黃秋菊 李燕 鄒麗梅 宋開雅 程琳

國際上已將疼痛列為第五生命指征，與體溫、脈搏、呼吸和血壓一起對所有患者進行評估與管理。完整的疼痛評估是指護士根據(jù)患者認知水平和年齡選擇簡單易行合適的疼痛評估量表，按頻率動態(tài)評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、強度、發(fā)生與持續(xù)時間、干預后再次評估、誘發(fā)因素、伴隨癥狀及心理反應。然而，調(diào)查顯示目前臨床護士執(zhí)行疼痛評估完整率僅為30%～50%。國際疼痛學會（International Society for Pain，IASP）提出，通過建立疼痛評估管理指標質(zhì)量改進可以提高護士執(zhí)行疼痛評估完整率，從而改善疼痛管理[1]。疼痛評估主要是指對疼痛的發(fā)作、治療效果和轉(zhuǎn)歸等情況進行評估，包括了解疼痛的病史、性質(zhì)和程度對生活質(zhì)量的影響，評價患者的疼痛程度，準確地量化患者的主觀感覺[2]。臨床開展疼痛評估的意義：為治療方案提供依據(jù)；疼痛管理的首要環(huán)節(jié)[3]；有效治療疼痛的先決條件。由于常規(guī)疼痛評估方法獲得效果并不理想，有研究證實實施質(zhì)量改進管理可達到提升評估正確率的效果[4]。本研究采用持續(xù)質(zhì)量改進措施，即PDCA 循環(huán)管理，PDCA是英語單詞Plan（計劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）和Action（處理）的第一個字母，PDCA 循環(huán)就是按照這樣的順序進行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進行下去的科學程序，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，包括內(nèi)容如下：（1）堅持生命倫理的社會價值。（2）研究方案科學。（3）公平選擇受試者。（4）合理的風險與受益比例。（5）知情同意書規(guī)范。（6）尊重受試者權(quán)利。（7）遵守科研誠信規(guī)范。選取某三級甲等綜合醫(yī)院風濕免疫科2022 年2—4 月收治的240 例應醫(yī)生要求進行疼痛評估的患者作為常規(guī)組，其中男性91例，女性149 例，年齡18 ～78 歲，平均（43.26±10.22）歲。實施以持續(xù)質(zhì)量改進后將2022 年11—12 月收治240 例應醫(yī)生要求進行疼痛評估的患者作為改進組，其中男性101例，女性139 例，年齡18 ～77 歲，平均（44.32±10.67）歲。兩組患者在性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）年齡18 ～78 歲。（2）住院時間≥6 d。（3）患者意識清楚，依從性良好，對研究知情同意，自愿參加本研究。排除標準：（1）合并其他嚴重軀體疾病，如重要臟器功能衰竭者。（2）精神異常。

疼痛評估護士學歷：大學本科7 名，?？? 名；工作年限：＜5 年2 名，6 ～9 年2 名，10 年及以上4 名；職稱：高級2 名，中級2 名，初級4 名；年齡：22 ～29 歲3 名，30 ～39 歲2 名，40 ～50 歲3 名。常規(guī)組與改進組護士為同組護士。

1.2 方法

1.2.1 原因分析

護理人員方面。（1）缺乏評分技巧：語言欠妥當難以引導或誤導患者準確表達。（2）缺乏準確性：忽略生理、行為、功能等方面綜合評估。（3）低年資護士＞50%：進行專業(yè)知識培訓待加強，對疼痛知識掌握有限，缺乏應變能力、未能進行多方位思考。（4）疼痛評估缺乏連續(xù)性，患者疼痛緩解與否以及情志上的改變?nèi)狈ρ永m(xù)動態(tài)觀察?；颊叻矫妫海?）說不出疼痛分級，對疼痛不能正確表達。（2）配合度差，不能及時與護士溝通。（3）特殊年齡段的患者（老年人、中年男性評估正確率減低）不愿準確表達自己的感受。比如部分老年患者怕給別人添麻煩，怕老說疼痛，惹人討厭；中年男性往往有大男子主義，認為自己最強壯，有疼痛也不輕易表達。目前臨床上疼痛評分無統(tǒng)一疼痛評估規(guī)范流程；評估工具選擇不合適，患者對疼痛不能正確表達；護士評估頻次不正確；疼痛評估缺乏連續(xù)性；患者認為疼痛只是疾病治療導致的必然結(jié)果，因而拒絕承認自身疼痛的存在；疼痛患者自我管理欠缺。魚骨圖分析見圖1。

