孟慶躍 袁蓓蓓

北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

基層衛(wèi)生體系建設(shè)是實現(xiàn)初級衛(wèi)生保健和全民健康覆蓋(Universal Health Coverage, UHC)目標(biāo)的基礎(chǔ)。許多國家特別是發(fā)展中國家面臨著如何加強(qiáng)和提高基層衛(wèi)生體系能力的挑戰(zhàn)。與大多數(shù)發(fā)展中國家一樣,中國在不同的發(fā)展階段,面臨著衛(wèi)生資源匱乏、農(nóng)村人口占比較高、醫(yī)療服務(wù)需求增加較快、健康公平亟待改善等種種問題,都把加強(qiáng)和完善基層衛(wèi)生體系作為衛(wèi)生發(fā)展的重要策略。中國七十年多年來基層衛(wèi)生體系建設(shè)實踐,可為其他國家提供重要參考。本研究選取農(nóng)村醫(yī)療保障體系建設(shè)、基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化制度建設(shè)等三個領(lǐng)域,介紹建設(shè)實踐并討論借鑒意義。

1 基層衛(wèi)生體系建設(shè)重要性

世界衛(wèi)生組織和世界銀行聯(lián)合發(fā)布的2023年全球UHC監(jiān)測報告顯示,全球在提供優(yōu)質(zhì)、可負(fù)擔(dān)的和可及的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面進(jìn)展放緩。自2015年以來,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)覆蓋范圍已經(jīng)沒有明顯提高;2021年,約有45億人未能獲得必要的全面的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。[1]90%的 UHC干預(yù)措施可以通過初級衛(wèi)生保健體系提供,為了實現(xiàn)全民健康覆蓋,世界衛(wèi)生組織建議世界各國進(jìn)一步加強(qiáng)初級衛(wèi)生保健體系。[2]基層衛(wèi)生體系建設(shè)是初級衛(wèi)生保健的核心?；鶎有l(wèi)生體系貼近社區(qū)和最廣大的人民群眾,是人人享有衛(wèi)生服務(wù)的基本建設(shè),是實現(xiàn)UHC人口覆蓋目標(biāo)的重要支撐;基層衛(wèi)生體系提供基本和綜合服務(wù),是基本醫(yī)療和預(yù)防服務(wù)融合的最佳結(jié)合點,是實現(xiàn)UHC擴(kuò)大服務(wù)面和提高服務(wù)可及性目標(biāo)的重要途徑;基層提供的衛(wèi)生服務(wù)成本比較低,能夠顯著減輕家庭和社會疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),是實現(xiàn)UHC經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)目標(biāo)的重要基礎(chǔ)。

中國政府一貫重視基層衛(wèi)生體系建設(shè),這充分體現(xiàn)在各個階段決定衛(wèi)生工作基本方向的方針中。1949年新中國成立后,衛(wèi)生工作方針被確定為“面向工農(nóng)兵,預(yù)防為主,團(tuán)結(jié)中西醫(yī)”,此后衛(wèi)生工作方針雖有調(diào)整,但發(fā)展基層衛(wèi)生和重視預(yù)防始終是主線。到2016年,衛(wèi)生工作方針第一條就是以基層為重點,更加凸顯基層衛(wèi)生體系建設(shè)的重要意義。

世界衛(wèi)生組織將衛(wèi)生體系分為領(lǐng)導(dǎo)和治理、服務(wù)提供、衛(wèi)生體系籌資、衛(wèi)生人力資源、醫(yī)療產(chǎn)品及疫苗和技術(shù)和衛(wèi)生信息系統(tǒng)等六大模塊,并以此作為評價和分析國家和地區(qū)衛(wèi)生體系績效的基礎(chǔ)。[3]從國際經(jīng)驗借鑒的角度,我國被世界廣泛認(rèn)可的基層衛(wèi)生體系建設(shè)經(jīng)驗主要集中在衛(wèi)生籌資、服務(wù)提供體系和衛(wèi)生人力資源等三個領(lǐng)域,屬于“中國在發(fā)展中積累的可以同廣大發(fā)展中國家分享的重要經(jīng)驗”。[4]

