蘇偉娟 肖方森 張玉嫻 王順花 陳政 王麗英

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床中常見的內(nèi)分泌疾病，其檢出率和患病率逐年攀升。有研究顯示，通過高分辨超聲檢查可以在20%～76%的成年人群中探查到甲狀腺結(jié)節(jié)[1]。但患者的早期結(jié)節(jié)通過普通觸診檢出率較低，且通常無疼痛等主觀的異常感覺，因而常被忽視。雖然甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性，癌變率僅約5%，但仍需引起臨床高度重視[2]。目前西醫(yī)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的方法尚存在較大的局限性[3]。而中醫(yī)治療甲狀腺結(jié)節(jié)歷史悠久，臨床經(jīng)驗豐富，療效顯著，且不良反應(yīng)較少。中醫(yī)學(xué)將甲狀腺結(jié)節(jié)歸屬于“癭病”，強調(diào)體質(zhì)證型因素對其的作用，中醫(yī)體質(zhì)可影響甲狀腺結(jié)節(jié)的易感性及轉(zhuǎn)歸變化。所以，對甲狀腺結(jié)節(jié)患者的體質(zhì)類型進行辨識，有助于“未病先防”，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療。本研究通過對福建省閩南地區(qū)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者進行中醫(yī)體質(zhì)的辨識和甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展相關(guān)因素的調(diào)查，旨在分析該疾病的易感體質(zhì)類型及體質(zhì)類型的影響因素之間的關(guān)系，以改善體質(zhì)偏頗，為臨床高風(fēng)險人群的防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月—2021 年6 月于廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌糖尿病科門診就診的甲狀腺結(jié)節(jié)患者605 例，其中男性118 例，女性487 例，年齡18 ～74 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：彩超檢查結(jié)果符合甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18 歲，具有獨立行為能力且有一定理解能力的成年患者；自愿接受本次調(diào)查，獲得充分知情了解并能如實回答調(diào)查問卷者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重心血管、惡性腫瘤、肝腎和血液系統(tǒng)疾病者；存在精神障礙、認(rèn)知功能障礙等其他原因?qū)е虏荒芾斫庹{(diào)查問卷者；未控制的甲亢、甲減患者；未控制的糖尿病、高血壓病患者。

1.2 方法

對所有納入患者進行基礎(chǔ)資料采集，包括性別、年齡、病程、家族史、腰圍、身高、體質(zhì)量、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、血壓、心率等一般資料，同時參考北京中醫(yī)藥大學(xué)王琦教授的體質(zhì)九分法診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]設(shè)計調(diào)查問卷。由富有臨床經(jīng)驗的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)醫(yī)師充分告知患者本次調(diào)查研究的相關(guān)內(nèi)容，對患者進行調(diào)查，進行體質(zhì)判定。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 甲狀腺功能相關(guān)檢查

促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）、游離甲狀腺素（free thyroxine 4，F(xiàn)T4）、血清游離三碘甲腺原氨酸（free thyroxine 3，F(xiàn)T3）、甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibodies，TGAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）、 促甲狀腺受體抗體（thyroid stimulating hormone receptor antidoby，TRAb）均由廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科進行檢測。采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法，機器為Simens centaur（型號XP）。試劑盒和測定儀器由廣州寶迪有限公司提供。

1.3.2 中醫(yī)體質(zhì)判定

中醫(yī)體質(zhì)量表是以中醫(yī)體質(zhì)理論為指導(dǎo)[5]，對體質(zhì)類型進行科學(xué)評價的測量工具，其包括平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、特稟質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)9個亞量表，共60 個條目；各亞量表評分為0 ～100 分，評分越高，體質(zhì)傾向性越強。除平和質(zhì)之外的8 種體質(zhì)類型為偏頗質(zhì)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用雙人數(shù)據(jù)輸入、錄入，保存并備份數(shù)據(jù)，Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫。統(tǒng)計分析采用SPSS 20.0 數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以n（%）表示；體質(zhì)類型的影響因素采用單因素和多因素二元Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)的性別、年齡分布情況

