張艷昆 天津市第四中心醫(yī)院 （天津 300140）

內(nèi)容提要： 目的：探討動(dòng)態(tài)心電圖(DCG) 聯(lián)合核素心肌灌注顯像(MPI) 對冠心病無癥狀性心肌缺血的診斷價(jià)值。方法：嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2022年1月～2023年1月于天津市第四中心醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的考慮冠心病無癥狀心肌缺血患者96例作為研究對象，均行DCG及MPI檢查，同時(shí)以冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，即冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)至少有1支冠狀動(dòng)脈局部狹窄≥50%，比較DCG、MPI和二者聯(lián)合應(yīng)用診斷冠心病無癥狀性心肌缺血的準(zhǔn)確性、靈敏度及特異性。結(jié)果：MPI診斷的靈敏度及準(zhǔn)確度均高于DCG，P＜0.05；二者聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度均高于單獨(dú)應(yīng)用DCG或MPI，P＜0.05。結(jié)論：DCG聯(lián)合MPI均能實(shí)現(xiàn)冠心病無癥狀性心肌缺血診斷，但是將兩種方式進(jìn)行聯(lián)合，其診斷效能更高，診斷結(jié)果更加精確，降低漏診以及誤診率。

無癥狀性心肌缺血（Symptomless Myocardial Ischemia，SMI）亦稱隱匿型或無癥狀性冠心病，是冠心病的一種類型，它是指患者無主觀胸痛或其他心絞痛癥狀，但存在心肌缺血的客觀證據(jù)[2]。其心肌缺血心電圖可表現(xiàn)在靜息時(shí)，亦可表現(xiàn)在增加心臟負(fù)荷時(shí)，常為動(dòng)態(tài)心電圖記錄所發(fā)現(xiàn)。此類患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影（Coronary Angiography，CAG）或尸檢，大部分證實(shí)冠狀動(dòng)脈有明顯狹窄病變。所以SMI的早期診斷及治療對于降低冠心病患者的遠(yuǎn)期預(yù)后尤為重要。目前，診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)是CAG，但因其是一種有創(chuàng)性檢查，不宜廣泛應(yīng)用于SMI患者。另外，不論是CAG還是冠狀動(dòng)脈CT血管成像，均對腎功能存在極高要求，這使得SMI合并腎功能不全患者的診斷及治療更加困難。因此，充分利用其他檢查手段及時(shí)準(zhǔn)確診斷疾病意義重大。近年來，動(dòng)態(tài)心電圖（Dynamic Electrocardiogram，DCG）、心肌灌注顯像（Myocardial Perfusion Imaging，MPI）作為無創(chuàng)且有效的檢查方法，其應(yīng)用逐漸增多。DCG能夠24h監(jiān)測心臟的電活動(dòng)，及時(shí)準(zhǔn)確反應(yīng)佩戴者疾病發(fā)作時(shí)的心電圖的變化程度及頻率。MPI包括靜息門控心肌灌注顯像和負(fù)荷門控心肌灌注顯像，通過將兩種狀態(tài)下的心肌做對比，可發(fā)現(xiàn)心肌缺血證據(jù)。在SMI的診斷中，DCG和MPI均具有重要的臨床意義。本研究擬探討DCG聯(lián)合MPI對SMI的診斷價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2022年1月～2023年1月于天津市第四中心醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的考慮冠心病SMI的患者96例作為研究對象，均行DCG及 MPI檢查，同時(shí)以CAG結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較DCG、MPI和二者聯(lián)合應(yīng)用診斷冠心病SMI的準(zhǔn)確性、靈敏度及特異性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行DCG和 MPI檢查；②均行CAG檢查；③上述檢查均在患者自愿情況下進(jìn)行，研究對象均已簽署CAG檢查知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性冠脈綜合征患者；②哮喘患者；③合并房室傳導(dǎo)阻滯、頻發(fā)早搏、房顫/房撲等心律失?；颊撸虎芟忍煨孕呐K病、嚴(yán)重瓣膜病、肥厚性心肌病患者；⑤惡性腫瘤患者；⑥對負(fù)荷藥物過敏者；⑦精神類疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 動(dòng)態(tài)心電圖檢測

