夏 冕 高藝寧 陳芝玲 王明歐 張 亮,2

1.武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 湖北武漢 430072 2.武漢大學(xué)健康治理研究中心 湖北武漢 430072

公立醫(yī)院薪酬制度改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和事業(yè)單位收入分配制度改革的重要內(nèi)容,而政策是政府推進(jìn)公立醫(yī)院薪酬制度改革的主要載體。綜合相關(guān)研究可以發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于公立醫(yī)院薪酬政策本身的研究較少,在有限的研究中也多采用定性方法。[1-2]公共政策理論認(rèn)為,通過(guò)功能互補(bǔ)的政策工具組合形成政策合力,政策才能達(dá)到理想的效應(yīng)。[3]因此,本研究依據(jù)政策工具類型,將公立醫(yī)院薪酬政策的關(guān)鍵措施進(jìn)行劃分,構(gòu)建公立醫(yī)院薪酬政策工具類型和變遷階段的二維分析框架,描述和分析我國(guó)公立醫(yī)院薪酬改革中政策工具的選擇、應(yīng)用和組合情況,進(jìn)而更好地推動(dòng)建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)、體現(xiàn)知識(shí)價(jià)值導(dǎo)向的公立醫(yī)院薪酬制度。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本文所分析的政策文件主要來(lái)源于北大法寶數(shù)據(jù)庫(kù)、威科先行信息庫(kù)以及中國(guó)政府網(wǎng)站等相關(guān)部門官網(wǎng),并根據(jù)參考文獻(xiàn)中提到的政策通過(guò)搜索引擎檢索以查漏補(bǔ)缺。由于公立醫(yī)院的薪酬體制改革與事業(yè)單位工資制度改革密切相關(guān),因此本文將“公立醫(yī)院薪酬”“事業(yè)單位工資改革/分配改革”一并納入檢索的主題詞中,選取與公立醫(yī)院薪酬相關(guān)的政策文件為研究對(duì)象,檢索時(shí)間為1985—2022年。為保證政策文本的準(zhǔn)確性及代表性,設(shè)定納入排除標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)政策文本中有明確規(guī)定或體現(xiàn)公立醫(yī)院薪酬相關(guān)的內(nèi)容,薪酬包括各種貨幣收入以及各種具體的服務(wù)和福利之和;(2)發(fā)文機(jī)構(gòu)為國(guó)家部委;(3)政策文件類型選取法規(guī)條例、意見(jiàn)、通知、辦法等。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)僅有關(guān)鍵詞但無(wú)實(shí)質(zhì)性內(nèi)容的文件,政策文本中不存在與本文話題相關(guān)的政策條款;(2)部門間轉(zhuǎn)發(fā)、印發(fā)等內(nèi)容重復(fù)性的政策;(3)新聞報(bào)道、會(huì)議講話、工作報(bào)告、政策解讀等文件;(4)與公立醫(yī)院薪酬相關(guān),但屬于住房公積金、醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)政策文本。經(jīng)政策檢索和篩選,最終共納入79份符合篩選條件的政策文件(表1)。

表1 我國(guó)中央層面公立醫(yī)院薪酬相關(guān)政策文件示例

1.2 研究方法

政策文本內(nèi)容量化分析是對(duì)政策文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)性的定量與定性相結(jié)合的一種語(yǔ)義分析方法。本研究運(yùn)用內(nèi)容分析法,采取Rothwell和Zegveld劃分的政策工具類型[4],并加入政策變遷階段,構(gòu)建政策文本分析框架,劃分政策文本的分析單元并編碼,通過(guò)描述性統(tǒng)計(jì)分析我國(guó)公立醫(yī)院薪酬政策工具的使用情況[5]。

2 構(gòu)建政策文本分析框架

政策工具是政府用以實(shí)現(xiàn)特定政策目標(biāo)的手段、方法與技術(shù),是政策目標(biāo)與政策結(jié)果之間的橋梁。不同階段公立醫(yī)院薪酬政策工具的選擇、組合方式反映了我國(guó)不同時(shí)期的政策傾向。因此,本文從時(shí)間和政策工具發(fā)展變化兩個(gè)維度綜合分析公立醫(yī)院薪酬政策的文本內(nèi)容和外部屬性特征,挖掘政府部門在不同歷史時(shí)期對(duì)于政策工具的使用情況,基于“工具—階段”的二維分析框架全面細(xì)致地揭示我國(guó)公立醫(yī)院薪酬政策工具的發(fā)展趨勢(shì)與運(yùn)行現(xiàn)狀。