此次調(diào)查共計605 例，其中男性118 例（19.5%），女性487 例（80.5%），男女比例約1 ∶4，平均年齡（46.74±12.36）歲。年齡＜40 歲192 例（31.7%），年齡40 ～59 歲307 例（50.7%），年齡≥60 歲106 例（17.6%）。甲狀腺結(jié)節(jié)多見于女性，且主要分布于40 ～59 歲的中年人群。

2.2 甲狀腺結(jié)節(jié)的中醫(yī)體質(zhì)分布規(guī)律

單一體質(zhì)254 例（41.9%），兼夾體質(zhì)351 例（58.1%）。所有患者中醫(yī)體質(zhì)的分布情況見表1。其中，非平和質(zhì)的偏頗質(zhì)居多，即氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、特稟質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)，共480 例（79.3%）。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)患者的中醫(yī)體質(zhì)分布情況 [例（%）]

2.3 偏頗體質(zhì)類型的相關(guān)影響因素分析

選取例數(shù)前3 位的偏頗體質(zhì)分型，即氣郁質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)，作為主要偏頗體質(zhì)目標(biāo)因變量進行相關(guān)性探索。自變量包括性別、年齡、病程、家族史、腰圍、體質(zhì)量、BMI、TSH、FT3、FT4、TRAb、TGAb、TPOAb。單因素分析結(jié)果顯示性別、TSH 與氣郁質(zhì)的發(fā)生相關(guān)；年齡、病程、體質(zhì)量、腰圍、TSH 與陽虛質(zhì)的發(fā)生相關(guān)；年齡與陰虛質(zhì)的發(fā)生相關(guān)（P＜0.05）。將單因素分析P＜0.1 的變量作為自變量引入多因素分析，結(jié)果顯示女性是氣郁質(zhì)發(fā)生的促進因素（OR＝2.286，95%CI1.173 ～4.456）；隨著年齡、病程和體質(zhì)量的增加，陽虛質(zhì)的發(fā)生風(fēng)險增加（OR＝1.039，95%CI1.015 ～1.063；OR＝1.005，95%CI1.001 ～1.009；OR＝1.021，95%CI1.011 ～1.039）；隨著年齡增加，陰虛質(zhì)的發(fā)生率增高（OR＝1.034，95%CI1.011 ～1.058）。見表2 ～表7。

表2 氣郁質(zhì)的單因素二元Logistic 回歸分析

表3 氣郁質(zhì)的多因素二元Logistic 回歸分析

表4 陽虛質(zhì)的單因素二元Logistic 回歸分析

表5 陽虛質(zhì)的多因素二元Logistic 回歸分析

表6 陰虛質(zhì)的單因素二元Logistic 回歸分析

表7 陰虛質(zhì)的多因素二元Logistic 回歸分析

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上較為常見的一種內(nèi)分泌腺疾病。中醫(yī)上屬于“癭?。ㄈ獍`、癭、癭瘤）”的范疇?！秴问洗呵铩ぜ敬杭o(jì)》記載“輕水所，多禿與癭人”，指出“癭”與外在生活環(huán)境密切相關(guān)，與現(xiàn)代研究觀察到的生活環(huán)境長期缺碘和碘過量均可導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生相類似。為了盡量避免地域偏倚，本研究選取了605 例閩南地區(qū)（廈門為主，部分病例源自泉州、漳州）的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，結(jié)果顯示女性患者比例明顯高于男性患者，這與先前的流行病學(xué)研究結(jié)果類似[6]。研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率與女性的妊娠、哺乳、月經(jīng)存在一定的相關(guān)性。此外，雌激素也被證明可顯著影響甲狀腺結(jié)節(jié)的增生[7]。中醫(yī)認(rèn)為女子自五七始，出現(xiàn)陽明胃腑氣血生化不足；故女性容易出現(xiàn)肝膽疏泄功能失調(diào)，肝血統(tǒng)攝功能失常，陽明胃腑化源不足，沖任失養(yǎng)之態(tài)。這些生理特點使得女性更易罹患癭瘤之證[8]。