儀器選用上海光電醫(yī)用電子儀器有限公司的動(dòng)態(tài)心電圖儀及工作站，所有研究對象均采用12導(dǎo)聯(lián)的動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀（RAC-3012）進(jìn)行心電圖記錄。記錄時(shí)采用改良的Mason-Likar導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，電極佩戴位置：RA位于右鎖骨下窩，LA位于左鎖骨下窩，RL右側(cè)腋前線與右側(cè)肋弓的交點(diǎn)，LL左側(cè)腋前線與左側(cè)肋弓的交點(diǎn)，V1胸骨右緣第四肋間，V2胸骨左緣第四肋間，V3：V2和V4連線的中點(diǎn)，V4左側(cè)鎖骨中線和第五肋間的焦點(diǎn)，V5左側(cè)第五肋間與腋前線的交點(diǎn)，V6左側(cè)腋中線與第五肋間的交點(diǎn)，數(shù)據(jù)采集完成后，由資深?？漆t(yī)師（至少3年以上24h動(dòng)態(tài)心電圖分析經(jīng)驗(yàn)）采用Ecglag動(dòng)態(tài)心電圖分析軟件進(jìn)行分析。佩戴過程中盡量遠(yuǎn)離電話、電腦、電視等，避免行彩超、CT、MRI等檢查，避免睡電熱毯等，盡量減少上肢活動(dòng)，避免接觸水、重物擠壓、碰觸按鈕等，盡量保持皮膚干燥等，以免干擾數(shù)據(jù)信息。

DCG中 SMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：ST段壓低至少0.5～1.0mV，且至少持續(xù)1min才恢復(fù)正常[3]。

1.2.2 MPI檢查

MPI包括靜息門控心肌顯像、負(fù)荷門控心肌灌注顯像。本研究采用兩日法完成MPI檢查。首日行負(fù)荷門控心肌灌注顯像，囑患者檢查前禁食，同時(shí)暫停用心臟病相關(guān)藥物，檢查時(shí)先靜脈泵入腺苷0.14mg/kg/min持續(xù)6min，在達(dá)到次級(jí)量心率[極量心率（220-年齡）×85%]、出現(xiàn)ST段壓低或出現(xiàn)心絞痛癥狀時(shí)，即刻靜脈注射20mCi 99TcmMIBI，注射過程中同時(shí)記錄患者血壓、心率、心電圖，完成MIBI 30min后進(jìn)食脂餐，服用脂餐后1h進(jìn)行單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影。次日行靜息門控心肌顯像，囑患者禁食，靜脈注射20mCi MIBI，5～10min后進(jìn)食脂餐，注射MIBI后60min行單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影。

MPI結(jié)果判讀：由兩名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分別閱片。MPI陽性標(biāo)準(zhǔn)：在心肌斷層影像的2個(gè)不同軸向斷面和連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上層面的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)放射性稀疏或缺損區(qū)域[4]。

1.2.3 CAG檢查

CAG檢查由心血管病?？漆t(yī)師進(jìn)行，采用多體位投照，現(xiàn)臨床上多采用Jukins法行左、右CAG，CAG結(jié)果顯示任何一支血管內(nèi)徑最狹窄處≥50%，診斷為冠心病。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察疾病的檢驗(yàn)結(jié)果以及DCG、MPI、DCG+MPI的檢驗(yàn)效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 DCG對SMI患者心肌缺血發(fā)作情況的監(jiān)測結(jié)果

DCG對SMI患者24h發(fā)作的心肌缺血情況如表1，提示SMI多發(fā)生在B時(shí)間段，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，結(jié)果提示該時(shí)間段的發(fā)生概率明顯高于其他時(shí)間段（P＜0.05）。

表1.DCG監(jiān)測SMI患者發(fā)生心肌缺血的情況(n=96，n/%)

2.2 檢查結(jié)果

在96例疑似冠心病SMI患者中，經(jīng)CAG檢查，有82例患者診斷為冠心病，14例患者為非冠心病患者。DCG檢查結(jié)果提示陽性患者占42例，陰性患者54例。MPI檢查結(jié)果提示陽性患者占74例，陰性患者22例。