2.1 X維度:公立醫(yī)院薪酬政策工具維度

本研究結(jié)合Rothwell和Zegveld的三分類政策工具方法,借鑒國(guó)內(nèi)已有的研究結(jié)果,將政策工具劃分為供給型、需求型和環(huán)境型,并以此建立政策文本分析框架中的X維度。供給型政策工具是指政府對(duì)生產(chǎn)要素方面的直接供給和宏觀調(diào)控,如人才培養(yǎng)、資金投入、信息化建設(shè)[6]等,表現(xiàn)為政策對(duì)于建立公立醫(yī)院薪酬制度的推力;需求型政策工具是指政府通過(guò)對(duì)公立醫(yī)院薪酬制度發(fā)展的扶持,釋放對(duì)政策目標(biāo)的需求,降低外部阻礙因素干擾,如設(shè)立試點(diǎn)醫(yī)院、促進(jìn)薪酬與職業(yè)特征匹配、權(quán)力下放[7]等,表現(xiàn)為政策對(duì)于建立公立醫(yī)院薪酬制度的拉力;環(huán)境型政策工具是指政府提供的外部政策環(huán)境支持,可細(xì)分為制度規(guī)劃、法規(guī)管制、標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)、策略性措施[8]等,表現(xiàn)為政策對(duì)于建立公立醫(yī)院薪酬制度的保障和指導(dǎo)(表2)。

表2 政策工具類型、名稱及含義

2.2 Y維度:公立醫(yī)院薪酬政策變遷階段維度

1985年國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)了原衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問(wèn)題的報(bào)告》(國(guó)發(fā) 〔1985〕 62號(hào)) ,該報(bào)告提出“衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行放權(quán)、讓利、搞活,實(shí)行鼓勵(lì)創(chuàng)收和自我發(fā)展的政策改革收費(fèi)制度”,醫(yī)改自此啟動(dòng)。本文綜合公立醫(yī)院薪酬改革的相關(guān)政策文本和國(guó)內(nèi)學(xué)者的分類標(biāo)準(zhǔn)[9],以公立醫(yī)院薪酬制度反映的行業(yè)性質(zhì)為劃分依據(jù),將公立醫(yī)院薪酬政策變遷分為三個(gè)階段:第一階段為1985—1992年,1985年中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員工資制度改革問(wèn)題的通知》,標(biāo)志著在改革開(kāi)放背景下,為打破平均主義的分配結(jié)構(gòu),公立醫(yī)院作為事業(yè)單位比照國(guó)家機(jī)關(guān)實(shí)行了以職務(wù)工資為主的結(jié)構(gòu)工資制。第二階段為1993—2013年,在黨的十四大明確提出經(jīng)濟(jì)體制改革的目標(biāo)是建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的背景下,1993年國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于機(jī)關(guān)和事業(yè)單位工作人員工資制度改革問(wèn)題的通知》,要求公立醫(yī)院建立符合事業(yè)單位性質(zhì)的專業(yè)技術(shù)職務(wù)等級(jí)工資制與正常的工資增長(zhǎng)機(jī)制。2006年人事部、財(cái)政部印發(fā)《事業(yè)單位工作人員收入分配制度改革方案》,首次提出在事業(yè)單位建立崗位績(jī)效工資制度,標(biāo)志著公立醫(yī)院在事業(yè)單位工資制框架下,進(jìn)一步探索崗位績(jī)效工資制度。第三階段為2014—2022年,2014年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》,明確公立醫(yī)院要建立適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度。2017年人社部發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》,首次將“兩個(gè)允許”寫入規(guī)范性文件,這標(biāo)志著公立醫(yī)院薪酬改革開(kāi)始突破事業(yè)單位的限制,探索符合自身行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度。本文以此建立分析框架的Y維度,綜合以上兩個(gè)維度的劃分,最終形成了我國(guó)公立醫(yī)院薪酬政策二維分析框架(圖1)。

