吳 建 左一博 蔣 帥 單怡凡 付 航 王成增

1.鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 河南鄭州 450001 2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州 450052 3.河南省醫(yī)院管理研究院 河南鄭州 450052

臨床專科能力建設(shè)是構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展及落實(shí)健康中國(guó)戰(zhàn)略的重要措施。原衛(wèi)生部在《2009年醫(yī)政工作要點(diǎn)》中提出啟動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)工作,并開(kāi)始研究制定全國(guó)臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)規(guī)劃、評(píng)價(jià)辦法、動(dòng)態(tài)管理方案等。2010年3月,原衛(wèi)生部下發(fā)《開(kāi)展國(guó)家臨床重點(diǎn)專科評(píng)估試點(diǎn)的通知》,正式開(kāi)啟我國(guó)臨床重點(diǎn)?？频脑u(píng)審工作。國(guó)家和各地政府緊跟時(shí)代發(fā)展需求,持續(xù)出臺(tái)相關(guān)政策,以規(guī)范化開(kāi)展臨床?？平ㄔO(shè)。2021年10月,《“十四五”國(guó)家臨床專科能力建設(shè)規(guī)劃》的發(fā)布,標(biāo)志著我國(guó)臨床?？平ㄔO(shè)發(fā)展進(jìn)入新階段。

目前,我國(guó)臨床?？颇芰Φ陌l(fā)展還存在著不平衡、不充分的矛盾,面臨?？瀑Y源地域分布不均、薄弱?？瓢l(fā)展遲緩、醫(yī)學(xué)前沿跟進(jìn)不足等挑戰(zhàn),尚不能適應(yīng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的要求。我國(guó)學(xué)者對(duì)臨床?？平ㄔO(shè)的研究主要聚焦在以下幾個(gè)方面:一是臨床?？祈?xiàng)目建設(shè)評(píng)估機(jī)制研究,包括臨床?？颇芰υu(píng)價(jià)方法和構(gòu)建專科評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[1-3];二是臨床?？萍?xì)分機(jī)制,主要探索骨科、康復(fù)、泌尿等亞?？平ㄔO(shè),尤其注重對(duì)護(hù)理亞?？平ㄔO(shè)研究[4];三是針對(duì)兒科、婦產(chǎn)科、精神科等?？坡?lián)盟,探索互聯(lián)網(wǎng)+信息化建設(shè)、同質(zhì)化發(fā)展、建設(shè)成效等[5-6]。然而,關(guān)于臨床專科建設(shè)政策評(píng)價(jià)的研究較為匱乏,且現(xiàn)有學(xué)者較多采用文本分析等方法,分析我國(guó)臨床重點(diǎn)?？茖?shí)踐工作成效[7]以及配套實(shí)施方案編制內(nèi)容[8],缺乏對(duì)臨床?？普哔|(zhì)量的評(píng)價(jià)?；诖?本研究運(yùn)用政策一致性評(píng)價(jià)(Policy Modeling Consistency,PMC)指數(shù)模型,對(duì)臨床?？平ㄔO(shè)政策進(jìn)行量化評(píng)價(jià)。通過(guò)定量研究,客觀分析其存在的不足,并提出針對(duì)性的建議,為政府部門完善臨床?？平ㄔO(shè)政策提供參考,以推進(jìn)我國(guó)臨床?？平ㄔO(shè)的可持續(xù)發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本文選擇國(guó)家、省級(jí)政府的官方門戶網(wǎng)站和北大法寶數(shù)據(jù)庫(kù)作為政策文件的檢索來(lái)源,并通過(guò)其他主流搜索平臺(tái)(如百度文庫(kù))進(jìn)行查漏補(bǔ)缺。以“?？平ㄔO(shè)”“專科評(píng)估”“臨床?？啤睘闄z索詞進(jìn)行全文檢索。主要選取新醫(yī)改以來(lái)國(guó)家和部分省級(jí)層面(部分省份政策文件未公開(kāi))出臺(tái)的臨床?？普呶谋咀鳛檠芯繉?duì)象。檢索時(shí)限為2009年1月至2023年8月。