圖1 疼痛評估正確率低魚骨圖分析

1.2.2 疼痛評估流程改進

（1）在“疼痛規(guī)范化治療示范病房”原有政策和規(guī)范的基礎上細化疼痛評估流程。（2）加強組織合理選擇疼痛評估工具的培訓及考核。（3）制作疼痛宣教視頻，加強患者疼痛理念的宣教。（4）鼓勵其書寫疼痛日記。改善疼痛評估發(fā)光法見圖2。

評估用語“九問”方便護士提問，患者理解[5]。護士疼痛評估規(guī)范9 問如下。（1）疼痛部位：請問你是哪里痛？有沒有牽涉到其他什么部位？有放射痛嗎？（2）疼痛性質(zhì)：疼痛時的感覺是怎樣的？是一直持續(xù)的疼痛還是間斷性的？（3）靜息的時候和活動的時候哪個更痛？（4）疼痛時間：你在過去的24 h 里痛過嗎？（5）這次疼痛發(fā)作對睡眠有影響嗎？持續(xù)了多長時間？（6）你認為是什么因素會加重你的疼痛？一般疼痛持續(xù)多長時間？（7）疼痛伴隨癥狀：疼的時候還有其他哪里不舒服？疼痛用藥?（8）你目前用的止痛藥是否有效果？（9）以前痛的時候用藥不痛能維持多長時間？

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛評估檢查表各項指標對比

護士可采用數(shù)字評分標尺（numerical rating scale，NRS）、臉譜標尺（wong-baker faces scale，WFS）、描述性評估標尺（descriptive pain intensity scale，DPIS）和視覺模擬評估標尺（visual analogue scale，VAS）對患者疼痛進行評估。評估工具的選擇應遵循良好的信效度、快速而簡單易用、適合年齡、文化背景和便于持續(xù)評估這4 個原則。對照患者資料以及使用的評估工具符合以上4 個原則的視為正確；患者評估方式選擇0 分表示錯誤，20 分表示正確：患者能應用自我報告法評估視為正確。描述表達采用計分尺（0 ～20 分），0 分表示描述表達錯誤，20 分表示描述表達正確：護士疼痛評估的部位、性質(zhì)及程度，詢問疼痛的時間、持續(xù)時間及其特征、詢問疼痛是否加重或緩解的相關因素、詢問疼痛的伴隨癥狀、詢問疼痛的用藥情況和用藥效果，按以上標準評估視為正確。護士評估頻次采用計分尺（0 ～20 分），0 分表示評估頻次錯誤，20 分表示評估頻次正確：疼痛評估0 ～3 分每日評估1 次，疼痛評估≥4 分每班評估1 次，新入院患者8 小時內(nèi)首次完成疼痛評估，按以上標準評估視為正確。護士復評時機采用計分尺（0 ～20 分），0分表示復評時間錯誤，20 分表示復評時間正確：止痛貼劑及鎮(zhèn)痛泵4 h 復評，注射及肛門栓劑止痛藥30 min 復評，口服止痛藥60 min 復評，按以上標準評估視為正確，見表1。

表1 疼痛評估檢查表內(nèi)容

1.3.2 兩組疼痛評估正確率

計算公式：疼痛評估正確率＝稽核項目完全正確人數(shù)/稽核總?cè)藬?shù)（%）×100%。

稽核項目完全正確標準：疼痛評估查檢表各項指標評估工具選擇、評估方式選擇、描述表達、評估頻次和復評時機均正確則判定該患者的疼痛評估為正確。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)組與改進組一般資料比較

本研究共收集480 例患者作為研究對象，常規(guī)組240例，改進組240 例。兩組患者的性別、年齡等基線水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 常規(guī)組與改進組一般資料比較

2.2 常規(guī)組與改進組疼痛評估正確率對比

常規(guī)組的疼痛評估240 例，正確162 例，正確率為67.50%。改進組240 例，正確218 例，正確率為90.83%。改進組高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝39.613，P＜0.001）。