圖1 我國(guó)公立醫(yī)院薪酬政策二維分析框架

2.3 政策文本的分析單元和編碼

政策文本的分析單元是政策內(nèi)容量化分析中最小的元素,分析單元的大小和性質(zhì)直接影響到對(duì)政策文本的解釋。本文將政策文本中的具體條款定為分析單元,對(duì)納入分析的79份公立醫(yī)院薪酬政策按照“政策序號(hào)-條款編號(hào)”的格式進(jìn)行編碼,如第1份政策《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于國(guó)家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位工作人員工資制度改革問(wèn)題的通知》中:“二、工資制度改革的主要內(nèi)容(一)…專業(yè)技術(shù)人員均改行以職務(wù)工資為主要內(nèi)容的結(jié)構(gòu)工資制…”。編碼為1-2-1。最終形成基于政策工具的我國(guó)公立醫(yī)院薪酬政策文本的內(nèi)容分析編碼表。

3 結(jié)果與分析

3.1 政策工具量化結(jié)果分析

根據(jù)研究設(shè)計(jì)的政策文本分析框架,將政策編碼表中的政策編碼一一歸入對(duì)應(yīng)的分析類目中,得到本研究的政策文本二維分布表。結(jié)果表明,雖然供給型、需求型、環(huán)境型三類政策工具在79份政策文本中都得到了應(yīng)用,但各類政策工具使用頻率不一,同一類型政策工具內(nèi)部各子工具的使用上也存在明顯差異,且政策工具在各階段分布明顯不均衡。

從表3可以看出,我國(guó)公立醫(yī)院薪酬政策具有以下特點(diǎn):(1)環(huán)境型政策工具的使用頻率最高(70%)。從其內(nèi)部構(gòu)成來(lái)看,各項(xiàng)政策子工具使用較為均衡。其中,策略性措施使用最多(22%),說(shuō)明政府在各階段重視采用具體的措施以推動(dòng)政策的實(shí)施,而制度規(guī)劃相對(duì)不足(10%)。公立醫(yī)院作為差額撥款的衛(wèi)生事業(yè)單位,其薪酬改革必須在國(guó)家統(tǒng)一規(guī)劃下整體推進(jìn),參照事業(yè)單位的各種工資標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí),需協(xié)調(diào)與衛(wèi)生體制內(nèi)其他改革之間的聯(lián)動(dòng)關(guān)系,并界定職能部門間的權(quán)責(zé)分配,規(guī)范公立醫(yī)院自身的分配行為,以體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性和醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn),這是公立醫(yī)院薪酬改革使用多種環(huán)境型政策工具的重要原因之一。(2)需求型政策工具使用不足(17%)。其中,需求型政策工具內(nèi)部自主權(quán)限子工具占比最高(43%),表明公立醫(yī)院薪酬改革以下放分配的自主權(quán)為主要手段,在下放自主權(quán)限的同時(shí),政府輔以薪酬引導(dǎo)和政策試點(diǎn)的形式鼓勵(lì)地方自主探索。(3)供給型政策工具使用比例最低(13%)。在供給型政策內(nèi)部,重點(diǎn)關(guān)注人才支持(68%),體現(xiàn)了政府在衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過(guò)程中對(duì)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的重視。但政府對(duì)公立醫(yī)院薪酬改革的直接財(cái)政支持(22%)和信息技術(shù)支持(10%)不足?？傮w而言,“放權(quán)讓利”“給政策不給錢”的供給及需求型政策工具的組合使用,與我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的宏觀路徑相一致。

表3 公立醫(yī)院薪酬政策的基本政策工具分配比例

3.2 公立醫(yī)院薪酬政策變遷階段維度分析

將我國(guó)公立醫(yī)院薪酬政策變遷階段與政策工具的使用結(jié)合起來(lái),可反映政策工具使用的階段變化。由于不同階段年份時(shí)長(zhǎng)的差異,對(duì)政策文本數(shù)量進(jìn)行加權(quán)處理,由圖2可以看出我國(guó)政府在政策變遷的各個(gè)階段基本上都采用了三種類型的政策工具,但均以環(huán)境型工具為主導(dǎo)。并且呈現(xiàn)出環(huán)境型政策工具使用率最高且增長(zhǎng)最快、需求型在數(shù)量和增速上均次之、供給型工具使用數(shù)量最少且增幅最為緩慢的規(guī)律。同時(shí),在供給型工具中,以人才支持和信息支持政策為主導(dǎo);在需求型工具中,以示范項(xiàng)目和自主權(quán)限下放為主導(dǎo);在環(huán)境型工具中,六種子工具的運(yùn)用相對(duì)均衡。但不同階段各種政策工具的使用存在結(jié)構(gòu)性差異(圖3～圖5)。

圖2 政策工具使用的階段變化

圖3 供給型政策工具使用的階段變化

圖4 需求型政策工具使用的階段變化

圖5 環(huán)境型政策工具使用的階段變化

3.2.1 比照國(guó)家機(jī)關(guān)改革階段(1985—1992年)