1.2 篩選方法

文件納入排除標(biāo)準(zhǔn):(1)納入明確提到臨床專科能力建設(shè)、申報(bào)評(píng)估等具體內(nèi)容的文件,排除關(guān)聯(lián)性較弱的文件;(2)納入的政策文件類型包括意見(jiàn)、規(guī)劃、通知、方案等,排除相關(guān)新聞報(bào)道、負(fù)責(zé)人講話、解讀政策等;(3)排除與中醫(yī)?？频染唧w某?？葡嚓P(guān)的政策。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索到的文件進(jìn)行人工篩選,最終篩選出41篇政策文件進(jìn)行文本挖掘。其中19篇文件只是包含?？葡嚓P(guān)的內(nèi)容,并不是以臨床?？泼?僅作為納入指標(biāo)前的文本分析不作為本文評(píng)價(jià)的對(duì)象。因此選取22篇主題為臨床?？葡嚓P(guān)的專項(xiàng)文件作為實(shí)證分析的評(píng)價(jià)對(duì)象,按文件發(fā)布日期先后對(duì)國(guó)家級(jí)與省級(jí)層面文件依次進(jìn)行編號(hào),如表1所示。P1～P5為國(guó)家級(jí)政策文件,P6～P22為省級(jí)政策文件。

表1 政策文件示例

1.3 構(gòu)建PMC指數(shù)模型

PMC指數(shù)模型是由Ruiz Estrada[9]提出的政策研究一致性指數(shù)模型。一方面可以評(píng)價(jià)單項(xiàng)政策的內(nèi)部一致性,另一方面用于比較政策之間的優(yōu)劣性,可利用三維圖形對(duì)政策評(píng)價(jià)結(jié)果加以直觀呈現(xiàn),因此具有一定的政策評(píng)價(jià)優(yōu)勢(shì)。

1.3.1 文本挖掘

對(duì)篩選出的臨床?？葡嚓P(guān)政策進(jìn)行整理,政策文件中的條款要與臨床?？平ㄔO(shè)密切相關(guān),而不是籠統(tǒng)提及。若只有部分條款涉及臨床專科,則挑選出符合的條款納入統(tǒng)計(jì);若該政策屬于臨床?？茖ｍ?xiàng)文件,則全文納入分析。將整理好的政策文本以txt文檔形式導(dǎo)入ROST CM6.0軟件進(jìn)行文本挖掘,建立高頻詞矩陣,使用Net Draw工具繪制臨床?？普叩纳鐣?huì)網(wǎng)絡(luò)圖。網(wǎng)絡(luò)圖中節(jié)點(diǎn)的大小表示關(guān)鍵詞的熱度,節(jié)點(diǎn)之間的連線反映不同關(guān)鍵詞間的共生關(guān)系。[10]由圖1可知,“?？啤薄芭R床”和“建設(shè)”位于核心位置,其他關(guān)鍵詞與之連線較多,說(shuō)明臨床?？普咧黝}相對(duì)集中?！搬t(yī)療”“重點(diǎn)”“能力”等關(guān)鍵詞關(guān)系密切,在設(shè)置二級(jí)變量時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。

1.3.2 設(shè)置變量和參數(shù)

本研究在Estrada MAR[9]提出的變量設(shè)計(jì)方法和已有學(xué)者[11-15]的研究基礎(chǔ)上,結(jié)合社會(huì)網(wǎng)絡(luò)圖譜顯示的臨床?？普叩奶卣?構(gòu)建包含9個(gè)一級(jí)變量和35個(gè)二級(jí)變量的臨床?？普呔C合評(píng)價(jià)體系(表2)。由于大部分省級(jí)政策的制定以國(guó)家級(jí)政策為依據(jù),所以共用一套評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,但對(duì)于評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行不同層面的分類比較。二級(jí)變量參數(shù)根據(jù)二進(jìn)制原則來(lái)設(shè)定,每個(gè)變量的權(quán)重相同,某項(xiàng)政策符合二級(jí)變量則為1,不符合則為0。采用Kappa系數(shù)對(duì)兩位具有臨床?？普哐芯拷?jīng)驗(yàn)的研究人員的評(píng)價(jià)進(jìn)行一致性檢驗(yàn),結(jié)果顯示超過(guò)95%的賦值評(píng)價(jià)通過(guò)一致性檢驗(yàn)(Kappa值>0.75),表明該評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)信度較高。