衛(wèi)生籌資是實現(xiàn)全民健康覆蓋的重要保障。如何建立覆蓋農(nóng)村和欠發(fā)達(dá)地區(qū)全民基本醫(yī)療保障體系和基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供體系,是世界各國衛(wèi)生體系建設(shè)的重點工作。我國建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險等制度,在改革和完善衛(wèi)生籌資系統(tǒng)方面積累了重要經(jīng)驗。我國在農(nóng)村建立縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò),從組織建設(shè)上為農(nóng)村居民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供了基礎(chǔ)性保障。此外,我國自20世紀(jì)50年代中期開始的赤腳醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)和使用體系,在較短時間內(nèi)培養(yǎng)了一支“留得住、用得上”的農(nóng)村衛(wèi)生隊伍,提高了基本衛(wèi)生服務(wù)可及性。發(fā)展中國家一直在探索如何實現(xiàn)向全體居民提供免費的基本公共衛(wèi)生服務(wù),我國通過公共財政安排支持基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化制度建設(shè),也是各國關(guān)心的重要經(jīng)驗。

2 中國基層衛(wèi)生體系建設(shè)實踐

2.1 中國農(nóng)村醫(yī)療保障體系建設(shè)

2.1.1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

(1)發(fā)展歷程

從20世紀(jì)50年代到80年代,中國農(nóng)村地區(qū)合作醫(yī)療制度蓬勃發(fā)展,覆蓋了90%以上的村莊,在改善農(nóng)村居民健康方面發(fā)揮了重要作用。[5]隨著經(jīng)濟(jì)體制改革,合作醫(yī)療制度從20世紀(jì)80年代初開始逐漸瓦解。第三次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查表明,2003年中國近80%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障,農(nóng)村居民因病致貧、返貧問題突出。[6]2002年,中國政府把加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作作為保障農(nóng)民健康、發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的一項重要工作,其中建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療是工作重點。到2014年底,新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋了98.9%的農(nóng)村人口。[7]

(2)籌資和補(bǔ)償

新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資有三個方面的特點。第一, 多方籌資,政府補(bǔ)助和個人繳費相結(jié)合,政府承擔(dān)主要籌資責(zé)任。中央和地方政府對居民參保費用給予補(bǔ)助,補(bǔ)助占比70%左右。2003年試點之初,個人年度繳費10元,各級政府補(bǔ)助不低于20元。到2015年,個人繳費提高到120元,政府補(bǔ)助380元。第二,門診和住院服務(wù)均納入保障,服務(wù)范圍和補(bǔ)償水平逐步擴(kuò)大。設(shè)置基本藥物、基本醫(yī)療服務(wù)和基本醫(yī)療設(shè)施清單,規(guī)定門診和住院費用共付比例和補(bǔ)償上限,促進(jìn)合理醫(yī)療。第三,建立監(jiān)管機(jī)制。新型農(nóng)村合作醫(yī)療由政府負(fù)責(zé)管理和運行,建立多部門參與的監(jiān)管機(jī)制,向參保人定期公示資金使用和補(bǔ)償情況,對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)進(jìn)行定期和不定期的檢查和考核。

(3)發(fā)揮的作用

新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)揮了三個方面的作用。一是提高了農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)可及性。2013年第五次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示,農(nóng)村居民住院率由2003年3.4%提高到2013年的9%,因經(jīng)濟(jì)原因應(yīng)住院而未住院的比例下降。[8]二是就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)下降。2013年,各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實際補(bǔ)償比例達(dá)到50%,其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%左右,縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%左右。[9]三是參保者滿意度高。2010年,全國87%的參保居民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療滿意或非常滿意。[10]