這一時(shí)期公立醫(yī)院的工資制度延續(xù)自1956年,固化的等級(jí)工資逐漸脫離按勞取酬原則,因此,亟需打破平均主義,建立按勞分配的工資制度。在公立醫(yī)院薪酬改革的初期,需要從國(guó)家層面對(duì)政策方向進(jìn)行初步的設(shè)定和規(guī)劃,因此政策工具組合體現(xiàn)出以環(huán)境型工具為主導(dǎo)的特性。其中,法規(guī)管制工具占比最高,政府多采用法規(guī)管制來(lái)控制獎(jiǎng)金和津貼、補(bǔ)貼的發(fā)放與執(zhí)行,或通過(guò)嚴(yán)格審批加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院工資執(zhí)行的監(jiān)管;供給型政策工具數(shù)量極少并以財(cái)政支持為主,且未出臺(tái)人才支持和信息支持的相關(guān)政策;同時(shí),該時(shí)期公立醫(yī)院的薪酬改革處于實(shí)踐初期的摸索階段,并未有相關(guān)的示范性項(xiàng)目。

3.2.2 依據(jù)事業(yè)單位特點(diǎn)改革階段(1993—2013年)

這一時(shí)期工資制度改革確立了國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位各自不同的分配制度。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制建立,差額撥款事業(yè)單位的國(guó)家財(cái)政投入逐步減少。伴隨著公立醫(yī)院自主權(quán)的擴(kuò)大,不同崗位、人才之間的收入差距凸顯,對(duì)于薪酬水平、構(gòu)成及標(biāo)準(zhǔn)等以環(huán)境型政策工具的形式發(fā)布。因此,這一階段環(huán)境型政策工具的使用頻率迅速增長(zhǎng),而需求型和供給型政策工具數(shù)量相當(dāng)。其中,供給型政策工具中人才支持政策迅速增加,國(guó)家在財(cái)政上也持續(xù)投入;薪酬引導(dǎo)在需求型政策工具中占主導(dǎo)地位,政府直接引導(dǎo)薪酬水平的變化以抑制市場(chǎng)影響,體現(xiàn)了公立醫(yī)院作為事業(yè)單位的工資特點(diǎn)。此外,公立醫(yī)院薪酬改革的試點(diǎn)在小范圍內(nèi)逐漸展開(kāi)。

3.2.3 結(jié)合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)改革階段(2014—2022年)

這一時(shí)期環(huán)境型政策工具的使用居高不下,甚至與其它兩類工具的差距愈發(fā)增大。在供給型政策工具內(nèi)部,人才支持政策依舊維持高速發(fā)展,并呈現(xiàn)向高風(fēng)險(xiǎn)和高強(qiáng)度崗位、高層次人才、業(yè)務(wù)骨干和做出突出成績(jī)的醫(yī)務(wù)人員傾斜,向緊缺崗位、緊缺專業(yè)及偏遠(yuǎn)地區(qū)傾斜的政策傾向。同時(shí),信息化建設(shè)也逐漸受到重視。但國(guó)家在財(cái)政支持相關(guān)政策上呈下降趨勢(shì),表現(xiàn)為鼓勵(lì)公立醫(yī)院擴(kuò)大薪酬來(lái)源,減少資金的直接投入。在需求型政策工具中,自主權(quán)限的相關(guān)政策迅猛增加,超越另外兩類工具成為占比最高的需求型工具,這表明在我國(guó)公立醫(yī)院薪酬改革的過(guò)程中也逐漸實(shí)現(xiàn)“管辦分離”,將內(nèi)部分配自主權(quán)下放給醫(yī)院,減少改革阻礙。同時(shí),這一階段公立醫(yī)院綜合改革的頂層設(shè)計(jì)、管理體制機(jī)制創(chuàng)新均被提上日程。國(guó)家配合完善相關(guān)環(huán)境型政策工具,一方面,強(qiáng)調(diào)通過(guò)組織保障重視各部門的權(quán)責(zé)分配,為薪酬改革的順利推進(jìn)提供組織和體制保障;另一方面,尤其重視薪酬改革與其他改革聯(lián)動(dòng)關(guān)系,通過(guò)三醫(yī)聯(lián)動(dòng),統(tǒng)籌薪酬、價(jià)格、支付、管理等制度建設(shè)?？梢钥闯?聯(lián)動(dòng)機(jī)制相關(guān)的政策工具從上一階段最低水平迅速上升為這一時(shí)期占比最大的政策工具。此外,在三明醫(yī)改的影響和推廣下,示范項(xiàng)目的相關(guān)政策大量涌現(xiàn)。