表2 臨床?？普吡炕u(píng)價(jià)變量設(shè)置表

1.3.3 建立多投入產(chǎn)出表

PMC指數(shù)模型的多投入產(chǎn)出表是計(jì)算變量指標(biāo)權(quán)重的基礎(chǔ),是多維度測(cè)量變量的一種數(shù)據(jù)分析框架。根據(jù)上述臨床?？普咧笜?biāo)變量的設(shè)定,得到臨床?？普呶谋緝?nèi)容分析的多投入產(chǎn)出表(表3)。

表3 多投入產(chǎn)出表

1.3.4 計(jì)算PMC指數(shù)

對(duì)PMC指數(shù)進(jìn)行計(jì)算,可得到各項(xiàng)政策得分。首先根據(jù)公式(1)和公式(2)對(duì)二級(jí)變量進(jìn)行賦值并放入投入產(chǎn)出表。各二級(jí)變量服從[0,1]分布,且二級(jí)變量取值為0或1。然后使用公式(3)計(jì)算一級(jí)變量的得分。最后根據(jù)公式(4)分別計(jì)算臨床專科政策得分。為直觀展示政策的不足,在多維坐標(biāo)體系中探尋臨床專科政策的優(yōu)化路徑,引入政策凹陷指數(shù),計(jì)算詳見(jiàn)公式(5),凹陷指數(shù)與PMC指數(shù)呈負(fù)相關(guān),主要用來(lái)衡量政策與完美政策之間的差距。

X～N[0,1]

(1)

X={XR:[0～1]}

(2)

(其中i為一級(jí)變量,j為二級(jí)變量)

(3)

(4)

政策凹陷指數(shù)=10-PMC

(5)

1.3.5 構(gòu)建 PMC曲面圖

按照公式(6)建立3×3的PMC曲面矩陣,由一級(jí)變量具體數(shù)值構(gòu)建PMC曲面圖。依據(jù)可視化結(jié)果,更加直觀、立體地呈現(xiàn)政策在各維度上的優(yōu)劣程度。對(duì)臨床?？普叩奈谋緝?nèi)容進(jìn)行全方位評(píng)析,并通過(guò)二級(jí)指標(biāo)提出政策進(jìn)一步優(yōu)化路徑。

(6)

2 臨床?？普咴u(píng)價(jià)結(jié)果分析

本文重點(diǎn)分析擬定的22份政策文本。由兩位研究人員獨(dú)立進(jìn)行賦值判斷,結(jié)果均通過(guò)一致性檢驗(yàn)(Kappa值>0.75),具體結(jié)果見(jiàn)表4。根據(jù)PMC指數(shù)計(jì)算結(jié)果,參照已有研究[16]的PMC指數(shù)和政策凹陷指數(shù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(表5),對(duì)各項(xiàng)政策進(jìn)行等級(jí)排序和可視化分析。

表4 22份政策文件的PMC指數(shù)

表5 PMC指數(shù)和政策凹陷指數(shù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2.1 PMC指數(shù)模型的量化結(jié)果

22項(xiàng)政策的PMC指數(shù)均值為5.17,政策評(píng)級(jí)為可接受級(jí),政策凹陷指數(shù)為4.83,達(dá)到可接受凹陷水平,政策總體設(shè)計(jì)較為合理。其中6項(xiàng)為良好級(jí)政策,14項(xiàng)為可接受政策,2項(xiàng)不良級(jí)政策,無(wú)優(yōu)秀級(jí)政策。說(shuō)明臨床專科相關(guān)政策仍處于探索階段,仍需進(jìn)一步的改進(jìn)。從一級(jí)變量得分來(lái)看,均值得分排序?yàn)閄8>X2>X4>X1>X6>X9>X3>X7>X5。指標(biāo)X8政策評(píng)價(jià)的均值最高,表明政策基本上規(guī)劃詳實(shí)、依據(jù)充分,再次印證了臨床專科相關(guān)政策總體設(shè)計(jì)的較強(qiáng)合理性。指標(biāo)X2政策對(duì)象的均值相對(duì)較高,說(shuō)明相關(guān)政策比較全面地考慮了各個(gè)利益相關(guān)者,有助于臨床專科合作共建局面的發(fā)展。指標(biāo)X5政策發(fā)布機(jī)構(gòu)的得分均值在一級(jí)變量指標(biāo)中最低,主要是臨床?？普叽蟛糠钟赡骋徽畽C(jī)構(gòu)獨(dú)立發(fā)文,缺乏多部門的協(xié)同。但從政策實(shí)施過(guò)程來(lái)看,臨床專科的建設(shè)與發(fā)展需要多部門的有機(jī)統(tǒng)一,聯(lián)合發(fā)文或成為未來(lái)主要的發(fā)文形式。其余指標(biāo)得分均值都低于0.7,指標(biāo)X6政策目標(biāo)、X1政策性質(zhì)、X4政策時(shí)效得分尚可接受,建議根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)改進(jìn)。然而,指標(biāo)X7政策傾向、X3政策工具、X9激勵(lì)約束得分均值小于等于0.5,是下一步政策改進(jìn)的重點(diǎn)領(lǐng)域。