2.1.2 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險

(1)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

在新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上,2016年,政府對兩個基本醫(yī)療保險制度進(jìn)行整合。整合的目的是通過擴(kuò)大資金池提高風(fēng)險共擔(dān)的能力,通過統(tǒng)一福利包減少城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障方面的差距,通過統(tǒng)一基金管理提升監(jiān)管和服務(wù)水平。整合后,政府保持了較高的補(bǔ)助比例,吸引城鄉(xiāng)居民參保。新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金管理由縣提升到地市,特別是在邊遠(yuǎn)人口較少的地區(qū),資金穩(wěn)定性明顯提高。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后,農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)覆蓋范圍擴(kuò)大,對于解決農(nóng)村因病致貧發(fā)揮了積極作用。此外,醫(yī)保整合提升了管理層次,提高了管理效率,改善了管理規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。

(2)大病醫(yī)療保險

大病醫(yī)療保險是在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的制度性安排,參保對象為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的目的是解決 “因病致貧、因病返貧”問題,使絕大部分人不會因為疾病陷入經(jīng)濟(jì)困境。大病醫(yī)療保險資金來源包括基本醫(yī)保資金按比例劃轉(zhuǎn)和財政補(bǔ)貼。大病保險覆蓋的疾病因地區(qū)而異,但一般包括惡性腫瘤、先天性心臟病、腦中風(fēng)后遺癥、兒童白血病、終末期腎病、嚴(yán)重精神疾病等需要高額費用的疾病。大病保險的實際報銷比例一般不低于70%。

2.2 中國基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)

2.2.1農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)

(1)發(fā)展歷程

農(nóng)村縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)是以縣級綜合性醫(yī)院為龍頭,以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐,以村衛(wèi)生室為網(wǎng)底,提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的體系。其發(fā)展經(jīng)歷了三個階段。第一階段是1949—1957年,在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平很低和醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏的條件下,政府整合既有資源建設(shè)縣醫(yī)院、建立聯(lián)合診所和建設(shè)村級保健站。[11]第二階段是1958—1978年,在這一階段,“把衛(wèi)生工作重點放到農(nóng)村去”的號召為發(fā)展三級網(wǎng)提供了強(qiáng)有力的政治保障,培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生不斷提高村級衛(wèi)生服務(wù)能力,政府財政支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展。第三階段是1978年改革開放以來,特別是從20世紀(jì)90年代中期以來,政府通過加大財政投入,實施分級診療和家庭醫(yī)生制度,健全和完善農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系。[11]

(2)主要建設(shè)機(jī)制

第一,堅定的政治承諾和有效領(lǐng)導(dǎo)。三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)建立之初,主要得益于衛(wèi)生政策導(dǎo)向和政府對農(nóng)村衛(wèi)生工作的高度重視。從治理結(jié)構(gòu)上,中央和地方政府財政和管理“分權(quán)”安排,激勵地方政府積極建設(shè)發(fā)展三級網(wǎng)絡(luò)。第二,充分動員社會資源。政府通過投入和充分動員社會資源,在較短時間內(nèi),初步建立起覆蓋農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)體系。此外,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生三級網(wǎng)為愛國衛(wèi)生運動等群眾性衛(wèi)生活動提供了服務(wù)保障,凸顯了網(wǎng)絡(luò)健全的優(yōu)勢。第三,提供基本和綜合的衛(wèi)生服務(wù)策略。農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)堅持預(yù)防與醫(yī)療相結(jié)合、中西醫(yī)結(jié)合等策略,形成了經(jīng)濟(jì)上可行、技術(shù)上適宜的服務(wù)模式。

2.2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)

(1)發(fā)展歷程

鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)經(jīng)歷了三個階段。第一階段是赤腳醫(yī)生發(fā)展階段。1965年,在毛澤東主席6月26日指示下,農(nóng)村衛(wèi)生工作受到高度重視。1968年,《紅旗》雜志發(fā)表了《從赤腳醫(yī)生看醫(yī)學(xué)教育革命方向》一文[12],標(biāo)志著赤腳醫(yī)生進(jìn)入全面發(fā)展階段。第二階段是從赤腳醫(yī)生到鄉(xiāng)村醫(yī)生過渡階段。1985年, “赤腳醫(yī)生”一詞由鄉(xiāng)村醫(yī)生替代。赤腳醫(yī)生通過考試后獲得鄉(xiāng)村醫(yī)生證書,未通過考試者成為衛(wèi)生工作者。鄉(xiāng)村醫(yī)生主要依靠醫(yī)療服務(wù)收費維持運行。第三階段是鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展階段。20世紀(jì)90年代以來,中國開始發(fā)展基層醫(yī)療,鄉(xiāng)村醫(yī)生再次發(fā)揮了重要作用。特別是21世紀(jì)以來,政府出臺了一系列與鄉(xiāng)村醫(yī)生有關(guān)的政策文件,鄉(xiāng)村醫(yī)生成為基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的重要提供者。[13]

