聶文娟 邱彬輝

1 江西省上高縣中醫(yī)院 （江西 宜春 336400）

2 江西省萬載縣中醫(yī)院 （江西 宜春 336100）

內(nèi)容提要： 目的：基于經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）探討此檢查手段在卵圓孔未閉（PFO）中的應用效果及其對檢出率的影響。方法：選擇2021年1月～2022年8月在上高縣中醫(yī)院就診的60例PFO患者作為研究對象，按照其入院順序編號，對其開展TTE及對比增強經(jīng)胸超聲心動圖（c-TTE）檢查，對比靜息、Valsalva動作狀態(tài)下的TTE結合c-TTE診斷效能，觀察其右房側及左房側直徑、卵圓瓣長度等超聲形態(tài)學特征。結果：TTE結合c-TTE Valsalva動作輔助下的檢查診斷符合率及靈敏度均為96.67%，高于靜息狀態(tài)下檢查的81.67%，漏診率低于靜息狀態(tài)下檢查（P＜0.05）。TTE觀察到，PFO患者右房側及左房側直徑分別為（2.34±1.16）mm、（1.53±0.72）mm，卵圓瓣長度為（6.81±2.56）mm，其中共10例合并房間隔膨脹瘤。結論：在PFO診斷應用TTE可提高PFO檢出率及診斷準確率，呈現(xiàn)PFO房側直徑、卵圓瓣長度等關鍵信息。

卵圓孔是胚胎生長發(fā)育時期母體臍靜脈血的重要供給通道，一般于胎兒出生后、體肺循環(huán)建立、左心房及右心房壓力趨于穩(wěn)定、房間隔左側原發(fā)隔與右側繼發(fā)隔緊密貼合時達到功能上閉合。若房間隔左側原發(fā)隔與右側繼發(fā)隔之間出現(xiàn)潛在通道或分離，則會形成卵圓孔未閉（Patent Oval Foramen，PFO），PFO具有類瓣膜特性，左心房及右心房壓力差值會影響其分流方向及程度，進而建立反常栓子流通通道，導致外部感染源未經(jīng)肺臟濾過機制處理直接進入動脈血液循環(huán)，損害心腦血管系統(tǒng)功能[1]。為了防止PFO持續(xù)發(fā)展危害人體心腦血管系統(tǒng)，應當盡早明確診斷PFO并根據(jù)其分流類型采取針對性介入封堵治療。經(jīng)食管超聲心動圖檢查（Trans-Esophageal Echocardiography，TEE）、經(jīng)胸超聲心動圖檢查（Transthoracic Echocardiography，TTE）等均為臨床診斷PFO的常用手段，其中TEE雖能夠較精準地反映PFO情況，但可能會引發(fā)受檢者喉嚨發(fā)干等不適癥狀；相對來說，TTE對人體造成的不適感程度較輕，常規(guī)TTE配合對比增強經(jīng)胸超聲心動圖檢查（Contrast Enhanced TTE，c-TTE）同樣能夠量化分流程度數(shù)據(jù)[2]?；诖?，現(xiàn)對TTE在PFO診治中的應用價值及其對PFO檢出率的影響進行探討，望提升臨床PFO診治效率，報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2021年1月～2022年8月在上高縣中醫(yī)院就診的60例PFO患者作為研究對象，按照其入院順序編號。其中包括33例男性及27例女性；年齡16～74歲，平均（41.27±7.82）歲；就診原因：偏頭痛9例，無明顯誘因腦卒中7例，短暫性腦缺血發(fā)作6例，頭暈8例。

納入標準：滿足《卵圓孔未閉處理策略中國專家建議》[3]中PFO診斷標準，經(jīng)專科查體、腦部計算機體層成像、頸動脈超聲等相關檢查證實，其中7例無明顯誘因腦卒中患者經(jīng)顱腦核磁共振成像證實存在腦梗死病灶。排除標準：①存在房間隔、室間隔缺損；②心電圖檢查異常；③合并嚴重心肌病、心臟瓣膜病等心肺疾病，無法配合完成Valsalva動作。60例納入對象已了解研究程序及存在風險并簽署書面知情同意書，此研究遵循《赫爾辛基宣言》，在上高縣中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批后落實。