2.3 比較DCG、MPI和二者聯(lián)合對SMI的診斷效能

三種診斷方式與金標(biāo)準(zhǔn)比較情況見表2，三種診斷方式檢驗(yàn)效能比較見表3。

表2.三種診斷方式與金標(biāo)準(zhǔn)比較情況（n=96，n）

表3.三種診斷方式檢驗(yàn)效能比較（n=96）

3.討論

中國心血管疾病患病率處于持續(xù)上升階段，據(jù)推算，我國目前心血管病患病人數(shù)約3.3億，每5例死亡中就有2例死于中國心血管疾病，所以中國心血管疾病已成為我國面臨的一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題[1]。SMI大多數(shù)是由于冠狀動(dòng)脈血管狹窄引起。20世紀(jì)60年代初，在動(dòng)態(tài)心電圖中首次觀察到心絞痛患者可在無任何不適癥狀時(shí)出現(xiàn)與心絞痛發(fā)作時(shí)完全相同的ST-T改變，直至20世紀(jì)70年代，Cohn首次將上述情況稱為SMI。在當(dāng)時(shí)，對于SMI的病理生理、發(fā)病率以及是否需要臨床干預(yù)仍不明確[5]。隨著時(shí)間的推移，越來越多的研究提示SMI亦可引起心臟猝死及惡性心律失常等，所以對于SMI的早期識(shí)別及診治尤為重要[6]。

SMI的發(fā)病機(jī)制主要是由于心肌氧供失衡所致。其無臨床癥狀的原因可能有以下幾方面[7]：①在SMI發(fā)生初期，患者體內(nèi)腦啡肽、內(nèi)啡肽濃度迅速增加，其具有較強(qiáng)止痛作用，再加之不同個(gè)體痛閾不同，尤其是糖尿病患者，在其發(fā)生心肌缺血時(shí)，神經(jīng)纖維傳入信號(hào)減弱、疼痛閾值升高；②心肌缺血程度較輕、發(fā)作時(shí)間較短，未達(dá)到引發(fā)心絞痛閾值；③心臟頻繁短暫缺血后會(huì)漸漸耐受隨后的長時(shí)間且較前嚴(yán)重的缺血性損傷，使心肌超微結(jié)構(gòu)的改變減輕，即缺血預(yù)適應(yīng)。

現(xiàn)階段，對于SMI患者可行的無創(chuàng)性檢查評估手段有動(dòng)態(tài)心電圖、核素心肌灌注顯像、冠狀動(dòng)脈血管CT成像等，上述檢查方式均存在適應(yīng)癥及禁忌癥，對于檢查結(jié)果均有其特異性及敏感性。眾所周知，CAG是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其為有創(chuàng)性檢查，且對腎功能要求較高，故其不宜作為無癥狀心肌缺血患者疾病的篩查手段。HOLTER、MPI因其相對無創(chuàng)，對患者身體影響小等優(yōu)勢，日漸廣泛應(yīng)用于臨床。

DCG可捕捉到常規(guī)心電圖不易檢測的圖像，它可對SMI及短暫性心肌缺血進(jìn)行有效識(shí)別，可真實(shí)反應(yīng)患者發(fā)作心肌缺血時(shí)的心電圖變化[8,9]。其缺點(diǎn)是容易受周圍環(huán)境干擾而使基線不穩(wěn)定，從而影響結(jié)果判讀。張春陽等[10]學(xué)者的研究中提到：以CAG結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，動(dòng)態(tài)心電圖診斷SMI的準(zhǔn)確率約為33%，敏感性是19%，特異性可達(dá)91%。

相關(guān)指南中提到，針對SMI的評估，MPI是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充分的無創(chuàng)性檢查方法[11]。本研究亦提示，MPI有較高的靈敏度及特異度。另外將DCG與MPI兩種檢查方法聯(lián)合，可降低漏診率及誤診率。該研究中，動(dòng)態(tài)心電圖記錄患者24h內(nèi)的心電情況，結(jié)果提示在6時(shí)～12時(shí)內(nèi)SMI發(fā)生率明顯高于其他時(shí)間段，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與廖品亮等[12]的研究一致，考慮與該時(shí)間段交感神經(jīng)活性增加、體內(nèi)兒茶酚胺水平高相關(guān)。另外，本文以CAG結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較了動(dòng)態(tài)心電圖、核素心肌灌注顯像以及二者聯(lián)合對診斷SMI的效能。結(jié)果提示，動(dòng)態(tài)心電圖診斷SMI的準(zhǔn)確性、敏感性及特異性均偏低，MPI診斷SMI的準(zhǔn)確性較高，且與CAG結(jié)果存在較高的一致性。DCG與MPI二者聯(lián)合的診斷效能明顯高于單獨(dú)應(yīng)用DCG或MPI，說明二者聯(lián)合對于SMI有較高的診斷價(jià)值，可用于臨床。