陳知禾 林坤河 鐘正東 周 津 張雨孟 項 莉,2
1.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030 2.國家醫(yī)療保障研究院華科基地 湖北武漢 430030
2021年,國家醫(yī)療保障局等部委印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號),提出到2025年底,DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu),基本實現(xiàn)病種、醫(yī)?;鹑采w。在DRG/DIP支付方式下,醫(yī)?;鸩辉侔凑栈颊邔嶋H住院費用按醫(yī)保支付比例支付給醫(yī)療機構(gòu),而是按病例所進入的DRG/DIP病組的付費標(biāo)準(zhǔn)進行支付。[1]研究證明按病種組合付費的醫(yī)保結(jié)算方式,有助于促使醫(yī)療機構(gòu)各科室轉(zhuǎn)變運行機制[2],在“超支不補,結(jié)余留用”的醫(yī)?;鸾Y(jié)算激勵約束機制下,開展病種成本核算,確保醫(yī)?;鸾Y(jié)算率在合理區(qū)間[3]。2021年國務(wù)院印發(fā)《中國兒童發(fā)展綱要(2021—2030年)》,指出要優(yōu)先保障兒童健康,做好兒童醫(yī)療保障工作,加強新生兒科??平ㄔO(shè)。2022年國務(wù)院關(guān)于兒童健康促進工作情況的報告中同樣提及要深化兒童健康領(lǐng)域改革創(chuàng)新,尤其強調(diào)了重視新生兒生命最早期。調(diào)研發(fā)現(xiàn)新生兒科存在學(xué)科發(fā)展與支付方式改革不相協(xié)調(diào)的問題。因此,隨著支付方式改革的逐漸“擴面”,對于新生兒科的醫(yī)保協(xié)同改進尤為關(guān)鍵,對于新生兒病種醫(yī)保結(jié)算規(guī)則的優(yōu)化是當(dāng)前進一步推進支付方式改革精細化管理,促進新生兒科發(fā)展、保障新生兒健康亟需解決的問題。
由于DIP運行時間較短,實踐經(jīng)驗有限。國內(nèi)外學(xué)者更多關(guān)注DRG支付方式對新生兒科或兒科的影響。Montefiori M[4]等研究指出同一DRG組的新生兒費用差異很大,低出生體重的新生兒住院費用約為DRG支付標(biāo)準(zhǔn)的兩倍,對收治低出生體重新生兒的醫(yī)院不利。美國DRG通過設(shè)立兒科改良診斷相關(guān)組,新增47個新生兒DRG組和兒科DRG組[5],其中出生體重是新生兒分組的主要變量[6]。國內(nèi)支付方式改革針對兒科病組精細化尚停留在理論研究層面,大部分地區(qū)并未對兒科患者、不同出生體重的新生兒區(qū)分支付標(biāo)準(zhǔn)。少部分研究發(fā)現(xiàn)兒科DRG病組費用與成本之間存在偏離,如馬欣彤[7]利用費用成本轉(zhuǎn)換法測算兒科病組成本,發(fā)現(xiàn)58.71%的兒科DRG病組呈現(xiàn)不同程度虧損。實踐中,DRG/DIP支付方式均是以歷史醫(yī)療費用為基礎(chǔ)制定病組支付標(biāo)準(zhǔn)。然而,我國兒科尤其是新生兒科醫(yī)療服務(wù)價格改革當(dāng)前正面臨著調(diào)整頻率滯后、動態(tài)調(diào)整機制未貫徹實施等問題[8],因此新生兒科現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格水平與實際醫(yī)療成本等不能完全匹配。隨著DRG/DIP支付方式改革的逐漸推行,越來越多的醫(yī)療機構(gòu)反饋新生兒科與醫(yī)保支付方式改革不協(xié)調(diào),醫(yī)務(wù)人員勞動價值無法通過醫(yī)保結(jié)算得到合理體現(xiàn)等問題尤為突出。
新生兒疾病治療方式、用藥要求與成人相比存在差異,在醫(yī)療服務(wù)對象中屬特殊群體。DRG支付方式存在兒科病組比價關(guān)系尚未理順,歷史醫(yī)療服務(wù)定價偏低,分組不夠精細化問題。由于DRG和DIP符合病例組合打包支付的特性,兩種醫(yī)保結(jié)算方式均根據(jù)歷史數(shù)據(jù)進行測算確定病種支付標(biāo)準(zhǔn),在數(shù)據(jù)來源和支付標(biāo)準(zhǔn)確定上沒有本質(zhì)區(qū)別。但DIP與DRG分組邏輯不同,DIP支付方式下的新生兒科是否存在相同問題?新生兒科的DIP結(jié)算情況如何,病種、分值、系數(shù)三個核心要素是否合理?支付方式改革能否做到與兒科健康領(lǐng)域改革協(xié)同發(fā)展,緩解新生兒科發(fā)展難題?解決這些問題具有重要的現(xiàn)實意義。因此,本研究以Y市新生兒科全樣本患者為例,分析新生兒科DIP醫(yī)保結(jié)算情況及其影響因素,探究DIP支付方式激勵約束效應(yīng)及作用機制對新生兒科的影響,為進一步優(yōu)化DIP支付方式提供建議。