儀器設備：Aliop 500及GE 8型彩色多普勒超聲診斷儀。

1.2 方法

60例納入對象均接受常規(guī)TTE及c-TTE檢查。c-TTE探頭頻率設定為3～5MHz。檢查開始，于患者左側肘靜脈建立留置靜脈通道，通道與三通管相連，使用兩支10mL注射器分別抽取8mL生理鹽水以及1mL空氣，利用三通管連接回抽1mL靜脈血液，促使生理鹽水分別與空氣、血液混合，將混合后的生理鹽水在兩支注射器間快速對推，推注次數(shù)不低于20次，制備激活鹽水用于檢查。制備完成后，先在患者靜息狀態(tài)下為其注射激活鹽水，觀察其左心室長軸、大動脈短軸、劍突下雙房心、四腔心切面房間隔等部位是否出現(xiàn)裂隙，明確有無過隔分流信號出現(xiàn)。待出現(xiàn)右心微泡顯影后，觀察左心有無微泡顯影并記錄顯影時間及數(shù)量。接著做Valsalva動作，囑咐患者用力吹壓力表連接管≥5s，直至壓力表達到40mmHg，在高壓狀態(tài)下使用彈丸式注射法將激活鹽水快速注入靜脈通道，然后迅速減壓，待微泡出現(xiàn)且進入右心時，囑患者快速呼氣，逐幀回放，觀察左心有無微泡顯影并記錄其數(shù)量、時間，完成檢查。

1.3 觀察指標與判定標準

記錄TTE結合c-TTE在靜息、做Valsalva動作狀態(tài)下對PFO的檢出率及診斷效能。

①根據(jù)TTE檢查期間PFO靜止單幀圖像中左心微泡顯影數(shù)量對患者右向左分流（Right to Left Shunt，RLS）等級進行評估[4]：左心房無微泡顯影跡象視為0級；左心房單幀圖像中出現(xiàn)少量微泡，1≤微泡數(shù)量≤10個視為Ⅰ級；左心房單幀圖像中出現(xiàn)中等量微泡，11≤微泡數(shù)量≤30個視為Ⅱ級（中量）；若左心房單幀圖像中出現(xiàn)大量微泡，微泡數(shù)量超過30個或可見微泡基本填滿左心房，心腔渾濁，則視為Ⅲ級。同時，觀察PFO右房側及左房側直徑、卵圓瓣長度，記錄合并房間隔膨脹瘤者的瘤體基底部直徑、深度。②結合其TTE圖像特征，分析TTE圖像特征（右房側開口≥左房側開口、合并房間隔膨脹瘤、卵圓瓣長度過長）與介入封堵治療時長的相關性。卵圓瓣長度＞6.74mm視為過長。（注：本研究期間內(nèi)本院沒有開展封堵手術）

1.4 統(tǒng)計學分析

2.結果

2.1 TTE結合c-TTE對PFO檢出率

靜息狀態(tài)下，TTE結合c-TTE共檢出PFO 49例（81.67%）；完成Valsalva動作后，共檢出58例（96.67%），檢出率較靜息狀態(tài)下高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.988；P=0.008）。以臨床診斷為標準，兩種檢查狀態(tài)下的PFO檢出情況見表1、表2。

表1.靜息狀態(tài)下檢出情況(n)

表2.Valsalva 動作輔助下檢出情況(n)

2.2 不同狀態(tài)下TTE結合c-TTE對PFO的診斷效能

Valsalva動作輔助下的檢查診斷符合率及靈敏度高于靜息狀態(tài)下檢查，漏診率低于靜息狀態(tài)下檢查，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3.診斷效能(n=60,n/%)

2.3 PFO超聲心動圖的形態(tài)特征

2.3.1 PFO-RLS等級

完成Valsalva動作后，TTE結合c-TTE的Ⅲ級RLS檢出率高于靜息狀態(tài)下，0級RLS檢出率低于靜息狀態(tài)下，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），靜息狀態(tài)下與完成Valsalva動作后的Ⅰ-Ⅱ級PFO-RLS檢出率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4.PFO-RLS等級(n=60,n/%)