(2) 培訓(xùn)和服務(wù)功能

赤腳醫(yī)生主要由村民和村委會推薦,選拔的主要標(biāo)準(zhǔn)包括對醫(yī)療衛(wèi)生有熱情,有一定的文化基礎(chǔ),有醫(yī)療工作經(jīng)驗者優(yōu)先。提供赤腳醫(yī)生培訓(xùn)的機(jī)構(gòu)包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生中心和縣衛(wèi)生學(xué)校。一些城市醫(yī)院派出醫(yī)療隊到農(nóng)村地區(qū)進(jìn)行赤腳醫(yī)生的培訓(xùn)。赤腳醫(yī)生培訓(xùn)時間較短,通常為3～6個月。培訓(xùn)主要內(nèi)容是常見病的診療、小手術(shù)和疾病預(yù)防知識。中醫(yī)藥基本知識和使用也是培訓(xùn)的重點。赤腳醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生的主要職能是常見疾病的診斷和治療,家訪也是重要服務(wù)方式。此外,他們還提供公共衛(wèi)生服務(wù),包括疾病預(yù)防和健康教育。2009年以后,隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目實施,鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)了越來越多的公共衛(wèi)生服務(wù)職能。

(3)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償

鄉(xiāng)村醫(yī)生在不同時期獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)那篮头绞讲煌Ｔ?0世紀(jì)60年代和70年代集體經(jīng)濟(jì)時期,其收入來源是鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)和合作醫(yī)療。赤腳醫(yī)生的工資與村干部和鄉(xiāng)村教師差不多,高于普通村民。[14]1980年以來,鄉(xiāng)村醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償主要來源于服務(wù)收費,其中藥品收費加成是主要收入。自2009年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來,取消了藥品加成收入,政府基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目和財政補(bǔ)助逐步成為鄉(xiāng)村醫(yī)生的主要收入來源。

2.3 中國基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化籌資制度建設(shè)

2.3.1 公共衛(wèi)生籌資發(fā)展歷程

在中國計劃經(jīng)濟(jì)時期,中央集中資金應(yīng)對重大公共衛(wèi)生問題,動員民眾開展“愛國衛(wèi)生運動”,有效降低了傳染病發(fā)病率,居民整體健康水平明顯提高。20世紀(jì)80年代中期,中央和地方政府實行分權(quán)和稅制改革,政府承擔(dān)公共衛(wèi)生籌資的責(zé)任降低,政府公共衛(wèi)生支預(yù)算份額急劇下降,衛(wèi)生服務(wù)體系公共衛(wèi)生職能減弱,基本公共衛(wèi)生服務(wù)的提供受到影響。自2003年以來,我國政府開始加強(qiáng)對公共衛(wèi)生服務(wù)支持,加大公共衛(wèi)生投入,加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)和人力資源培訓(xùn),免費向城鄉(xiāng)居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。公共衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)人員經(jīng)費、建設(shè)經(jīng)費、運營經(jīng)費以及艾滋病、結(jié)核病、地方病防治等重大公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費,全部由政府預(yù)算承擔(dān)。公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)獲得政府的特別補(bǔ)貼,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)資金和人員經(jīng)費均由政府預(yù)算撥款。

2.3.2 建立基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化制度

(1)確定基本共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容

2009年我國啟動新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制系統(tǒng)性改革,其中重點之一是建立基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化制度。該制度明確規(guī)定“基本公共衛(wèi)生服務(wù)包”內(nèi)容,包括建立居民健康檔案、健康教育、預(yù)防接種、兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓、2型糖尿病健康管理、嚴(yán)重精神疾病管理、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理9大類服務(wù)。此后,隨著籌資水平的提高,服務(wù)包逐年擴(kuò)大。