本研究顯示，平和質(zhì)共 125 例（20.66%），非平和質(zhì)的偏頗質(zhì)共 480 例（79.34%），提示甲狀腺結(jié)節(jié)患者多為偏頗體質(zhì)，這與其他研究結(jié)果相一致[9-10]。另外，本研究中偏頗體質(zhì)以氣郁質(zhì)128 例（21.16%）、陽虛質(zhì)76 例（12.59%）、陰虛質(zhì)73 例（12.07%）為主，具體的體質(zhì)類型分布與其他研究有不同之處[11-13]。究其原因可能與地域環(huán)境不同、飲食碘攝入不同、體質(zhì)信息收集方法的差異等有關(guān)。

本次調(diào)查研究顯示氣郁質(zhì)在所有患者中的比例為21.16%，是甲狀腺結(jié)節(jié)的常見偏頗體質(zhì)類型，且性別為女性是促進氣郁質(zhì)形成的影響因素。女性性格偏于內(nèi)向者居多，感情較為細(xì)膩豐富，“易傷以憂”，氣機瘀滯，更易出現(xiàn)氣郁質(zhì)。趙學(xué)敏等[14]提出“諸結(jié)癖瘤，菱形發(fā)病，皆屬于郁”“癭者，由憂恚氣結(jié)所生”。《外臺秘要》云“女屬陰，得氣多郁”，又“女子以肝為先天”“怒則傷肝”。而“肝足厥陰之脈，循喉嚨之后，連目系”，肝經(jīng)之循行需要經(jīng)過甲狀腺，因此肝的功能失調(diào)會影響甲狀腺的生理病理。本研究的結(jié)論符合傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對體質(zhì)認(rèn)識，且與其他研究結(jié)論相一致[15-16]。

本次調(diào)查研究顯示陽虛質(zhì)在所有患者中的比例為12.59%，是甲狀腺結(jié)節(jié)的常見偏頗體質(zhì)類型。陽虛質(zhì)主要是以體內(nèi)陽氣不足為特征。研究表明陽虛質(zhì)的體質(zhì)類型與多個自身免疫系統(tǒng)功能障礙相關(guān)，其中包括下丘腦- 垂體- 甲狀腺軸，因此陽虛體質(zhì)更容易發(fā)生甲狀腺疾病[17]。本研究顯示年齡、病程、體質(zhì)量是陽虛體質(zhì)的相關(guān)影響因素，陽虛體質(zhì)伴隨年齡、體質(zhì)量和病程的增長而高發(fā)。陽氣隨著年齡增長而衰退，尤其是進入老年之后，因此老年人更易出現(xiàn)陽虛體質(zhì)。再者，甲狀腺結(jié)節(jié)的存在可能會增加一些患者的思想負(fù)擔(dān)而引起焦慮、抑郁、恐懼的負(fù)面情緒[18]。隨著病程增加，由于長期的精神緊張可能易使人體陽氣變?nèi)醵鴮?dǎo)致陽虛質(zhì)的發(fā)生。此外，陽虛體質(zhì)伴隨體質(zhì)量增長而多見[19]，體質(zhì)量增加是陽虛質(zhì)形成的危險因素，本研究也證實了體質(zhì)量是陽虛體質(zhì)的危險因素。由于體質(zhì)量越大，痰濁膏脂越多，瘀滯體內(nèi)，阻礙氣血運行，影響陽氣生成，易使體質(zhì)向陽虛質(zhì)轉(zhuǎn)變。