2.3.2 其他形態(tài)學特征

60 例PFO 患者右房側及左房側直徑分別為（2.34±1.16）mm、（1.53±0.72）mm； 卵圓瓣長度為（6.81±2.56）mm，其中49例患者卵圓瓣長度達到過長標準，比例為81.67%；60 例患者中共10 例合并房間隔膨脹瘤，瘤體基底部平均直徑為（16.63±5.83）mm，瘤體平均深度為（13.35±2.96）mm。

3.討論

PFO屬于心血管外科常見疾病，大部分PFO患者無明顯癥狀，若PFO合并RLS則會增加其并發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作、偏頭痛等疾病的可能性。有相關研究指出，上述心腦血管病變的形成，與咳嗽、Valsalva動作時右心房壓力一過性升高，右心系統(tǒng)血栓經(jīng)卵圓孔進入左心系統(tǒng)形成的反常栓塞存在緊密關聯(lián)，右心房與左心房壓力處于失衡狀態(tài)會導致右心房、靜脈系統(tǒng)內(nèi)血栓流入左心房，進而加劇心血管血液循環(huán)通路臟器栓塞[5]。由此可見，采取有效的方式及時發(fā)現(xiàn)反常栓塞的形成并評估RLS通道運轉情況，有助于平衡右心房與左心房壓力，有效防止PFO患者繼發(fā)心腦血管病變。

TEE檢查結果常被作為臨床診斷PFO的金標準，TEE檢查圖像中能夠具體地呈現(xiàn)卵圓孔的形態(tài)特征，臨床可以此為依據(jù)判斷PFO患者是否合并其他病癥，然而，TEE檢查的有創(chuàng)性、并發(fā)癥多等問題也無形中影響了患者對于此項檢查的接受度，影響了診斷效率[6]。TTE屬于一種微創(chuàng)且可重復性較強的檢查方式，臨床不僅能夠對疑似PFO患者多次開展此項檢查以獲取更為豐富的診斷依據(jù)，還能夠檢測右心房壓力增高時心房內(nèi)微泡數(shù)量及分流量，減輕檢查操作對人體產(chǎn)生的損傷的同時保證臨床分析微泡分流量的精確度[7]。本次研究結果顯示，TTE聯(lián)合c-TTE對PFO的檢出率達到80.00%以上，其中靜息狀態(tài)下PFO檢出率為81.67%，而完成Valsalva動作后的PFO檢出率高達96.67%，與趙秋霞等[8]研究結果相近，該研究顯示，完成Valsalva動作后的PFO檢出率為34.90%，高于靜息狀態(tài)下的10.10%。上述數(shù)據(jù)提示TTE在PFO診斷中具有一定應用價值，且在完成Valsalva動作后進行檢查，對于提高臨床檢出率具有積極影響。利用TTE觀察靜止單幀圖像中左心房微泡大小及數(shù)量，評估左心室長軸、大動脈短軸、劍突下雙房心、四腔心切面房間隔等部位裂隙情況，有助于判斷卵圓孔的閉合情況，通過獲取左心房、右心房多切面微泡數(shù)據(jù)來豐富診斷依據(jù)，通過判斷心室解剖結構異常程度、房間隔裂隙大小等來明確PFO的形成對人體心功能的損害，并了解靜脈系統(tǒng)、右心房系統(tǒng)內(nèi)血栓經(jīng)血液通路流入左心房后對周圍臟器血液循環(huán)造成的不利影響，評估心肌及周圍臟器缺血程度。靜息狀態(tài)下，人體的胸廓運動幅度相對較小，進而導致微泡RLS的征象不明顯，PFO形成部位裂隙程度較輕，而Valsalva動作、咳嗽、深呼吸憋氣等動作實施期間，胸廓運動幅度增大，微泡RLS的征象得以清晰呈現(xiàn)，便于臨床根據(jù)TTE單幀圖像中微泡數(shù)量、動態(tài)流通方向來判斷人體房間隔左側原發(fā)隔與右側繼發(fā)隔之間是否存在潛在通道或分離，進而評估卵圓孔的閉合情況，提高PFO的檢出率，防止部分不顯著的分流征象影響檢出效果。在完成Valsalva動作的過程中，右心房血液回流量增大，血液的急速流入促使房室血管內(nèi)壁壓力增加，卵圓孔瓣受到壓迫而擴張開放。PFO進展期間所形成的血栓組織及血氧代謝產(chǎn)物往往會隨著血液通路及開放卵圓孔瓣路徑直達顱內(nèi)，導致腦部血管栓塞，引起腦血管缺血，誘發(fā)一系列腦缺血性疾病，臨床通過監(jiān)測Valsalva動作進行期間各項數(shù)據(jù)可明確受累臟器血管栓塞程度及局部缺血程度，為臨床診斷缺血性病變提供依據(jù)。