(2)政府財政全額補(bǔ)助確定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容

中央、省和地方政府共擔(dān)基本公共服務(wù)經(jīng)費。中央財政資金通過轉(zhuǎn)移支付方式向經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的中西部地區(qū)轉(zhuǎn)移支付,各級政府按照當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平籌集相應(yīng)比例的經(jīng)費。中央財政資金分別通過一般轉(zhuǎn)移支付和專項轉(zhuǎn)移支付等方式分別向西部、中部和東部地區(qū)發(fā)放80%、60%和10%～50%的資金,省級財政通過轉(zhuǎn)移支付方式實現(xiàn)省內(nèi)富裕地區(qū)向貧困地區(qū)交叉補(bǔ)貼,支持基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供。

(3)籌資水平逐步提高

基本公共衛(wèi)生服務(wù)資助標(biāo)準(zhǔn)以每項服務(wù)綜合成本為基礎(chǔ),資金水平由2009年的人均15元提高到2023年的89元,保證了服務(wù)經(jīng)費的落實和制度的規(guī)范化管理。同時,中央政府鼓勵地方政府根據(jù)當(dāng)?shù)匾粩堊臃?wù)的內(nèi)容和財政能力,適當(dāng)提高資金水平。

(4)實施考核管理制度

基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費按照專項資金管理,統(tǒng)一核算,按人頭分配。每年年初確定人均資助額度,資金分配金額透明,有效防止資金挪用,也有利于財政部門資金監(jiān)管。為了提高資金使用效果,建立績效考核制度,提高資金使用效率,政府財政部門留有一定比例的資金,在預(yù)算監(jiān)督和績效評估后發(fā)放?？冃гu價指標(biāo)包括項目管理質(zhì)量、資金利用率、完成任務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、社會滿意度等。

3 國際借鑒意義

如何建設(shè)強(qiáng)有力的基層衛(wèi)生體系是世界上大多數(shù)國家共同關(guān)心的問題。雖然各國衛(wèi)生體系發(fā)展的背景和階段不一樣,但在基層衛(wèi)生體系建設(shè)方面都積累了一定的經(jīng)驗,互學(xué)互鑒有利于促進(jìn)各國衛(wèi)生體系共同發(fā)展。我國基層衛(wèi)生體系建設(shè)實踐中,至少有以下三個方面的借鑒意義。

3.1 政府發(fā)揮主導(dǎo)作用

我國基層衛(wèi)生體系建設(shè)的歷程和經(jīng)驗充分說明,在市場失靈的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域,政府發(fā)揮主導(dǎo)作用,對于建設(shè)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和實現(xiàn)全民健康覆蓋目標(biāo)至關(guān)重要。雖然政府在衛(wèi)生體系發(fā)展中的角色和作用各個國家間有差別,但基本共識是,政府在基層衛(wèi)生體系建設(shè)中應(yīng)該發(fā)揮主要作用。第一,政府主導(dǎo)衛(wèi)生體系頂層設(shè)計。政府不同的歷史發(fā)展階段,規(guī)劃和發(fā)展與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展相適應(yīng)、滿足居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基本需求的衛(wèi)生體系非常重要。衛(wèi)生資金從哪里來、建設(shè)一支什么樣的衛(wèi)生隊伍、通過什么樣的組織結(jié)構(gòu)提供服務(wù),需要政府總體設(shè)計和布局。第二, 公共財政在基本醫(yī)療保障制度和服務(wù)提供中發(fā)揮主要作用。我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)就是個很好的例子。如果沒有政府持續(xù)投入,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不可能在短時期內(nèi)實現(xiàn)全民覆蓋。第三,高度重視部門協(xié)調(diào)在衛(wèi)生體系建設(shè)中的作用。衛(wèi)生體系的復(fù)雜性和健康社會決定因素的廣泛性,需要充分動員衛(wèi)生相關(guān)部門共同努力。我國農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)建設(shè)是政府主導(dǎo)下相關(guān)部門共同努力的結(jié)果。第四,監(jiān)管評價是政府管理衛(wèi)生體系的重要手段。促進(jìn)衛(wèi)生體系不斷提高公平性、效率和質(zhì)量,把公共財政支持有效轉(zhuǎn)化為健康改善,需要政府建立科學(xué)的監(jiān)管和評價制度。我國在基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化制度建設(shè)中,建立了有效的資金監(jiān)管制度。