2.2 不同等級(jí)政策分析

根據(jù)PMC指數(shù)構(gòu)建不同等級(jí)政策的PMC曲面圖(圖2～圖5)。其中,平面坐標(biāo)分別對(duì)應(yīng)X1—X9的不同維度,縱坐標(biāo)表示PMC指標(biāo)的具體數(shù)值。各種政策的優(yōu)缺點(diǎn)可以根據(jù)表面的凹陷程度判斷,凹陷程度越小表示相應(yīng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)得分較高,凹陷程度越大表示相應(yīng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)得分較低。為方便比較,本文參考已有研究[17],引入一項(xiàng)虛擬的“完美”臨床?？普?假設(shè)該政策各項(xiàng)一級(jí)變量得分均為1,對(duì)不同等級(jí)的臨床專科政策進(jìn)行綜合評(píng)價(jià),提出相應(yīng)的優(yōu)化路徑。

圖2 22項(xiàng)政策的PMC曲面圖

2.2.1 良好型政策分析

良好級(jí)政策PMC曲面圖如圖3所示。6項(xiàng)良好型政策中有4項(xiàng)國(guó)家層面出臺(tái)的文件,說(shuō)明臨床專科領(lǐng)域的頂層設(shè)計(jì)較為完善。P5總得分排名第一,為6.88。作為最新發(fā)布的政策,該政策的目標(biāo)和內(nèi)容更符合新時(shí)代臨床專科的發(fā)展需求,但仍需細(xì)化任務(wù)目標(biāo),分步提高?？颇芰?。P4得分為6.47,凹陷指數(shù)為3.53,總得分排名第二。該政策從宏觀到微觀描述的最為詳盡,不僅對(duì)“十二五”“十三五”時(shí)期的建設(shè)成效進(jìn)行總結(jié),還從國(guó)家、省級(jí)和市(縣)層面對(duì)“十四五”時(shí)期?？平ㄔO(shè)做了詳細(xì)的規(guī)劃。在該政策的指導(dǎo)下,各省陸續(xù)發(fā)布適應(yīng)于當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的各項(xiàng)細(xì)化措施和配套執(zhí)行方案。其中P12和P21的質(zhì)量較高,被評(píng)為良好級(jí)政策。P2、P3的總得分為6.04、6.22,總得分排名第三、第四。這兩份文件是對(duì)國(guó)家臨床重點(diǎn)?？祈?xiàng)目的初步探索,代表中央政府對(duì)臨床?？平ㄔO(shè)的重視程度。良好型政策總體質(zhì)量較高,建議注意政策條目的可行性,提高政策的執(zhí)行力度。

圖3 良好級(jí)政策PMC曲面圖

2.2.2 可接受級(jí)政策分析

可接受級(jí)政策 PMC 曲面圖如圖4所示。14項(xiàng)可接受級(jí)政策的PMC指數(shù)在4.02～5.82之間,政策凹陷指數(shù)最低為4.18,最高為 5.98,表明政策質(zhì)量總體上是可接受的。其中僅有P1為國(guó)家發(fā)布的政策,PMC得分為5.08,凹陷指數(shù)為4.92,該政策標(biāo)志著國(guó)家層面的臨床?？圃u(píng)估工作正式啟動(dòng)。作為臨床?？频脑缙谖募?各方面得分相對(duì)較低,存在政策工具使用不充分、采取的激勵(lì)措施較少等問(wèn)題,建議根據(jù)國(guó)內(nèi)外?？平ㄔO(shè)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行修改完善。14項(xiàng)政策變量X1—X9的PMC均值分別為0.54、0.72、0.48、0.63、0.35、0.55、0.39、0.77、0.45。結(jié)合圖4可知,變量X5(發(fā)布機(jī)構(gòu))、X7(政策傾向)和X9(激勵(lì)措施)在曲面圖中凹陷程度較為嚴(yán)重,表明這些變量及二級(jí)變量需進(jìn)一步改善。