4 討論

4.1 Y維度:政策工具選擇體現(xiàn)差異性,服務(wù)醫(yī)改宏觀目標(biāo)

根據(jù)不同時(shí)期的需求,主導(dǎo)性的公立醫(yī)院薪酬政策工具的使用體現(xiàn)出差異性。第一階段我國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)面臨經(jīng)費(fèi)不足、醫(yī)療機(jī)構(gòu)虧損嚴(yán)重、醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高等問(wèn)題。因此,這一時(shí)期政府重點(diǎn)利用法規(guī)管制這一環(huán)境型政策工具控制不合理的醫(yī)療財(cái)政支出,規(guī)范不合理的醫(yī)療行為,為公立醫(yī)院醫(yī)師薪酬制度創(chuàng)造了“建設(shè)靠國(guó)家、吃飯靠自己”的政策環(huán)境。第二階段由于醫(yī)療服務(wù)定價(jià)過(guò)低,導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)情況嚴(yán)重。因此,這一時(shí)期政府直接引導(dǎo)薪酬水平的變化,以約束公立醫(yī)院的分配行為為主,以此來(lái)減少市場(chǎng)帶來(lái)的不利影響。第三階段我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革向縱深推進(jìn),公立醫(yī)院發(fā)展內(nèi)外部環(huán)境更加復(fù)雜,目標(biāo)更加多元化。因此,政策工具的使用更加靈活多樣,開(kāi)始探索從信息化、人才激勵(lì)、示范項(xiàng)目、組織保障、聯(lián)動(dòng)機(jī)制等多維度同時(shí)推動(dòng)和拉動(dòng)公立醫(yī)院薪酬改革。在這一階段,政策工具的使用明顯區(qū)別于前兩個(gè)階段。在公立醫(yī)院綜合改革背景下,一方面,強(qiáng)調(diào)薪酬改革與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革其他方面的聯(lián)動(dòng),如與人事制度改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格優(yōu)化、醫(yī)保支付方式改革以及全面取消藥品、耗材加成等各方面改革措施相配合;另一方面,更加重視組織領(lǐng)導(dǎo),明確中央與地方、各部門間的權(quán)責(zé)劃分,反映醫(yī)療行業(yè)的系統(tǒng)性特征。此外,開(kāi)始重視信息化系統(tǒng)的建設(shè),通過(guò)人才支持在高學(xué)歷、高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)人才以及中醫(yī)藥等領(lǐng)域提供薪酬激勵(lì)。

