吳春華

病案管理往往屬于一項較為科學(xué)嚴謹?shù)墓ぷ髂Ｊ?，隨著病案資料未來作用越來越大，醫(yī)院也需要加強病案管理，這具有重要作用和臨床實際意義。自從2002 年我國國務(wù)院頒布了《醫(yī)療事故處理條例》之后，病案管理工作也開始得到了醫(yī)院的重視和關(guān)注，對于病案的形成、保管、利用，現(xiàn)如今醫(yī)院都有了全新的要求與限制，并且已經(jīng)提到了法律、法規(guī)的層面。在這一背景下，本文針對醫(yī)院病案管理進行研究，主要目的在于打造出一整套更加適合醫(yī)院運行的病案管理工作機制與工作模式，這對改善醫(yī)院運行水平具有重要意義。本文首先針對病案管理進行了分析，提出病案管理帶有的一定特殊性，隨后分析病案管理現(xiàn)如今存在的問題與障礙。通過本文的研究，可以幫助我國一些醫(yī)院更好地發(fā)現(xiàn)病案管理現(xiàn)如今存在的問題，從而使用有效的措施來進行優(yōu)化與改進。

1 病案管理的特殊性

站在法律的層面上來說，醫(yī)院病案管理需要嚴格遵守相關(guān)的法律法規(guī)要求，包括隱私保護、患者權(quán)益等方面。病案信息的管理和使用需要符合法律法規(guī)的規(guī)定，確?；颊叩碾[私和信息安全。而站在學(xué)科的角度上來說，病案管理需要涉及多個學(xué)科和部門的協(xié)作，包括醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、信息科技等，確保病案的完整性、準確性和及時性。不同學(xué)科之間需要緊密配合，共同完成對病案的記錄、整理、歸檔和數(shù)據(jù)分析等工作。站在醫(yī)院數(shù)據(jù)的角度上來說，病案管理需要保證數(shù)據(jù)的質(zhì)量和準確性。醫(yī)院需建立完善的病案質(zhì)量控制機制，對病案記錄進行審核，確保記錄內(nèi)容的準確、完整和規(guī)范；同時推行標準化的病案記錄和編碼體系，提高數(shù)據(jù)的可比性和利用價值。病案管理工作在實際開展的過程中，也需要做好結(jié)算與統(tǒng)計分析，病案管理在醫(yī)保結(jié)算和統(tǒng)計分析中具有重要作用。醫(yī)院需要按照醫(yī)保部門的要求，提供準確的病案信息，以支持醫(yī)保費用結(jié)算和統(tǒng)計分析工作。這涉及對診斷、手術(shù)、藥物等項進行編碼和規(guī)范記錄。最后，可以說隨著技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)如今醫(yī)院病案管理逐漸向信息化方向發(fā)展。通過建立電子病案系統(tǒng)，可以實現(xiàn)病案信息的數(shù)字化存儲、共享和查詢，提高工作效率和數(shù)據(jù)利用價值，并且方便醫(yī)務(wù)人員和管理者對病案信息進行監(jiān)控和分析[1]。

2 醫(yī)院無紙化病案管理的重要意義

第一，可以更好地提升工作效率，無紙化病案管理利用電子系統(tǒng)替代傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷，可以大大縮短查閱和整理病案的時間，提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率。電子病歷可以實現(xiàn)快速檢索、自動整理和遠程訪問，便于醫(yī)生和護士進行信息交流和共享。第二，可以有效地完成空間與成本節(jié)約工作，采用無紙化病案管理可以節(jié)約大量的紙張和文件存儲空間，減少文件管理和保管的成本。電子存儲還可以防止文件損壞或丟失的風(fēng)險，確保病案數(shù)據(jù)的長期保存和安全性。第三，可以更好地開展信息共享與協(xié)同工作，無紙化病案管理使得醫(yī)療團隊內(nèi)部的信息共享更加便捷，不同科室之間可以實時地協(xié)同工作和共享病歷資料，提高醫(yī)療質(zhì)量和效果。同時也方便醫(yī)療機構(gòu)之間的信息互通，為患者提供更好的轉(zhuǎn)診和協(xié)作服務(wù)。第四，能夠有效維護醫(yī)院病案管理數(shù)據(jù)的安全與隱私保護工作，電子病歷通過權(quán)限設(shè)置和加密技術(shù)，可以實現(xiàn)對病案數(shù)據(jù)的安全訪問和傳輸。這有助于防止非授權(quán)人員獲取患者的個人隱私信息，并提供完整的審計跟蹤功能，對醫(yī)療過程進行監(jiān)督和保護患者權(quán)益。第五，無紙化病案管理對于臨床決策可以起到重要的作用和意義，無紙化病案管理系統(tǒng)可以提供臨床決策支持工具、智能化的數(shù)據(jù)分析等功能，幫助醫(yī)生快速準確地獲取患者相關(guān)信息，輔助醫(yī)學(xué)診斷和治療方案制訂。