本次調(diào)查研究顯示，陰虛質(zhì)在所有患者中的比例為12.07%，是甲狀腺結(jié)節(jié)的常見偏頗體質(zhì)類型。陰虛質(zhì)是體內(nèi)陰液虧少，外在表現(xiàn)為陰虛內(nèi)熱的體質(zhì)狀態(tài)。隨著人體器官功能的衰退，容易引起肝腎陰虛，出現(xiàn)潮熱、盜汗等癥狀。中年以后三陽脈、太沖脈逐漸衰弱，肝經(jīng)咽喉被郁，氣有余便化火，火易傷津耗氣，損傷陰液無法濡養(yǎng)臟腑、充盈血脈，結(jié)于頸部而為癭病。有研究表明，陰虛體質(zhì)還可能通過降低甲狀腺激素水平下降引起丘腦-垂體-甲狀腺軸功能受損[20]。本研究發(fā)現(xiàn)陰虛體質(zhì)隨著年齡增長而高發(fā)，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的認(rèn)識相符合。

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說認(rèn)為，相對具有偏頗體質(zhì)的人群而言，平和質(zhì)人群更傾向陰陽平衡、臟腑氣血功能正常的健康狀態(tài)。本研究中，平和質(zhì)在甲狀腺結(jié)節(jié)患者中所占比例為20.66%，高于既往的相關(guān)研究[9-11]。造成這種差異的原因可能在于開展調(diào)查的地域不同。閩南地區(qū)，尤其是廈門市，處于經(jīng)濟發(fā)達的沿海城市，人們對于甲狀腺的健康更為關(guān)注，健康體檢的普及及甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率也更高。未來可考慮擴大調(diào)查范圍，對全省多地區(qū)聯(lián)合進行關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)患者體質(zhì)的調(diào)研，以期得到更加全面的數(shù)據(jù)。

綜上所述，中醫(yī)體質(zhì)類型與甲狀腺結(jié)節(jié)疾病的發(fā)生發(fā)展緊密相關(guān)，體質(zhì)的偏頗對疾病的易感傾向有重要影響。中醫(yī)體質(zhì)的形成是在遺傳和環(huán)境的聯(lián)合作用下形成的，包括基因、飲食攝入、情志因素、生活方式等影響因素，相對具有可調(diào)節(jié)性。本研究體現(xiàn)了中華中醫(yī)藥學(xué)會國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)體質(zhì)分類判定標(biāo)準(zhǔn)》[21]的臨床參考，從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)角度出發(fā)，首次調(diào)查分析了閩南地區(qū)甲狀腺結(jié)節(jié)患者的體質(zhì)分布規(guī)律，并探討甲狀腺結(jié)節(jié)常見體質(zhì)的相關(guān)影響因素；結(jié)果顯示氣郁質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)是甲狀腺結(jié)節(jié)的常見偏頗體質(zhì)，其中女性性別、年齡大，體質(zhì)量超重、病程長是閩南地區(qū)甲狀腺結(jié)節(jié)常見偏頗體質(zhì)的危險因素。因此，提示對于本地區(qū)甲狀腺結(jié)節(jié)的防治，應(yīng)注意鑒別中醫(yī)體質(zhì)辨識，并針對疾病常見體質(zhì)進行調(diào)節(jié)，糾正體質(zhì)偏頗，改善發(fā)病傾向。比如應(yīng)注意調(diào)暢情志，培養(yǎng)積極樂觀的情緒，并做好健康生活方式的指導(dǎo)；鼓勵積極參加戶外活動，科學(xué)飲食，控制體質(zhì)量；尤其關(guān)注女性和老年人等重點易患人群，必要時可配合進行中醫(yī)體質(zhì)的中藥調(diào)理。從體質(zhì)辨識的角度防治甲狀腺結(jié)節(jié)可能有助于降低疾病的易感性，充分體現(xiàn)了個體化治療和“治未病”的重要思想，可為該疾病的預(yù)防和治療提供有效的臨床參考依據(jù)。