圖4 可接受級(jí)政策 PMC 曲面圖

2.2.3 不良級(jí)政策分析

不良級(jí)政策的PMC曲面圖如圖5所示。2項(xiàng)不良級(jí)政策分別為P13、P20,其PMC指數(shù)分別為3.68和3.88,為不良的水平,政策凹陷指數(shù)分別為6.32和6.12,達(dá)到不可接受凹陷水平。結(jié)合圖4可知,除了數(shù)值較高的變量X2(政策對(duì)象)外,其余變量的均值未超過(guò)0.5,在曲面圖中凹陷程度較為嚴(yán)重,表明這些政策在各個(gè)維度上的特征均需要改進(jìn)。P13為工作文件的通知,僅對(duì)?？平ㄔO(shè)資金投入進(jìn)行規(guī)定,覆蓋面不足,故各個(gè)變量得分比較低。P20為某省臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目的實(shí)施方案,但時(shí)效性較短,適用范圍和時(shí)間有限,故PMC指數(shù)較低。

圖5 不良級(jí)政策的PMC曲面圖

2.3 政策對(duì)比分析

對(duì)得分最低和最高的兩項(xiàng)國(guó)家級(jí)政策進(jìn)行對(duì)比研究,可以更好地找出頂層設(shè)計(jì)存在的問(wèn)題。加入5項(xiàng)國(guó)家級(jí)政策的均值作為參考值,制作戴布拉圖對(duì)政策P1、P5進(jìn)行具體對(duì)比分析(圖6)。P1除了X6政策目標(biāo),其他變量得分低于均值。而P5除了X2(政策對(duì)象)、X3(政策工具)和X5(發(fā)布機(jī)構(gòu)),其他變量得分都高于均值。P1和P5在X4(政策時(shí)效)、X6(政策目標(biāo))和X7(政策傾向)方面存在差異,是由于兩項(xiàng)政策側(cè)重點(diǎn)不同。P5比較全面,包含的目標(biāo)明確、內(nèi)容豐富、時(shí)效期較長(zhǎng),在?？颇芰ㄔO(shè)方面做了前瞻性的預(yù)測(cè)。P1針對(duì)性較強(qiáng),對(duì)專科評(píng)估方面的指導(dǎo)較多。但由于發(fā)布時(shí)間早,臨床專科還處于初步探索階段,相比于P5欠缺多角度、深層次的考慮,且時(shí)效較短,政策的可持續(xù)性不強(qiáng)。

圖6 政策P1、P5的戴布拉圖

P10、P11、P14、P15、P16、P17、P18、P19、P21、P22分別為湖北、山東、福建、河北、四川、安徽、浙江、河南、吉林、貴州10省對(duì)“十四五”時(shí)期臨床?？颇芰ㄔO(shè)方案,對(duì)頒布時(shí)間相差不大的政策進(jìn)行對(duì)比分析,有助于更好地總結(jié)同類型政策的優(yōu)勢(shì)和不足。加入國(guó)家政策P4作為參考值,參照?qǐng)D7進(jìn)行具體分析。除了變量X6政策目標(biāo),其他變量得分均不高于參考值。表明各省在落實(shí)中央有關(guān)政策的過(guò)程中,響應(yīng)力度和落實(shí)績(jī)效差別較大,這與中央監(jiān)管責(zé)任的缺乏密切相關(guān)。政策雖然主要是由中央政府制定,但負(fù)責(zé)具體傳遞、執(zhí)行的是地方政府,因此在實(shí)踐探索中,需對(duì)部分執(zhí)行力度較弱的省份加強(qiáng)監(jiān)督力度。

圖7 “十四五”時(shí)期臨床專科政策的戴布拉圖

3 討論與建議

通過(guò)政策量化研究,22篇政策文件多是可接受型政策。說(shuō)明臨床專科政策總體制定較為合理,能夠科學(xué)指導(dǎo)?？平ㄔO(shè)的穩(wěn)步發(fā)展。但在頂層設(shè)計(jì)、政策傾向、政策工具、激勵(lì)約束手段等方面仍有很多改善空間。