2.3 常規(guī)組與改進組疼痛評估查檢表各項指標正確率對比

持續(xù)質(zhì)量改進前后常規(guī)組和改進組各項疼痛評估指標正確率對比，見圖3。常規(guī)組的評估方式選擇正確率為75.83%，改進組為87.50%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝10.909，P＜0.001）。常規(guī)組的評估頻次正確率為75.00%，改進組為85.83%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝8.943，P＝0.003）。常規(guī)組的復評時機正確率為72.08%，改進組為90.00%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝25.072，P＜0.001）。常規(guī)組描述表達正確率為67.08%，改進組為86.67%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝25.887，P＜0.001）。

圖3 持續(xù)質(zhì)量改進前后常規(guī)組和改進組各項疼痛評估指標正確率對比

3 討論

隨著人們對疼痛認識的轉(zhuǎn)變和護理觀念的更新，護士在疼痛管理中的重要作用正日益凸顯出來。護理人員將疼痛評估管理指標貫穿于整個疼痛評估過程[6]。每一項指標的檢查細則都詳細規(guī)定了疼痛護理的具體內(nèi)容，起到了規(guī)范性護理干預的作用，促進疼痛管理模式改變、護理人員與時俱進，從而實現(xiàn)疼痛護理服務的標準化[7-8]。建立疼痛評估管理指標規(guī)范、完整的評估患者疼痛，并實施有效的鎮(zhèn)痛措施及護理，可以減輕患者疼痛，減少患者住院天數(shù)，提高患者滿意度及生活質(zhì)量[9]。有研究認為，臨床常規(guī)疼痛評估存在較多問題，如落實不到位、評估正確率較低等較多[7]。在管理上，質(zhì)量改進可提高評估正確率，而在實施時以持續(xù)質(zhì)量改進可獲得更好的效果。PDCA 循環(huán)又稱戴明循環(huán)，是標準化和科學的質(zhì)量循環(huán)系統(tǒng)，是一個持續(xù)循環(huán)、持續(xù)改進和螺旋式上升的過程[10]。階段總結(jié):（1）制定規(guī)范化、標準化評估方法。（2）建立監(jiān)管制度。（3）繼續(xù)完成未完成部分，轉(zhuǎn)入第2 個 PDCA循環(huán)[11]。每個周期結(jié)束后，應進行科學細致的分析和總結(jié)，找出存在的問題并提出解決方案，解決問題、完善相關流程和系統(tǒng)[12]。

通過以上規(guī)范化評估方法，獲得提升評估正確率的效果。本研究中，改進組患者的疼痛評估正確率高于常規(guī)組收，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。通過對于科室內(nèi)提高疼痛評估正確率的持續(xù)質(zhì)量改進，形成了規(guī)范護士疼痛評估用語“九問”，提高了疼痛的評估工具選擇正確率，評估方式選擇正確率、描述表達正確率、評估頻次和復評時間的正確率；提高了護士及時發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、針對性解決問題的能力；改變了護士的思維模式，提高臨床護士的積極性和臨床護理實踐能力、團隊協(xié)作和溝通能力，增強團體的凝聚力[13]。為規(guī)范創(chuàng)傷患者早期疼痛管理，急診創(chuàng)傷疼痛管理共識專家組統(tǒng)籌了相關資料并撰寫了《急性創(chuàng)傷疼痛管理專家共識（2022 版）》，內(nèi)容包括疼痛評估、鎮(zhèn)痛時機、鎮(zhèn)痛藥物選擇及合并不同基礎疾病患者的鎮(zhèn)痛方案等，以期為臨床工作提供可操作性建議[14]。文章中體現(xiàn)了《急性創(chuàng)傷疼痛管理專家共識（2022 版）》的執(zhí)行標準。護士對患者疼痛評估的重要性意識獲得提高，并做好規(guī)范疼痛評估工作，作為疼痛管理的第一步，疼痛評估正確率提高，可為臨床提供第一手臨床資料，便于醫(yī)師更有針對性用藥，從而實施準確及時的治療措施，緩解控制疼痛，提高患者的生存質(zhì)量[1]。

綜上所述，對于在住院患者中，實施以持續(xù)質(zhì)量改進措施，可顯著的提升護理人員對于患者的疼痛評估正確率。