fā)展。20世紀(jì)80年代末腹腔鏡手術(shù)首次在子宮內(nèi)膜癌治療中成功應(yīng)用。隨后腹腔鏡手術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床多種婦科惡性腫瘤疾病治療中，比如子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌以及卵巢癌等，取得了良好效果[1]。手術(shù)微創(chuàng)化已經(jīng)成為外科手術(shù)的重要發(fā)展趨勢(shì)，腹腔鏡手術(shù)治療婦科惡性腫瘤也成為臨床研究的熱點(diǎn)課題。但是在腹腔鏡手術(shù)治療婦科惡性腫瘤中，關(guān)于手術(shù)的適應(yīng)證以及安全性等尚未形成統(tǒng)一明確認(rèn)識(shí)。本文對(duì)近幾年腹腔鏡手術(shù)治療婦科惡性腫瘤進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床婦科惡性腫瘤疾病治療提供借鑒。

1.腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌進(jìn)展

子宮內(nèi)膜癌是臨床婦科常見惡性腫瘤之一，多發(fā)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后的女性，其臨床表現(xiàn)主要為外陰疼痛、子宮異常出血等。在腹腔鏡手術(shù)首次成功應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌治療之后，學(xué)者們關(guān)于腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜癌開展了多項(xiàng)對(duì)比研究，其中，樣本量最大的為美國(guó)婦科腫瘤學(xué)組開展的LAP-2研究，共有2616例患者Ⅰ期至ⅡA期子宮內(nèi)膜癌患者被納入研究對(duì)象，其中腹腔鏡治療患者1696例，開腹手術(shù)治療患者920例[2]。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，兩種術(shù)式在圍術(shù)期并發(fā)癥以及近期腫瘤結(jié)局方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡手術(shù)患者3年復(fù)發(fā)率為11.4%，高于開腹手術(shù)的10.2%，但是組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩種術(shù)式5年生存率均為89.8%，表明腹腔鏡手術(shù)具有良好的臨床療效和治療安全性。但是腹腔鏡手術(shù)在對(duì)患者創(chuàng)傷方面顯著優(yōu)于開腹手術(shù)，表明其在臨床治療中具有較高應(yīng)用價(jià)值。Galaal等[3]開展的一項(xiàng)薈萃分析涵蓋了4000多名子宮內(nèi)膜癌患者，結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療早期子宮內(nèi)膜癌在死亡風(fēng)險(xiǎn)和復(fù)發(fā)率方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是腹腔鏡手術(shù)在住院時(shí)間方面顯著短于開腹手術(shù)。可知腹腔鏡治療早期子宮內(nèi)膜癌與開腹手術(shù)具有基本一致的總生存期及無復(fù)發(fā)生存期，并且具有良好安全性，腹腔鏡手術(shù)是傳統(tǒng)開腹手術(shù)的有效替代方式。

2021年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南明確可以采用多種術(shù)式治療子宮內(nèi)膜癌，腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)特點(diǎn)，其具有良好治療效果和預(yù)后，可以有效減少輸血量，降低感染以及靜脈血栓栓塞發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，相比其他術(shù)式具有顯著優(yōu)勢(shì)[4]。王曉靖[5]選取100例子宮內(nèi)膜癌患者基于術(shù)式不同分為開腹組和腹腔鏡組，對(duì)比研究腹腔鏡與開腹手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌療效，結(jié)果顯示腹腔鏡組在手術(shù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)切除個(gè)數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面均顯著優(yōu)于開腹組，術(shù)后腹腔鏡組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均優(yōu)于開腹組，表明腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌對(duì)患者免疫功能影響較小，可以取得更好的治療效果。腹腔鏡下視野清晰，有助于手術(shù)醫(yī)師全面準(zhǔn)確探查病變情況和實(shí)施精細(xì)手術(shù)，特別是借助腹腔鏡的放大功能，可以對(duì)組織進(jìn)行有效辨別，避免對(duì)周圍正常組織造成損傷，因此有助于患者術(shù)后早日康復(fù)。

在保障治療安全前提下，近幾年在腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜癌中通過切除前哨淋巴結(jié)代替過去切除系統(tǒng)性淋巴結(jié)，來進(jìn)一步降低手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷，目前該領(lǐng)域已經(jīng)引發(fā)了學(xué)術(shù)研究的關(guān)注[6]。通過吲哚菁綠和近紅外熒光顯影系統(tǒng)定位前哨淋巴結(jié)來診斷子宮內(nèi)膜癌的陽性淋巴結(jié)已被證實(shí)具有非常高的檢出率，該技術(shù)已經(jīng)在臨床子宮內(nèi)膜癌治療中推廣應(yīng)用，并被寫入美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南。