3.2 建設(shè)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是關(guān)鍵

基層衛(wèi)生體系建設(shè)有賴于基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的建設(shè)?；踞t(yī)療衛(wèi)生制度包括基本醫(yī)療保險、基本公共衛(wèi)生服務(wù)包、醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供,是保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及和衛(wèi)生體系可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。我國基層衛(wèi)生體系建設(shè)實踐表明,基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)可以提高基層衛(wèi)生體系運行的質(zhì)量。當(dāng)前,因各種因素的影響,世界各國特別是發(fā)展中國家,實現(xiàn)UHC目標(biāo)的路徑比較艱難,建設(shè)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的進(jìn)程并不理想。我國自21世紀(jì)初以來,把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)作為重點工作,先后建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城市居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化等制度,這些制度在政府資金支持下,具有穩(wěn)定的籌資來源、明確的服務(wù)內(nèi)容和嚴(yán)格的監(jiān)管制度,在發(fā)展中不斷完善和優(yōu)化,成為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要支柱。建設(shè)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度需要抓住主要矛盾。比如建設(shè)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化制度,核心問題是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)籌資能力不足,難以與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)在籌資上做到均等,政府采用轉(zhuǎn)移支付制度進(jìn)行交叉補(bǔ)貼,發(fā)達(dá)地區(qū)補(bǔ)貼欠發(fā)達(dá)地區(qū),為基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化制度建設(shè)提供了堅實的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。發(fā)展中國家緊緊抓住基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè),可以從長遠(yuǎn)和根本上解決諸如衛(wèi)生服務(wù)不穩(wěn)定、服務(wù)體系不銜接、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員匱乏等問題,通過加強(qiáng)基層衛(wèi)生體系,支撐初級衛(wèi)生保健和UHC戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)。

3.3 發(fā)展基層衛(wèi)生體系是重點

基層衛(wèi)生體系是實現(xiàn)初級衛(wèi)生保健的核心。許多發(fā)展中國家在基層衛(wèi)生體系建設(shè)中面臨著人員短缺、資金匱乏、服務(wù)體系不完整等挑戰(zhàn)。比如在許多發(fā)展中國家特別是低收入國家,基層很難吸引和留住衛(wèi)生技術(shù)人員。我國在不同發(fā)展階段中,也有著類似的經(jīng)歷,面臨著同樣的困難。在20世紀(jì)50至60年代,我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低,衛(wèi)生人力資源匱乏,所采取的培養(yǎng)和使用“留得住、用得上”的鄉(xiāng)村醫(yī)生,為農(nóng)村居民解決了很多的醫(yī)療衛(wèi)生和健康問題。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和衛(wèi)生體系水平的提高,我國通過醫(yī)學(xué)教育,優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生結(jié)構(gòu),拓寬鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)發(fā)展空間,多渠道補(bǔ)償鄉(xiāng)村醫(yī)生和提高其收入水平,雖然鄉(xiāng)村醫(yī)生的質(zhì)量仍要不斷提升,但基本解決了世界上基層衛(wèi)生體系建設(shè)中最大的人才難題。從中形成對發(fā)展中國家的啟示,一是根據(jù)實際培養(yǎng)適宜人才,二是從經(jīng)濟(jì)上進(jìn)行合理補(bǔ)償,三是根據(jù)發(fā)展不斷調(diào)整人才培養(yǎng)的規(guī)劃。另外從三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)建設(shè)中,可以得到的啟示是,基層衛(wèi)生服務(wù)組織建設(shè)并不僅僅依賴于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,加強(qiáng)對基層衛(wèi)生體系作用的認(rèn)識,重視基層衛(wèi)生體系建設(shè),也能夠在資源匱乏條件下建立起基本的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。