3 醫(yī)院建立病案管理工作現(xiàn)狀

3.1 大部分醫(yī)院病案管理硬件設(shè)施欠缺

對于醫(yī)院來說，現(xiàn)如今在規(guī)模、等級的角度上來說，在設(shè)備投入、人才引進、樓房建設(shè)方面投入了大量的資金與資源，但是對于一些病案管理部門缺乏投入，這已經(jīng)成為發(fā)展期間的主要問題。尤其是隨著信息技術(shù)的發(fā)展，一些醫(yī)院對病案管理的要求已經(jīng)開始走向了無紙化，但是一些醫(yī)院可能還在使用紙質(zhì)病歷，缺乏電子化的管理系統(tǒng)。這使得醫(yī)院難以高效地共享和查詢病歷信息，增加了工作量和存儲空間的需求。而在使用了無紙化病案之后，醫(yī)院需要大量的存儲設(shè)備來保存病案信息，并需要穩(wěn)定可靠的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備來實現(xiàn)數(shù)據(jù)的傳輸和訪問。如果這些設(shè)備不足或不完善，會導(dǎo)致數(shù)據(jù)管理和交流的困難。對于醫(yī)院病案來說，往往病案種類較多，除了一些病歷之外，影像資料也屬于病案的重要資料。醫(yī)院病案管理中重要的一環(huán)是醫(yī)學(xué)影像資料的保存和管理。如果醫(yī)院缺乏先進的醫(yī)學(xué)影像設(shè)備，如CT、MRI 等，就無法進行高質(zhì)量的影像診斷，并且無法將影像資料與病案信息關(guān)聯(lián)起來進行綜合管理。

3.2 缺乏各個科室的配合與幫助

病案不僅包括病歷，更包括多方面的資料與內(nèi)容，在實際病案管理的過程中，不僅需要檔案管理工作人員的支持與幫助，更多時候還需要各個科室的幫助與支持。而從現(xiàn)狀來說，一些醫(yī)院檔案管理工作缺乏各個科室的幫助與支持。尤其是各科室在診治患者后，需要提供完整的病歷和相關(guān)資料供病案管理部門記錄和整理。如果科室沒有將這些資料及時提供，或者提供的內(nèi)容不完整、不準確，會給病案管理工作帶來困擾，影響信息的準確性和及時性。除此之外，醫(yī)院一些不同科室不配合病案編碼工作，這也是各個科室工作的主要漏洞，病案編碼是保障醫(yī)院醫(yī)療費用結(jié)算、統(tǒng)計分析等重要環(huán)節(jié)。如果科室對病案編碼工作不予配合，如未能提供詳細的診斷和手術(shù)操作記錄，或者提供的診斷信息不清晰、不準確，就會增加編碼人員的工作難度和錯誤率。最后，則是一些科室不積極參與到病案質(zhì)量評審當中，醫(yī)院定期進行病案質(zhì)量評審，旨在發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題以提高病案質(zhì)量。如果科室對病案質(zhì)量評審缺乏足夠的重視和參與，例如不認真反饋問題和改進意見，就會影響病案管理的整體效果和質(zhì)量改進的效果?？剖以谑褂貌v和患者相關(guān)資料后，應(yīng)按規(guī)定進行及時的歸檔和保管。如果科室不按要求進行歸檔、整理和保管工作，可能導(dǎo)致病案資料丟失、混亂或無法追溯，給病案管理帶來困擾[2]。

3.3 難以篩選不合格的醫(yī)療病案

醫(yī)院在進行病案管理時可能面臨資源有限的情況，包括人力、時間和技術(shù)設(shè)備等方面。在這種情況下，病案管理部門可能無法對所有病案進行全面的審核和篩選，導(dǎo)致一些不合格的病案未能被及時發(fā)現(xiàn)和糾正。某些病案可能存在信息缺失、錯誤或遺漏的情況[3]，如患者的診斷信息、手術(shù)操作記錄或醫(yī)囑等有可能沒有被正確記錄或提供。這樣的情況會影響病案的質(zhì)量，使得病案管理人員難以準確地篩選出不合格的病案。在一些情況下，醫(yī)院可能缺乏明確的、統(tǒng)一的評估標準來判斷病案的合格性。這樣就很難對病案進行客觀、一致的評估，導(dǎo)致篩選出不合格病案的難度增加。如果醫(yī)院病案管理的流程監(jiān)管和反饋機制不健全，病案管理部門可能沒有足夠的控制力和反饋渠道來篩選和整改不合格的病案。這可能導(dǎo)致一些不合格的病案被忽視或延誤處理[4]。