選擇Y市作為案例地區(qū)研究新生兒科醫(yī)保結(jié)算情況。Y市于2020年11月3日被列為國家DIP支付方式試點城市,2021年9月30日啟動DIP付費改革,試點項目在國家醫(yī)保局3次驗收中均被評估為優(yōu)秀。2022年該市承擔(dān)全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺DIP功能模塊測試試點工作,并成為全國第一個在國家醫(yī)療保障信息平臺上實現(xiàn)DIP月度結(jié)算和年度清算的城市,選擇Y市具有一定的代表性。
本研究定性資料來源于文獻和訪談。文獻研究檢索國家衛(wèi)生健康委員會、國家醫(yī)療保障局、Y市醫(yī)療保障管理局等網(wǎng)站收集DIP支付方式改革相關(guān)政策文件,包括病種目錄庫、DIP醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程等政策,以病種、分值、系數(shù)核心要素為框架采用內(nèi)容分析法進行分析。訪談研究于2023年7月在Y市通過與醫(yī)保相關(guān)部門、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員等利益相關(guān)者座談進行。
2.3.1 定量資料來源
2023年7月通過醫(yī)療保障局信息系統(tǒng)平臺收集Y市DIP改革后2022年住院患者數(shù)據(jù)庫和DIP清算數(shù)據(jù)庫。新生兒的定義是胎兒從臍帶結(jié)扎到出生后28天內(nèi),新生兒科所治療的患者對象包括所有患病的新生兒。本文研究對象是Y市納入DIP結(jié)算的1 372例新生兒及65 213例全市患者全樣本數(shù)據(jù)。因Y市2022年新生兒住院僅在二、三級醫(yī)療機構(gòu),且屬于居民醫(yī)保類別,故全市指二、三級醫(yī)療機構(gòu)居民醫(yī)保患者。指標(biāo)包括患者人口學(xué)信息、醫(yī)療機構(gòu)級別、住院費用、DIP統(tǒng)籌基金結(jié)算金額、醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支出金額、住院天數(shù)、出生天數(shù)、出生體重、入院體重、結(jié)算分值、入組情況等。
2.3.2 定量資料分析方法
(1)描述性分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)與百分比進行描述。采用非參數(shù)檢驗中的Wilcoxon秩和檢驗對新生兒和全市患者全樣本結(jié)算情況進行比較。采用病組的變異系數(shù)(Coefficient of Variation,CV)對住院費用進行組內(nèi)一致性評價,界定標(biāo)準(zhǔn)為0.70,高于0.70意味著同一病組患者之間費用懸殊。
(2)四象限氣泡圖。參考劉天豪[9]、孫麗[10]等研究利用采用波士頓矩陣理論研究支付方式改革病種結(jié)算情況。依據(jù)《國家醫(yī)療保障局按病種分值付費(DIP)技術(shù)規(guī)范》(醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕50號)(以下簡稱《DIP技術(shù)規(guī)范》),Y市以15例為臨界值劃分核心病種與綜合病種。本研究選取2022年新生兒科例數(shù)超過15例的8組核心病種作為典型病種,以醫(yī)保結(jié)算率(即DIP統(tǒng)籌基金結(jié)算金額/醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支出金額*100%)為縱軸,病例組合指數(shù)(亦稱CMI,CMI指數(shù)越高,代表收治疾病的疑難危重度越高、診療技術(shù)難度水平越高)為橫軸,氣泡大小為例數(shù),幾何中心點為全市平均情況。采用Excel軟件制作氣泡圖。
(3)影響因素分析。采用多元線性回歸分析新生兒科醫(yī)保結(jié)算率影響因素。統(tǒng)計分析采用SPSS26.0實現(xiàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2022年,Y市實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、病種分組、醫(yī)?;鹚膫€方面全面覆蓋,推動DIP支付方式改革向縱深發(fā)展。Y市DIP改革突出病種分組、分值和系數(shù)三個核心要素,建立和完善管理和動態(tài)調(diào)整機制(圖1)。
圖1 Y市DIP核心要素管理與調(diào)整機制圖