2.腹腔鏡手術(shù)治療早期子宮頸癌進(jìn)展

子宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，早期通常無明顯癥狀和體征，隨著病變發(fā)展多有陰道流血、陰道排液等癥狀。早期子宮頸癌盡早確診和治療可以有效降低病死率。2018年美國(guó)MD安德森腫瘤中心發(fā)布了其在腹腔鏡手術(shù)治療早期子宮頸癌的研究進(jìn)展，其主要研究?jī)?nèi)容為對(duì)比腹腔鏡手術(shù)和康復(fù)手術(shù)對(duì)ⅠA1、ⅠA2和ⅠB1子宮頸癌的治療效果。結(jié)果顯示腹腔鏡微創(chuàng)治療患者4.5年無病生存率為86%，相比開腹手術(shù)治療患者的96.5%，降低了10.6%；同時(shí)腹腔鏡微創(chuàng)治療患者3年總生存率為93.8%，也顯著低于開腹手術(shù)的99.0%；腹腔鏡微創(chuàng)治療患者子宮頸癌復(fù)發(fā)率和病死率分別為開腹手術(shù)治療患者的3.8倍和6.6倍；兩種術(shù)式在并發(fā)癥發(fā)生率以及輔助治療方面無明顯差異[7]。一項(xiàng)大數(shù)據(jù)研究表明采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療患者疾病復(fù)發(fā)率和病死率均顯著高于開腹手術(shù)，提示腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療早期子宮頸癌相比開腹手術(shù)存在較大風(fēng)險(xiǎn)[8]。

美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南考慮到美國(guó)MD安德森腫瘤中心研究成果，更改了對(duì)早期子宮頸癌手術(shù)路徑推薦。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南2020年之后的版本均將開腹手術(shù)作為“標(biāo)準(zhǔn)和推薦”術(shù)式。受此影響，歐洲婦科腫瘤協(xié)會(huì)、德國(guó)婦科腫瘤小組等治療指南關(guān)于早期子宮頸癌手術(shù)治療也相應(yīng)進(jìn)行了修改，將開腹手術(shù)作為早期子宮頸癌手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。

但是在近幾年發(fā)表的研究中也存在一些不同觀點(diǎn)。Gil-Moreno等[9]選取西班牙早期子宮頸癌患者為研究對(duì)象開展前瞻性研究，結(jié)果顯示腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)和開腹手術(shù)在總生存期、無復(fù)發(fā)生存期、疾病復(fù)發(fā)率以及病死率方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異。陳春林等[10]選取國(guó)內(nèi)7家醫(yī)院收治的812例早期子宮頸癌患者為研究對(duì)象，通過傾向性匹配處理，認(rèn)為腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)和開腹手術(shù)在患者無疾病生存期方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

可見目前關(guān)于腹腔鏡手術(shù)治療早期子宮頸癌依然存在一定爭(zhēng)議。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤分會(huì)表示現(xiàn)階段沒有確切依據(jù)禁止采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療早期子宮頸癌，但是也需要正視腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療早期子宮頸癌存在的問題，分析問題根源，持續(xù)對(duì)腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)式進(jìn)行優(yōu)化，提升腹腔鏡微創(chuàng)治療效果。

采用腹腔鏡手術(shù)治療早期子宮頸癌時(shí)，部分患者明確要求保留生育功能，這就要求合理選擇術(shù)式。腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除加陰式根治性宮頸切除術(shù)是在陰式根治性子宮切除術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種術(shù)式，其在有效治療早期子宮頸癌時(shí)可以保護(hù)患者生育功能。該術(shù)式要求患者腫瘤直徑小于2cm，F(xiàn)IGO 分期為Ia1～I(xiàn)b，同時(shí)要求宮頸內(nèi)口無浸潤(rùn)，區(qū)域淋巴結(jié)呈現(xiàn)陰性。

此外，我國(guó)患者情況以及醫(yī)生治療理念與國(guó)外存在一定差異，為了提高腹腔鏡手術(shù)治療我國(guó)早期子宮頸癌患者的普適性和有效性，國(guó)內(nèi)學(xué)者提出了一些改進(jìn)措施，主要包括如下幾個(gè)方面：①避免采用舉宮器，建議采用子宮懸吊方式；②在離斷陰道時(shí)需要行保護(hù)性陰道閉合；③對(duì)于淋巴結(jié)切除建議整塊進(jìn)行切除；④在操作前應(yīng)在輸卵管峽部凝閉雙側(cè)輸卵管，避免腫瘤細(xì)胞通過輸卵管進(jìn)行擴(kuò)散；⑤保障穿刺套管的密閉性，避免氣體從穿刺孔溢出；⑥術(shù)后采用蒸餾水對(duì)患者盆腹腔進(jìn)行沖洗，減少腫瘤細(xì)胞種植機(jī)會(huì)。