3.1 強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì),激發(fā)省級(jí)政策實(shí)踐創(chuàng)新

按照政策發(fā)布時(shí)間順序,國(guó)家出臺(tái)的5項(xiàng)政策PMC得分依次升高,這說(shuō)明隨著時(shí)間推移,中央發(fā)布的臨床?？莆募笇?dǎo)價(jià)值更高,可操作性更強(qiáng),但是需要處理好中央頂層設(shè)計(jì)與地方自主性的關(guān)系。一方面,國(guó)家層面發(fā)布的政策較少,且內(nèi)容缺乏連續(xù)性,為各省提供的可參考依據(jù)有限,這導(dǎo)致中央對(duì)地方的實(shí)踐指導(dǎo)可持續(xù)性不強(qiáng)。另一方面,各地在實(shí)踐探索中缺乏靈活性。根據(jù)政策文本顯示,大多省份只是轉(zhuǎn)達(dá)中央文件的內(nèi)容,沒(méi)有創(chuàng)新性的政策條目,并未形成建設(shè)成效較好且規(guī)模較大的示范區(qū)。因此,政策研究應(yīng)推動(dòng)頂層設(shè)計(jì)和地方實(shí)踐有機(jī)結(jié)合。一方面,建議國(guó)家層面要發(fā)揮頂層設(shè)計(jì)的重要作用,制定統(tǒng)一、可操作性強(qiáng)的政策措施,關(guān)注政策內(nèi)容的連續(xù)性,統(tǒng)籌管理各類?？?促進(jìn)臨床?？颇芰^(qū)域均衡發(fā)展。另一方面,省級(jí)層面要遵循國(guó)家政策指導(dǎo)要求,堅(jiān)持“因地制宜、大膽探索、先試先行”原則,探索制定符合地方實(shí)際需要的創(chuàng)新政策?？傊?既堅(jiān)持頂層設(shè)計(jì)、統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo),又鼓勵(lì)地方實(shí)踐創(chuàng)新,最大限度發(fā)揮國(guó)家和省級(jí)層面的臨床?？普咝Я?推動(dòng)臨床?？平ㄔO(shè)與發(fā)展。

3.2 注重政策傾向,促進(jìn)均衡可持續(xù)發(fā)展

我國(guó)臨床?？普叩哪繕?biāo)主要集中在促進(jìn)?？颇芰μ嵘矫?包括完善醫(yī)療服務(wù)體系、臨床技術(shù)創(chuàng)新和成果轉(zhuǎn)化、醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)和學(xué)科隊(duì)伍建設(shè)等,而在促進(jìn)專科均衡和可持續(xù)發(fā)展方面有所欠缺。政策傾向上,每個(gè)政策文本均包含國(guó)家、省級(jí)等層面的臨床重點(diǎn)?？瓶傮w布局,但對(duì)亞?？?、專科聯(lián)盟、特色專科等指導(dǎo)性政策不足,?？颇芰Πl(fā)展不均衡。政策時(shí)效性上,臨床?？普咭?guī)劃時(shí)效主要為中短期(1～5年),缺少長(zhǎng)期規(guī)劃(5年以上)和年度規(guī)劃(1年以內(nèi)),一定程度上制約了臨床?？频目沙掷m(xù)發(fā)展。因此,建議政策多傾向于?？坡?lián)盟建設(shè)方面,堅(jiān)持開(kāi)放協(xié)作策略,聯(lián)合優(yōu)質(zhì)資源,促進(jìn)亞專科、特色?？频燃夹g(shù)交流。同時(shí)以此為依托,落實(shí)分級(jí)診療制度,推進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉,優(yōu)化規(guī)模效率[18],以促進(jìn)?？颇芰獍l(fā)展。對(duì)于臨床?？频目沙掷m(xù)發(fā)展問(wèn)題,關(guān)鍵在于政策時(shí)效長(zhǎng)、中、短期的有機(jī)結(jié)合。多著眼于?？平ㄔO(shè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃,善于分解目標(biāo),制定年度規(guī)劃并對(duì)其實(shí)施效果進(jìn)行監(jiān)督考核。根據(jù)考核結(jié)果和內(nèi)外部環(huán)境變化,及時(shí)調(diào)整和修改計(jì)劃。