4.2 Y維度:政策工具應(yīng)用呈現(xiàn)多元化,回歸醫(yī)療行業(yè)定位

從縱向時(shí)間序列看,我國(guó)公立醫(yī)院薪酬改革是一個(gè)逐步認(rèn)識(shí)公立醫(yī)院薪酬特點(diǎn)的過(guò)程,政策子工具的發(fā)展越來(lái)越多元化,并呈現(xiàn)出逐步回歸醫(yī)療行業(yè)定位的特點(diǎn)。第一階段,公立醫(yī)院薪酬領(lǐng)域各種政策工具的使用數(shù)量較低,且以法規(guī)管制為主,策略性措施為輔,改革通過(guò)國(guó)家強(qiáng)制力保證政策實(shí)施和推進(jìn)。政策目標(biāo)重點(diǎn)指向公立醫(yī)院,作為市場(chǎng)主體,如何通過(guò)直接規(guī)制手段規(guī)范其行為。同時(shí),在沒(méi)有任何經(jīng)驗(yàn)借鑒和財(cái)政預(yù)算收緊的前提下,公立醫(yī)院開(kāi)始探索自主化改革,其自主權(quán)下放主要體現(xiàn)在“允許有條件的單位和醫(yī)療衛(wèi)生人員從事有償業(yè)余服務(wù)”,且“業(yè)余醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收入(不含藥品收入)在扣除必要的物質(zhì)材料消耗費(fèi)用和適當(dāng)?shù)膬x器設(shè)備折舊后,作為個(gè)人酬金全部由單位自主分配,不計(jì)入獎(jiǎng)金總額”。但該時(shí)期公立醫(yī)院薪酬體系仍處于中央統(tǒng)一制定的行政機(jī)關(guān)工資制度框架下,從而造成公立醫(yī)院薪酬政策子工具目標(biāo)和國(guó)家工資改革的宏觀政策框架之間的錯(cuò)配。第二階段,公立醫(yī)院的事業(yè)單位屬性逐步明晰,國(guó)家僅制定指導(dǎo)性意見(jiàn),根據(jù)事業(yè)單位的性質(zhì)統(tǒng)一規(guī)劃,“給標(biāo)準(zhǔn)、定額度”,配合策略性措施,在政策調(diào)整上具有一定的靈活性。即從1993年開(kāi)始,在基本工資制度全國(guó)統(tǒng)一的基礎(chǔ)上,我國(guó)逐步擴(kuò)大公立醫(yī)院內(nèi)部的分配自主權(quán)。2006年建立崗位績(jī)效工資制后,公立醫(yī)院的績(jī)效工資已完全由醫(yī)院自主分配,其分配自主權(quán)限達(dá)到歷史最高。但這一階段的政策工具仍未突破事業(yè)單位工資制的框架。第三階段,首次出現(xiàn)針對(duì)于公立醫(yī)院薪酬改革的專項(xiàng)、核心政策文件。在公立醫(yī)院綜合改革的背景下,醫(yī)療行業(yè)培養(yǎng)周期長(zhǎng)、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)難度大、責(zé)任擔(dān)當(dāng)重等特點(diǎn)逐漸成為共識(shí)。因此,公立醫(yī)院薪酬改革開(kāi)始嘗試探索具有醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度,突出醫(yī)療行業(yè)知識(shí)價(jià)值導(dǎo)向?？梢?jiàn),從政策工具的運(yùn)用角度,伴隨著市場(chǎng)發(fā)育的逐步成熟,政府規(guī)制手段逐步從直接轉(zhuǎn)向間接,公立醫(yī)院薪酬政策逐步符合市場(chǎng)主體的特點(diǎn),凸顯行業(yè)特征和人力資本價(jià)值。

4.3 X維度:政策工具的發(fā)展速度不均衡,組合結(jié)構(gòu)不良

本文分析發(fā)現(xiàn),三類政策工具發(fā)展存在使用結(jié)構(gòu)分配不合理的共性問(wèn)題。其一,對(duì)環(huán)境型政策依賴程度過(guò)高。自1985年我國(guó)醫(yī)改啟動(dòng),環(huán)境型政策工具始終處于主導(dǎo)地位,且呈現(xiàn)迅速增長(zhǎng)的趨勢(shì)。而供給型、需求型政策工具與其差距不斷增大,環(huán)境型政策工具過(guò)溢造成公立醫(yī)院醫(yī)師薪酬改革對(duì)政策環(huán)境的高度依賴。其二,公立醫(yī)院的薪酬來(lái)源主要是醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和政府對(duì)醫(yī)院的財(cái)政投入。而供給型政策工具長(zhǎng)期處于最低水平,其中薪酬來(lái)源中經(jīng)費(fèi)支持明顯不足。在公立醫(yī)院薪酬改革初期,供給型工具中財(cái)政支持的比重最高,但隨著改革深入,開(kāi)展財(cái)政支持型政策所占比重明顯下降,反映出公立醫(yī)院政策支持中政府投入逐步弱化的問(wèn)題。當(dāng)醫(yī)生的勞務(wù)價(jià)值被低估而新的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系未建立的情況下,供給型政策的缺乏一方面會(huì)直接影響公立醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制,繼而影響公立醫(yī)院的公益性;另一方面,也難以推動(dòng)公立醫(yī)院薪酬改革的實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。