(1)病種分組。Y市遵循《DIP技術(shù)規(guī)范》要求,以國家分組為基礎(chǔ),結(jié)合本地實際,2022年年終清算總病種數(shù)1 908組,核心病種1 578組,綜合病種330組,其中新生兒核心病種15組,綜合病種2組。同時,篩選了21個病種建立了疾病嚴重程度輔助目錄,發(fā)現(xiàn)并未針對新生兒病種建立輔助目錄。
(2)分值測算。為綜合反映歷年疾病及費用的發(fā)展趨勢,Y市以近4年的歷史數(shù)據(jù)按照1:1:2:6加權(quán)的形式計算平均住院費用,病種分值為該病種平均住院費用與全部病例平均住院費用之比乘以1 000確定。在年終清算時針對未入組病例采取了分值校正入組的方式,按照未入組病例住院費用與當(dāng)年平均住院費用5 875.0元(作為調(diào)節(jié)系數(shù))之比乘以900確定。
(3)系數(shù)確定。Y市通過等級系數(shù)調(diào)節(jié)同一病種在不同等級、不同類型醫(yī)療機構(gòu)的病種分值,根據(jù)不同級別類型醫(yī)療機構(gòu)病種次均住院費用,將三級綜合醫(yī)院的每分值費用作為基準(zhǔn)值,記為1;其他等級醫(yī)院以分值單價除以總體的每分值費用獲得對應(yīng)基礎(chǔ)系數(shù),共計11個等級系數(shù)。其中,專門設(shè)置了骨科、傳染病、眼科??频燃壪禂?shù),沒有對新生兒科設(shè)置專科等級系數(shù)。
3.2.1 Y市新生兒科患者基本情況
2022年Y市1 372例新生兒中,在二級醫(yī)療機構(gòu)的新生兒病例數(shù)占比較高,為57.87%。入組率方面,全市超過一半的新生兒病例未正常入組,二、三級醫(yī)療機構(gòu)分別約有60%與36%的新生兒病例未正常入組。三級醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算總分值約是二級的1.46倍。近70%的低體重新生兒在三級醫(yī)療機構(gòu)收治。三級醫(yī)療機構(gòu)新生兒病例的平均出生天數(shù)低于二級0.53天,平均住院日高于二級2.98天(表1)。
表1 2022年Y市新生兒科患者基本情況
3.2.2 Y市新生兒科與全市醫(yī)保結(jié)算率比較
2022年Y市新生兒科醫(yī)保結(jié)算率為84.82%,遠低于全市的95.82%。其中,三級醫(yī)療機構(gòu)新生兒科醫(yī)保結(jié)算率為81.10%,低于二級的89.28%。全市三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算率為98.29%,二級為94.08%,三級高于二級。新生兒科醫(yī)保結(jié)算率在不同等級醫(yī)療機構(gòu)差異上呈現(xiàn)與全市相反趨勢。
進一步對新生兒科與全市的醫(yī)保結(jié)算率進行比較,得出整體上新生兒科與全市在醫(yī)保結(jié)算率方面有顯著性差異(P<0.001),其中三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算率有顯著性差異(P<0.001),二級醫(yī)療機構(gòu)無顯著性差異(P=0.071)(表2)。
表2 2022年Y市新生兒科與全市醫(yī)保結(jié)算情況比較
3.2.3 Y市新生兒科病種結(jié)算情況分析
表3為2022年Y市新生兒科核心病種結(jié)算情況與全市居民的對比情況。為進一步探究新生兒科醫(yī)保結(jié)算率低下的原因,采用四象限氣泡圖選取病例數(shù)超過15例的8組核心病種(共計1 077例,占比78.50%)與全市情況進行比較分析(圖2)。
表3 2022年Y市新生兒科核心病種結(jié)算情況分析
注:氣泡大小表示例數(shù)。圖2 新生兒科病種結(jié)算情況氣泡圖
由圖2可知,處在第一象限(高CMI、高醫(yī)保結(jié)算率)的病種為早產(chǎn)兒,60例新生兒CMI值為1.32,醫(yī)保結(jié)算率為98.05%。處于第三象限(低CMI、低醫(yī)保結(jié)算率)的病種有新生兒黃疸、胎兒和新生兒的溶血性疾病、先天性肺炎。處于第四象限(高CMI、低醫(yī)保結(jié)算率)病種有新生兒呼吸綜合征、肺炎病原體未特指、低體重新生兒、新生兒呼吸窘迫。其中,低體重新生兒(低于2 500克)的CV值最高,為1.01,先天性肺炎和肺炎,病原體未特指CV值均為0.76,高于0.70,可認為分組存在不合理性。
3.2.4 新生兒科醫(yī)保結(jié)算率影響因素分析