3.4 病案借閱和利用行為不規(guī)范

病案近些年來越發(fā)得到關(guān)注和重視，但是一些醫(yī)院在實際開展管理的過程中，對于病案的借閱以及利用和管理明顯不到位。尤其是，經(jīng)常出現(xiàn)一些未經(jīng)授權(quán)的人員查閱病案問題，非相關(guān)醫(yī)務(wù)人員或未經(jīng)授權(quán)的人員擅自查閱病案，泄露患者的個人隱私信息[5]。其次，還有一些病案信息因此被盜用和濫用，醫(yī)院內(nèi)部人員將病案信息用于非法目的，例如出售給他人、散布疾病信息等。除此之外，一些病案管理人員并未按照規(guī)定的要求來對病案進行操作，未嚴格執(zhí)行病案保密措施，導(dǎo)致病案信息的泄漏風(fēng)險增加，如未妥善保存或處理紙質(zhì)病歷、未加密的電子病歷等。最后，甚至一些醫(yī)務(wù)人員在實際工作期間，沒有權(quán)限依舊要查詢病案，甚至對病案進行篡改，也屬于一種比較常見的問題。沒有建立明確的權(quán)限層級制度，導(dǎo)致未經(jīng)授權(quán)的人員獲得了查閱或使用病案的權(quán)力。有關(guān)人員故意篡改患者病歷資料，造成醫(yī)療事故或其他不良后果[6]。

4 醫(yī)院病案管理未來優(yōu)化策略

4.1 優(yōu)化醫(yī)院病案管理硬件設(shè)施

為了更方便地開展管理工作，現(xiàn)如今大部分的醫(yī)院都開始將傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案轉(zhuǎn)變成為無紙化病案，這種病案從管理上來說更加輕松簡單，同時具有方便利用、存儲空間小等多項優(yōu)勢[7]。但是從源頭上的角度上來說，醫(yī)院無紙化病案對于管理的硬件設(shè)施也有了更高的要求，在這一過程中，醫(yī)院必須對病案管理硬件設(shè)施進行改進與加強。在這一過程中，首先需要建立完善的電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷信息的數(shù)字化存儲和管理。通過電子病歷系統(tǒng)，可以方便快捷地錄入、查詢和共享病歷數(shù)據(jù)，提高工作效率和信息安全性。其次，則是需要確保醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定可靠，并配備高性能的服務(wù)器設(shè)備，以支持大規(guī)模的病歷數(shù)據(jù)存儲和處理需求。再次，還需要建立定期的數(shù)據(jù)備份機制，將重要的病歷數(shù)據(jù)進行備份存儲，以防止數(shù)據(jù)丟失或意外情況發(fā)生。同時，采取災(zāi)備措施，如設(shè)立備用服務(wù)器、使用云存儲等，確保數(shù)據(jù)的安全性和可靠性[8]。除此之外，加強對病歷數(shù)據(jù)的安全保護，包括加密傳輸、權(quán)限管理、防火墻設(shè)置等措施，防止未經(jīng)授權(quán)的訪問和數(shù)據(jù)泄漏風(fēng)險。最后，還需要定期對硬件設(shè)備進行檢修、更新和維護，確保設(shè)備的正常運行和性能優(yōu)化，提高整體系統(tǒng)的穩(wěn)定性和可用性。