4.4 X維度:局部政策子工具缺失嚴(yán)重,未形成功能互補(bǔ)

下放自主權(quán)是我國(guó)公立醫(yī)院治理改革中的一個(gè)重要特征。第二、三階段國(guó)家持續(xù)對(duì)事業(yè)單位的薪酬制度放權(quán),公立醫(yī)院收入分配自主權(quán)開(kāi)始下放至醫(yī)院。尤其在第三階段,隨著薪酬體制改革試點(diǎn)政策的出臺(tái),各地開(kāi)始對(duì)公立醫(yī)院薪酬模式進(jìn)行探索,大量的示范項(xiàng)目出現(xiàn)。為配合改革的自主性和探索性,公立醫(yī)院在薪酬分配中擁有更大的自主權(quán),其重要標(biāo)志是這一時(shí)期提出“兩個(gè)允許”。該政策破解了“公立醫(yī)院等同于一般事業(yè)單位”的政策瓶頸制約,為公立醫(yī)院薪酬改革提供了重要的環(huán)境型工具。但“兩個(gè)允許”政策是建立在公立醫(yī)院運(yùn)行盈利的基礎(chǔ)上,若醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、醫(yī)療服務(wù)成本控制及財(cái)務(wù)核算、公立醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)運(yùn)行等配套機(jī)制遲遲無(wú)法建立健全,其薪酬改革仍將處于“巧婦無(wú)米”的處境。因此,局部政策子工具的缺失,使得政策工具之間難以實(shí)現(xiàn)功能互補(bǔ)及協(xié)同效應(yīng)。

5 政策建議

5.1 優(yōu)化多種政策工具組合,形成政策合力

政策工具可以較為全面地反映出政府為實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)所采取的政策手段,政策工具的選擇、應(yīng)用、組合是否優(yōu)化會(huì)影響政策執(zhí)行的有效性。我國(guó)公立醫(yī)院兼具公益性和經(jīng)營(yíng)性的特點(diǎn),其薪酬改革既要配合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)變化,又要接受國(guó)家規(guī)劃管控[10],需要多元化、靈活性的政策工具以適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和政府規(guī)制的雙重需求。因此,公立醫(yī)院薪酬政策工具需要從兩個(gè)方面著手優(yōu)化:一方面,需要調(diào)整政策工具結(jié)構(gòu)。通過(guò)提升財(cái)政資金支持、信息技術(shù)支持等具體手段的使用比率,優(yōu)化政策工具的組合,更好地發(fā)揮供給型政策工具對(duì)政策目標(biāo)的直接促進(jìn)作用,構(gòu)建穩(wěn)定性與靈活性并存的薪酬制度。在環(huán)境型政策工具內(nèi)部,醫(yī)療服務(wù)定價(jià)改革作為撬動(dòng)公立醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)運(yùn)行改革的重要杠桿,應(yīng)出臺(tái)具體政策條目加以明確完善標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)工具以提高政策可行性,研究出臺(tái)關(guān)于醫(yī)療服務(wù)收入、成本以及基金提取的財(cái)務(wù)核算辦法及細(xì)則,使得“兩個(gè)允許”的政策有規(guī)范性的程序可以參照。另一方面,關(guān)注政策工具的協(xié)同性問(wèn)題。在加大公立醫(yī)院薪酬分配自主權(quán)的同時(shí),還應(yīng)加強(qiáng)法規(guī)管制工具對(duì)其合法性、規(guī)范性的規(guī)定,同時(shí)加強(qiáng)宏觀績(jī)效管理和評(píng)價(jià)工具的應(yīng)用。如可借鑒美國(guó)的陽(yáng)光法案制度用以監(jiān)督醫(yī)生的非正式收入的方式,通過(guò)合法合規(guī)的政策引導(dǎo)“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以技養(yǎng)醫(yī)”的模式轉(zhuǎn)變,同時(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)我國(guó)醫(yī)療反腐的力度,讓醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)范化、透明化、公平化,讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我督查整改常態(tài)化、精細(xì)化、長(zhǎng)效化,“糾監(jiān)并舉”。注重項(xiàng)目示范政策工具使用的同時(shí),需要配合標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)工具以提高項(xiàng)目示范的可行性。應(yīng)盡快研究出臺(tái)關(guān)于醫(yī)療服務(wù)收入、成本以及基金提取的財(cái)務(wù)核算辦法及細(xì)則,使得“允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”這一政策有規(guī)范性的程序可以參照。在環(huán)境型政策工具內(nèi)部,醫(yī)療服務(wù)定價(jià)改革作為撬動(dòng)公立醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)運(yùn)行改革的重要杠桿,應(yīng)出臺(tái)具體政策條目加以明確。

總體而言,只有加強(qiáng)供給型、需求型及環(huán)境型三種政策的組合使用并優(yōu)化政策子工具內(nèi)部結(jié)構(gòu),才能提高政策效果之間的協(xié)同性以實(shí)現(xiàn)不同工具間的功能互補(bǔ),從而形成政策合力。