3.腹腔鏡手術(shù)治療卵巢癌進(jìn)展

關(guān)于腹腔鏡手術(shù)治療卵巢癌前瞻性對(duì)比研究較少，相比腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌和子宮頸癌存在更大的爭(zhēng)議。通過腹腔鏡可以直視患者盆腹腔臟器，尤其是對(duì)于上腹部探查具有明顯優(yōu)勢(shì)，在小切口情況下能夠準(zhǔn)確可靠診斷評(píng)估早期卵巢癌，為手術(shù)治療創(chuàng)造良好條件，但是腹腔鏡手術(shù)治療卵巢癌也存在一定不足，主要包括早期卵巢癌術(shù)中腫瘤破裂問題、腹腔內(nèi)種植、難以對(duì)腹膜后病變進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估等。Matsuo等[11]對(duì)美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)中的8850例早期卵巢癌患者進(jìn)行回顧性研究，其中有2600例患者采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療。結(jié)果顯示腹腔鏡微創(chuàng)治療患者囊腫破裂發(fā)生率為25.5%，高于開腹手術(shù)的21.3%，并且證實(shí)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是囊腫破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腫瘤破裂者生存率會(huì)顯著下降，腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)腫瘤破裂患者4年生存率分別為86.8%和88.9%，均低于腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)腫瘤未破裂患者的90.5%和91.5%，提示腹腔鏡手術(shù)治療卵巢癌存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。Gallotta等[12]開展了多中心回顧性研究，共包括254例早期卵巢癌患者，統(tǒng)計(jì)顯示腹腔鏡手術(shù)治療卵巢癌患者5年無進(jìn)展生存期和生存率分別為84.0%和93.8%，多因素統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明G3（癌細(xì)胞的分化差，惡性程度高）是患者預(yù)后效果差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2015年開始，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)在卵巢癌治療指南中增加了腹腔鏡手術(shù)治療的建議，表示具有豐富腹腔鏡微創(chuàng)治療經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師在嚴(yán)格篩選患者之后，可以通過腹腔鏡進(jìn)行分期手術(shù)或者腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)[13]。但是對(duì)于多數(shù)晚期卵巢癌患者來說，再進(jìn)行首次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)時(shí)不能采用腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)式進(jìn)行治療，主要原因?yàn)闅埩舻哪[瘤組織會(huì)對(duì)患者生存期產(chǎn)生顯著影響。不過腹腔鏡檢查可以作為患者行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)或者輔助化療的重要依據(jù)。Vande[14]基于18項(xiàng)研究開展薈萃分析，結(jié)果顯示腹腔鏡檢查患者滿意的卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)比例為54%～96%，指出通過腹腔鏡檢查可以為患者初次治療是否采用卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)提供科學(xué)可靠指導(dǎo)。

近幾年有研究表明新輔助化療可以顯著改善晚期卵巢癌患者治療效果，同時(shí)腹腔鏡微創(chuàng)治療患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開腹手術(shù)患者，基于此學(xué)者們探討腹腔鏡微創(chuàng)治療在中間型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)中的應(yīng)用。Jochum等[15]開展的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述研究納入了7213例卵巢癌患者，結(jié)果顯示腹腔鏡微創(chuàng)中間型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)和開腹手術(shù)中間型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)患者3年和5年的病死率以及疾病復(fù)發(fā)率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Nitecki[16]選取549例晚期上皮性卵巢癌患者為研究對(duì)象，對(duì)比研究了中間型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)中腹腔鏡微創(chuàng)治療效果和開腹手術(shù)效果，結(jié)果顯示兩者臨床療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?，在晚期上皮性卵巢癌中間型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)治療中，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是一種潛在的選擇，但是需要對(duì)患者進(jìn)行充分篩選。

4.小結(jié)

綜上所述，隨著腹腔鏡技術(shù)和設(shè)備的不斷發(fā)展，其在婦科惡性腫瘤治療中發(fā)揮的作用越來越大。但是由于婦科惡性腫瘤患者人群的多樣性以及癌癥過程的復(fù)雜性，腹腔鏡微創(chuàng)治療并不能適用于所有患者。在腹腔鏡手術(shù)治療婦科惡性腫瘤時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格遵循腫瘤治療原則，并對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)全面的術(shù)前評(píng)估，選擇適合的患者。同時(shí)腹腔鏡手術(shù)治療婦科惡性腫瘤在療效以及安全性方面仍然存在一些爭(zhēng)議，在臨床治療中應(yīng)該合理看待并深入分析腹腔鏡手術(shù)治療婦科惡性腫瘤中存在的問題，最大程度提升治療效果。