4.2 構(gòu)建多科室病案管理協(xié)同工作制度

站在運行模式上來說，醫(yī)院屬于一個整體，各個科室僅僅是擁有各自的職責(zé)，而非處于互相分類的狀態(tài)。醫(yī)院病案管理也是如此，這一工作并不僅僅是檔案管理部門的工作內(nèi)容，更多的時候必須多個科室共同參與其中，這對醫(yī)院病案管理可以起到重要的作用和意義[9]。首先，醫(yī)院需要明確定義各個科室在病案管理中的職責(zé)和任務(wù)，例如病歷書寫、歸檔整理、數(shù)據(jù)錄入等，并明確責(zé)任主體。其次，還需要為病案管理設(shè)立專門的工作人員或團隊，負責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各個科室之間的工作流程和信息溝通，提供必要的培訓(xùn)和支持。再次，還需要通過會議、工作報告、郵件等形式，定期召開跨科室的病案管理協(xié)商會議，分享經(jīng)驗、解決問題，促進各科室之間的溝通和合作。另外，還需要制定出標準工作規(guī)范與要求，制訂統(tǒng)一的病案管理操作規(guī)范，明確各項工作的具體要求和流程，包括病歷填寫規(guī)范、病案歸檔標準、數(shù)據(jù)錄入準確性要求等，確保工作的規(guī)范性和一致性[10]。

醫(yī)院病案管理模式的多科室協(xié)同工作，不僅需要口號和制度，還需要建立起一個較為完善的信息平臺。在這一過程中，必須建立和維護一個集中的電子病歷管理系統(tǒng)，實現(xiàn)病例信息的共享和交流。各個科室可以隨時查閱和更新病歷數(shù)據(jù)，協(xié)同完成病案管理工作。定期進行病案質(zhì)量評審，對病案管理過程中存在的問題和不足進行分析和改進，并及時向相關(guān)科室進行反饋和指導(dǎo)，提高病案管理的質(zhì)量水平。另外，還需要加強病案數(shù)據(jù)的保密和安全工作，建立權(quán)限控制機制，限制只有相關(guān)人員能夠訪問和修改病案信息，減少信息泄露的風(fēng)險[11]。

4.3 設(shè)立合理醫(yī)療病案篩選模式

首先，根據(jù)醫(yī)院的特點和需求，確定適合的篩選指標，例如診斷信息、手術(shù)操作、住院時間等，并設(shè)置相應(yīng)的閾值或權(quán)重。其次，設(shè)計明確的病案篩選流程，包括初步篩選、進一步評估和最終確定。明確各個環(huán)節(jié)的責(zé)任人和時間要求，確保篩選過程的規(guī)范性和及時性。再次，還需要建立起篩選工具與評估表，開發(fā)或選擇合適的病案篩選工具和評估表，幫助醫(yī)務(wù)人員對病案進行全面的評估和分析，確保篩選的客觀性和準確性。另外，對于一些復(fù)雜病例也需要建立起聯(lián)合工作機制，對于復(fù)雜病例或需要多科室協(xié)同治療的病案，建立聯(lián)合會診機制，邀請相關(guān)專家進行討論和決策，確保病例的準確評估和合理治療。對于工作模式，還需要制定出聯(lián)合會診工作機制，建立定期評估和反饋機制，對醫(yī)療病案篩選模式的效果進行監(jiān)測和評價，通過持續(xù)改進不斷提升篩選準確率和效率[12]。

4.4 規(guī)范化病案借閱與利用

病案借閱工作現(xiàn)如今較為復(fù)雜。首先，需要制定詳細的病案借閱政策，包括借閱范圍、條件、流程、時間限制、責(zé)任等方面的規(guī)定。確保每位借閱人員都清楚了解和遵守相關(guān)規(guī)定。其次，還需要成立專門的病案借閱管理機構(gòu)或設(shè)立借閱管理崗位，負責(zé)協(xié)調(diào)和管理病案借閱與利用工作。明確借閱申請和審批的流程，確保借閱行為的安全和合規(guī)性。再次，借閱過程中，必須建立起完善的借閱系統(tǒng)，建立健全的病案借閱登記和追溯系統(tǒng)，記錄借閱人員的身份信息、借閱目的、借閱時間等重要信息。通過系統(tǒng)管理實現(xiàn)對借閱行為的監(jiān)督和控制。最后，則是需要對病案管理職工進行培訓(xùn)和教育，定期組織職工培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對病案借閱與利用工作的認識和理解。加強對病案保密性和隱私權(quán)的培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員妥善處理病案信息，避免泄露和濫用。

綜上所述，對于一些醫(yī)院病案管理過程中存在的問題，最佳的解決方式就是使用合理的措施開展行政管理與約束。在醫(yī)院發(fā)展過程中，督促病案管理進行及時優(yōu)化與改善，能夠更好地利用病案工作，這對病案管理工作人員來說，也意味著工作模式更加科學(xué)嚴謹。本文針對病案管理工作進行了分析討論，希望可以在未來發(fā)展過程中更好地利用病案數(shù)據(jù)，這對我國醫(yī)院的發(fā)展具有重要意義。