5.2 創(chuàng)新需求型政策工具手段,擴(kuò)充政策張力

需求型政策工具相對(duì)于另外兩類工具,可以產(chǎn)生更為明顯的拉動(dòng)作用,而當(dāng)前公立醫(yī)院需求型政策占比較低且工具類型相對(duì)缺乏。因此,應(yīng)根據(jù)醫(yī)療行業(yè)的特性調(diào)整需求型政策工具的內(nèi)涵,擴(kuò)充政策張力。一方面,需求型政策工具的應(yīng)用以示范項(xiàng)目和自主權(quán)限為主,但薪酬引導(dǎo)工具卻相對(duì)弱化。雖然近期國(guó)家提出人員經(jīng)費(fèi)占比和固定薪酬占比這兩個(gè)總量控制的績(jī)效考核指標(biāo),但未提出具體的標(biāo)準(zhǔn)。因此,國(guó)家應(yīng)結(jié)合三明等各地薪酬試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn),進(jìn)一步提供適宜不同類型、層級(jí)、功能的公立醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)占比和固定薪酬占比的參考標(biāo)準(zhǔn)。另一方面,當(dāng)前需求型工具的具體內(nèi)容還相對(duì)匱乏,應(yīng)著眼于創(chuàng)新需求型政策工具手段,提高政策工具間的協(xié)同度以達(dá)到效用最大化。如從全面薪酬的角度展開(kāi)薪酬體系改革,將非經(jīng)濟(jì)性薪酬納入薪酬體系進(jìn)行規(guī)范化管理。醫(yī)療行業(yè)屬于知識(shí)密集型行業(yè),相比經(jīng)濟(jì)性激勵(lì),精神激勵(lì)等非經(jīng)濟(jì)性激勵(lì)更能使醫(yī)師感受到被尊重和實(shí)現(xiàn)個(gè)人價(jià)值,從而提升醫(yī)師的認(rèn)同感,緩解職業(yè)倦怠。[11]從我國(guó)的政策工具使用上來(lái)看,雖有部分改善醫(yī)師待遇、向緊缺專業(yè)醫(yī)師待遇傾斜等經(jīng)濟(jì)性激勵(lì)政策,但對(duì)于職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)、良好的工作環(huán)境、工作與生活的平衡等非經(jīng)濟(jì)性薪酬政策鮮有提及。因此,我國(guó)公立醫(yī)院需要從全面薪酬的角度展開(kāi)薪酬體系改革,將非經(jīng)濟(jì)性薪酬納入薪酬體系進(jìn)行規(guī)范化管理。例如在節(jié)假日制度上參考育兒假、靈活工作時(shí)間、靈活工作計(jì)劃等舉措,建立具有醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的休假制度,彌補(bǔ)經(jīng)濟(jì)性薪酬的缺陷,調(diào)動(dòng)醫(yī)師的工作積極性與滿意度,滿足醫(yī)師多元化需求。

5.3 補(bǔ)齊供給型政策工具短板,加強(qiáng)政策推力

在我國(guó)薪酬政策變遷的過(guò)程中,由于供給型政策工具使用不足,導(dǎo)致了醫(yī)務(wù)人員薪酬與醫(yī)療服務(wù)提供之外的藥品、耗材、檢查費(fèi)用密切相關(guān),使得薪酬偏離其人力資源管理功能。如 “兩個(gè)允許”政策的實(shí)施,薪酬政策受到醫(yī)保支付方式改革和藥品“零加成”等政策影響我國(guó)醫(yī)院的成本和收益并不樂(lè)觀,而財(cái)政供給型政策不增反降,因此,用于醫(yī)生薪酬待遇方面的資金捉襟見(jiàn)肘。就供給型政策短板中的財(cái)政投入工具而言,應(yīng)強(qiáng)調(diào)根據(jù)不同地區(qū)、不同水平公立醫(yī)院的財(cái)政情況,增加財(cái)政支持的政策投入。一方面可以直接增加公立醫(yī)院醫(yī)師的基本工資,發(fā)揮薪酬保障因素的作用,削弱公立醫(yī)院薪酬與創(chuàng)收的聯(lián)系,增強(qiáng)薪酬的長(zhǎng)期激勵(lì)效果;另一方面間接投入到薪酬改革領(lǐng)域,對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)師薪酬改革中因薪酬標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整等所需的經(jīng)費(fèi)提供支持、保障。綜合來(lái)看,當(dāng)前我國(guó)在醫(yī)療系統(tǒng)的薪酬制度設(shè)計(jì)與調(diào)整中需要具備整體發(fā)展觀,打通醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保間的制度壁壘,防止政策間相互牽制導(dǎo)致的政策滯后。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。