為探究影響新生兒科醫(yī)保結(jié)算率的因素,以醫(yī)保結(jié)算率為因變量,將醫(yī)療機構(gòu)級別、是否入組、是否為低體重新生兒、結(jié)算分值、出生天數(shù)、住院天數(shù)作為自變量進行多元線性回歸分析,VIF均小于5,可判斷變量不存在共線性。結(jié)果顯示,三級醫(yī)療機構(gòu)、未入組、低體重兒、住院天數(shù)越高、出生天數(shù)越低、結(jié)算分值越低的病例,醫(yī)保結(jié)算率越低(P<0.05)(表4)。模型檢驗F=119.958,P<0.001,決定系數(shù)R2=0.342,該模型能解釋新生兒科醫(yī)保結(jié)算率變異的34.20%。
表4 新生兒科醫(yī)保結(jié)算率多元線性回歸分析
Y市新生兒科醫(yī)保結(jié)算率僅為84.82%,低于全市的95.82%,三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算率為81.10%,顯著低于全市水平。多元線性回歸結(jié)果顯示,三級醫(yī)療機構(gòu)是新生兒醫(yī)保結(jié)算率低的影響因素。說明新生兒科在全市DIP結(jié)算中虧損嚴重,三級醫(yī)療機構(gòu)虧損程度更為明顯。這可能與三級醫(yī)療機構(gòu)收治低體重與低出生天數(shù)的新生兒病例數(shù)、平均住院天數(shù)均高于二級醫(yī)療機構(gòu)有關(guān),其治療所需的技術(shù)水平和收費水平都較高有關(guān),與陳菁[11]、陳志軍[12]等研究得出三級醫(yī)院虧損病種多,虧損程度高結(jié)論基本一致。醫(yī)?;鸾Y(jié)算是DIP落地的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)[13],《DIP技術(shù)規(guī)范》明確,評估醫(yī)保結(jié)算效果最常用的指標(biāo)是比較DIP統(tǒng)籌基金結(jié)算金額與醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支出金額的差異,如差異小于10%,通常認為DIP支付標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算細則較為適宜。可見Y市新生兒科DIP支付標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算規(guī)則與三級醫(yī)療機構(gòu)實際存在不相適應(yīng)問題。對于三級醫(yī)療機構(gòu)而言,以病種組合的支付標(biāo)準(zhǔn)進行醫(yī)?;鸬慕Y(jié)算,未科學(xué)設(shè)置對于新生兒科輔助分型系數(shù),可能面臨著“收治一個,虧損一個”的困境,存在推諉危重癥新生兒患者的風(fēng)險。
本研究結(jié)果顯示,未入組病例是新生兒科醫(yī)保結(jié)算率低的主要影響因素。Y市未入組病例占52.33%,超過一半新生兒病例未正常入組。同時本研究發(fā)現(xiàn)有3個新生兒科病種CV值高于0.70,組內(nèi)病例資源消耗水平差異大,進而影響醫(yī)保結(jié)算率。未入組的原因可能與編碼缺失、分組器設(shè)置缺陷[14],新生兒病情相對復(fù)雜,入組難度大,醫(yī)療機構(gòu)在填寫診斷和操作時專業(yè)性不足等因素有關(guān)。一般而言,未入組病例按照校正入組、入新增組、換算分值、按最低分值四種情形處理確定支付標(biāo)準(zhǔn)。不同于DIP正常入組的病例分值測算方法是以每個病種組合的平均住院費用與加權(quán)歷史住院費用之比乘以1 000,Y市針對未入組病例采取了校正入組的方式,未入組按照統(tǒng)一的當(dāng)年全市平均住院費用進行分值測算,且在分值取整過程中采取乘以900的方式,相較于入組病例進行了分值扣減,進一步造成醫(yī)保結(jié)算率低。
不同特征新生兒費用差異較大,進一步印證新生兒科分組精細化不足的問題。本研究指出,入院體重或出生體重低于2 500g、出生天數(shù)越低、住院天數(shù)越高的新生兒,醫(yī)保結(jié)算率越低。低體重新生兒通常為胎齡較小的早產(chǎn)兒,相比于足月兒身體發(fā)育時間短,多發(fā)合并癥和后遺癥,相應(yīng)需要根據(jù)病情給予更多抗感染治療等臨床治療和護理手段。[15]出生天數(shù)越低的新生兒,呼吸窘迫綜合征、高膽紅素血癥疾病的發(fā)生率通常較高[16],治療難度和治療成本升高,相應(yīng)住院天數(shù)也隨之升高[17]。新生兒低出生體重[18]、低入院體重[19]對高醫(yī)療費用有直接影響,這是因為這類特征的新生兒,病情相對嚴重,住院天數(shù)與住院費用相比普通新生兒有較大差異[20]。在DIP支付方式下,新生兒按照統(tǒng)一的病種支付標(biāo)準(zhǔn)進行結(jié)算支付,較難反映實際資源消耗水平。