前文提到，Valsalva動作與反常栓塞機制存在緊密關聯(lián)，上述動作會導致右心房壓力短暫性升高，進而引發(fā)RLS。由此可見，控制RLS對穩(wěn)定左心房及右心房壓力、防控繼發(fā)性心血管系統(tǒng)疾病有重要意義。RLS形成期間，右心系統(tǒng)血栓經(jīng)卵圓孔進入左心系統(tǒng)，而評估RLS等級對于評估右心系統(tǒng)血栓形成情況以及左心房與右心房壓力差異有積極作用。觀察本研究結果可見，完成Valsalva動作后，TTE結合c-TTE的Ⅲ級RLS檢出率為60.00%，高于靜息狀態(tài)下的41.67%，與傅慶華等[9]研究結果相近，該研究數(shù)據(jù)顯示，Valsalva動作下的Ⅲ級RLS檢出率為34.09%，高于靜息狀態(tài)下的6.82%，提示將Valsalva動作作為TTE檢查輔助方式較能夠協(xié)助臨床評估PFO-RLS等級。傅慶華在研究中指出，Valsalva動作輔助檢查期間，RLS微泡數(shù)量較大，與進行咳嗽動作期間相比，此階段微泡心動周期時間較早。綜合本研究數(shù)據(jù)分析原因在于，PFO的形成會留下左心系統(tǒng)與右心系統(tǒng)之間的潛在間隙，而與靜息狀態(tài)相比，實施Valsalva動作較能夠加快右心房壓力升高速度，且該狀態(tài)下微泡較早達到心動周期，無形中促進了分流量的提升，促使右心系統(tǒng)血栓經(jīng)PFO建立的流通途徑進入左心系統(tǒng)，形成反常栓塞，使得潛在的PFO得以清晰呈現(xiàn)，進而能夠為PFO-RLS等級的評定提供較為豐富的依據(jù)。

除了通過評估PFO-RLS等級來判斷反常栓塞進程以外，還可通過TTE及c-TTE檢查所反映的形態(tài)學特征數(shù)據(jù)來評估PFO發(fā)病群體是否合并其他心腦血管病變，從而為相關治療方案的選擇提供依據(jù)。相關研究顯示，PFO合并房間隔膨脹瘤人群并發(fā)腦卒中的可能性較大，PFO伴房間隔膨脹瘤的PFO-RLS分級大多集中于3級，占比高于單純PFO發(fā)病群體[10]。TTE檢查能夠評估PFO患者微泡分流情況，將RLS程度進行定量顯示，利用Valsalva動作輔助發(fā)現(xiàn)潛在的微泡流通途徑，且無須采取有創(chuàng)操作，可提高患者配合度，獲取更為全面的PFO數(shù)據(jù)，明確左心室、大動脈等部位裂隙情況，通過綜合分析右房側及左房側直徑、卵圓孔瓣長度等PFO相關數(shù)據(jù)，了解起源于右心房及靜脈系統(tǒng)的微血栓進入腦部血液循環(huán)后對血液淤滯、臟器損傷起到的推動作用，為并發(fā)腦卒中高風險部位的治療方案選擇提供參考。

綜上所述，TTE在PFO診斷中具有重要作用，其有助于提高臨床PFO檢出率，呈現(xiàn)PFO房側直徑、卵圓瓣長度等關鍵信息，為臨床防控微血栓流入血液循環(huán)所致缺血性疾病提供依據(jù)。