3.3 優(yōu)化政策工具,提高需求型政策執(zhí)行力

當(dāng)前,我國(guó)臨床?？普咚捎玫恼吖ぞ叽蟛糠质黔h(huán)境型和供給型,缺乏需求型政策工具的使用。其中,環(huán)境型政策是關(guān)于臨床?？仆獠恳蛩氐恼?具體包括目標(biāo)規(guī)劃、組織實(shí)施、制度保障和考核評(píng)估等。供給型政策是對(duì)臨床?？破鸬街苯油苿?dòng)作用的政策,包括中央和地方政府為醫(yī)院提供專項(xiàng)資金、人才培養(yǎng)、信息化建設(shè)等支持。需求型政策工具主要是通過(guò)試點(diǎn)示范、鼓勵(lì)引導(dǎo)、宣傳推廣等方式激發(fā)市場(chǎng)需求,充分調(diào)動(dòng)政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)組織等多主體參與的臨床?？平ㄔO(shè)積極性。合理使用政策工具有助于政策的有效執(zhí)行和落地實(shí)施,促進(jìn)臨床?？频母哔|(zhì)量發(fā)展。因此,制定政策時(shí)應(yīng)均衡政策工具結(jié)構(gòu),提升需求型政策工具使用比重。一是豐富需求評(píng)估手段,以人民群眾醫(yī)療服務(wù)需求為導(dǎo)向,明確需求量大、供需矛盾突出的臨床?？品较?鼓勵(lì)和引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)打造一批優(yōu)勢(shì)?？苹蛱厣珜？?充分發(fā)揮臨床?？苾?nèi)多學(xué)科聯(lián)合診療的優(yōu)勢(shì)。以需求升級(jí)帶動(dòng)供給提升,形成更高層次的供需動(dòng)態(tài)均衡。[19]二是提升亞?？品?wù)能力,優(yōu)化亞?？圃O(shè)置,積極開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床亞?？圃圏c(diǎn)工作,以滿足人民群眾多樣化、差異化、個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)需要。三是大力宣傳臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)政策,為推動(dòng)臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)創(chuàng)造良好發(fā)展環(huán)境。

3.4 豐富激勵(lì)手段,建立完善的約束機(jī)制

臨床專科政策激勵(lì)方式主要為財(cái)政補(bǔ)貼、人才培養(yǎng)、制度保障等物質(zhì)層面的正面激勵(lì)方式,缺乏對(duì)?？平ㄔO(shè)不力而進(jìn)行懲罰的約束手段。實(shí)際上,大部分政策都制定了監(jiān)督考核機(jī)制,包括項(xiàng)目單位定期自查、政府部門不定期檢查和隨機(jī)抽查等形式,并設(shè)置了落實(shí)問(wèn)責(zé)制度,但需要進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)實(shí)施效果的評(píng)價(jià)和考核結(jié)果的運(yùn)用。豐富的激勵(lì)手段和完善的約束機(jī)制有利于促進(jìn)臨床?？频目沙掷m(xù)發(fā)展。因此,政策制定和改進(jìn)既要采用物質(zhì)和精神、經(jīng)濟(jì)和非經(jīng)濟(jì)等多樣化的激勵(lì)措施,還需從國(guó)家和省級(jí)層面加強(qiáng)監(jiān)督約束機(jī)制。一方面,培育和凝練?？铺厣幕瘍?nèi)涵,以文化引領(lǐng)塑造專科團(tuán)隊(duì)精神,提升團(tuán)隊(duì)凝聚力和歸屬感,助力臨床?？瓶沙掷m(xù)發(fā)展。另一方面,建立和完善獎(jiǎng)懲分明的監(jiān)督約束機(jī)制,包括細(xì)化評(píng)價(jià)方案、規(guī)范考核方式、明確監(jiān)督流程等,重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)考核結(jié)果的實(shí)際應(yīng)用,尤其針對(duì)“重申報(bào)、輕建設(shè)”的臨床重點(diǎn)?？茍F(tuán)隊(duì),要及時(shí)制定整改清單,對(duì)整改不到位的可撤銷其臨床重點(diǎn)?？品Q號(hào)。多措并舉,盤活臨床?？苾?yōu)勢(shì)資源,更好地帶動(dòng)區(qū)域內(nèi)的?？圃\療水平,滿足人民群眾就醫(yī)看病需求。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。