分值是反映不同病種組合資源消耗程度的相對比值,是確定DIP支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示,結(jié)算分值越低,新生兒科醫(yī)保結(jié)算率越低。可能與Y市新生兒科醫(yī)療服務(wù)項目本身定價偏低,新生兒科新技術(shù)、新項目開展較多有關(guān),因此存在分值失真現(xiàn)象?;仡櫸覈鴥嚎漆t(yī)療服務(wù)價格政策,雖然《醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范(2012年版)》中明確規(guī)定,因操作對象年齡較小導(dǎo)致操作技術(shù)難度大的兒科醫(yī)療服務(wù)應(yīng)高于成人同類服務(wù)價格,但目前開展新生兒科醫(yī)療服務(wù)項目價格動態(tài)調(diào)整的省市較少[21],新增價格項目支持創(chuàng)新技術(shù)、創(chuàng)新項目的開展力度有待增強。在DIP支付方式下,新生兒科歷史住院費用數(shù)據(jù)一直處于低位,分值測算未能體現(xiàn)真實的疾病資源消耗和醫(yī)務(wù)人員勞動價值,最終醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)往往與新生兒實際情況偏離較大,造成醫(yī)保結(jié)算政策性虧損問題。
本研究表明,新生兒科DIP支付標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算細則與實際??瓢l(fā)展不相適應(yīng),病種分組不夠精細化導(dǎo)致未入組率高。Y市在DIP支付方式政策設(shè)計上,缺乏0~28天的新生兒年齡輔助目錄,提示應(yīng)優(yōu)化新生兒科病種分組,采用CV值驗證分組合理性。同時針對出生體重、入院體重低于2 500克、早產(chǎn)兒等特征確定合適的分值校正機制或進行精細化分組,客觀擬合新生兒科疾病成本消耗。針對未入組的病例,醫(yī)保管理部門應(yīng)及時將結(jié)果反饋給醫(yī)療機構(gòu),重新核實入組以確定支付標(biāo)準(zhǔn)。
DIP支付方式下,由于新生兒科在醫(yī)療服務(wù)成本與收費長期失真狀態(tài)下按照歷史費用計算病種分值,出現(xiàn)弱者愈弱的現(xiàn)象,加重新生兒科發(fā)展受限問題。為回歸新生兒科醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)勞務(wù)價值,應(yīng)協(xié)同推進新生兒科醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整與DIP支付方式改革[22],按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則,穩(wěn)妥有序推進深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點。對于體現(xiàn)新生兒科醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)特點和價值的醫(yī)療服務(wù)項目,收費標(biāo)準(zhǔn)要高于成人醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn),同時新增價格項目著力支持基于臨床價值的醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新,從而提高病種比價關(guān)系和支付標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)整后的醫(yī)療費用按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍,避免增加患者就醫(yī)負擔(dān)。
醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整所需周期較長,在無法及時調(diào)整新生兒醫(yī)療服務(wù)價格的情況下,建議通過為新生兒科設(shè)置DIP結(jié)算加成系數(shù)[23],特別是為三級醫(yī)療機構(gòu)或新生兒重點??频仁罩我呻y雜癥較多的新生兒病例設(shè)置加成系數(shù),合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值和醫(yī)療機構(gòu)的運營成本,防止因“一刀切”導(dǎo)致部分醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)拒收資源消耗高的危重癥新生兒患者,有效體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)含量,促進醫(yī)?;鹛豳|(zhì)增效。
作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。