班碧秀 孫志剛

進(jìn)修學(xué)習(xí)是醫(yī)務(wù)工作者提高自身綜合素質(zhì)的重要學(xué)習(xí)方式，是一種直接獲取新技術(shù)、新理念的有效途徑。廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院作為全區(qū)最大的綜合性三甲醫(yī)院，每年都接收來(lái)自國(guó)內(nèi)各地醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科進(jìn)修生的進(jìn)修工作。近年來(lái)，營(yíng)養(yǎng)治療在臨床治療中的重要性日漸凸顯，患者營(yíng)養(yǎng)狀況與住院時(shí)間、臨床結(jié)局和醫(yī)療費(fèi)用密切相關(guān)[1]。合理、規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)診療對(duì)提高患者治愈率，降低死亡率，減少并發(fā)癥等均有積極作用[1-2]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是營(yíng)養(yǎng)科日常的一項(xiàng)重要工作，也是進(jìn)修生學(xué)習(xí)過(guò)程中較難掌握的學(xué)習(xí)內(nèi)容。廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科總結(jié)近5 年來(lái)進(jìn)修生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)習(xí)的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)不同教學(xué)方法進(jìn)行系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用基于PBL 的床旁教學(xué)模式可取得較好的學(xué)習(xí)效果，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床營(yíng)養(yǎng)科腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)教學(xué)的現(xiàn)狀

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是經(jīng)口服或鼻飼來(lái)提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的一種方法，有經(jīng)口和管飼兩種途徑，其中管飼包括鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管和胃空腸造瘺管。EN 是臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選方式，當(dāng)胃腸道功能紊亂，進(jìn)食困難而無(wú)法滿足患者營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，應(yīng)考慮通過(guò)口服補(bǔ)充或管飼給予EN 支持[3]。EN 可以維持腸道功能的完整性，減少腸道菌群移位，促進(jìn)免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）等免疫物質(zhì)的分泌[4]，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者疾病恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。近年來(lái)EN 發(fā)展迅速，在臨床上顯示出重要的應(yīng)用價(jià)值。臨床營(yíng)養(yǎng)科在住院會(huì)診及門診的日常工作中會(huì)遇到大量需要進(jìn)行EN 治療的患者。EN 治療是患者疾病康復(fù)的關(guān)鍵因素之一，營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方面的專業(yè)水平起著重要作用。營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的水平是保障腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者安全、預(yù)防腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的一個(gè)重要方面。由于營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診來(lái)自臨床各個(gè)科室，需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的患者疾病種類繁多，病情輕重不一，所涉及的醫(yī)學(xué)科知識(shí)較多，這也加重了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的難度。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療具有實(shí)踐性強(qiáng)的特點(diǎn)，除了基本的理論知識(shí)，更重要的是臨床實(shí)踐的教學(xué)。據(jù)目前臨床教學(xué)情況來(lái)看，與發(fā)達(dá)國(guó)家比較，我國(guó)在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)教學(xué)的方法存在一些缺點(diǎn)，如教學(xué)方法單一，以帶教老師講述為主，忽略了對(duì)進(jìn)修人員實(shí)踐能力的培養(yǎng)[5]。當(dāng)前，我國(guó)對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)科的重視程度不足，培養(yǎng)專業(yè)醫(yī)學(xué)人才的大學(xué)院校內(nèi)并未設(shè)立規(guī)范化的臨床營(yíng)養(yǎng)課程內(nèi)容。而且，營(yíng)養(yǎng)科從業(yè)人員大部分是從臨床專業(yè)、公共衛(wèi)生或護(hù)理專業(yè)轉(zhuǎn)行而來(lái)，沒(méi)有接受過(guò)系統(tǒng)的臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)理論學(xué)習(xí)，并且缺少臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)。這導(dǎo)致進(jìn)修生不能將各個(gè)學(xué)科之間的知識(shí)相聯(lián)系，無(wú)法熟練對(duì)患者進(jìn)行正確的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。因此，如何規(guī)范進(jìn)修人員腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療行為，需要探索出一套理論聯(lián)系實(shí)際的教學(xué)模式。

2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)教學(xué)中應(yīng)用PBL 結(jié)合床旁教學(xué)模式

PBL 教學(xué)法是以學(xué)生為中心，以問(wèn)題討論為基礎(chǔ)，圍繞臨床問(wèn)題進(jìn)行探索，促使學(xué)生自主學(xué)習(xí)的教學(xué)模式[6]。目前，國(guó)內(nèi)許多醫(yī)學(xué)課程在運(yùn)用PBL 時(shí)以解決問(wèn)題為重點(diǎn)，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，改變了教師單純傳遞知識(shí)的角色。PBL 教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的臨床教學(xué)中被廣泛應(yīng)用，并已取得良好的教學(xué)效果[7-9]。PBL 教學(xué)法可以提高進(jìn)修生的批判性思維能力[10]，讓進(jìn)修生查缺補(bǔ)漏，不斷進(jìn)步。但PBL 教學(xué)法的缺點(diǎn)是進(jìn)修生沒(méi)有接觸實(shí)際患者，不能獲得感性認(rèn)識(shí)。床旁教學(xué)（bedside teaching）是在患者面前進(jìn)行的一種教學(xué)活動(dòng)，是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的基本模式，是提高進(jìn)修生臨床技能和溝通交流能力最有效的方法。床旁教學(xué)的最大特點(diǎn)是重視培養(yǎng)臨床實(shí)踐能力，能很好地思考患者需要解決的問(wèn)題[11]，提升進(jìn)修生自我學(xué)習(xí)的能力。床旁教學(xué)屬于互動(dòng)式教學(xué)，要求所有學(xué)生積極參與教學(xué)過(guò)程，而不是教師的單一講授內(nèi)容[12]，其不足之處是作為臨床工作的一部分，時(shí)間比較倉(cāng)促、討論略有不足等[13]，一定程度上影響了教學(xué)效果。同時(shí)，在大多數(shù)情況下，床旁教學(xué)仍然以教師為主體，只是將課堂教學(xué)搬到了患者床旁，學(xué)生被動(dòng)地接受所講授疾病的有關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，不利于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和臨床思維能力。基于PBL 的床旁教學(xué)以所選臨床病例為中心，系統(tǒng)地學(xué)習(xí)疾病相關(guān)理論知識(shí)，將學(xué)生置身于真實(shí)的臨床病例與實(shí)際的問(wèn)題情景中，不但鍛煉了學(xué)生的循證思維，也極大地提高了學(xué)生解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。床旁教學(xué)可以極大地彌補(bǔ)理論教學(xué)和PBL 教學(xué)的不足[14]，而基于PBL 的床旁教學(xué)模式則增強(qiáng)了進(jìn)修生的參與性與實(shí)踐性。

在基于PBL 的床旁教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)的過(guò)程中，首先，帶教老師對(duì)進(jìn)修生介紹教學(xué)模式，推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的文獻(xiàn)和書籍，讓進(jìn)修生提前學(xué)習(xí)。然后，帶教老師為進(jìn)修生提供典型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)案例幻燈片，向?qū)W生展示案例和重點(diǎn)問(wèn)題，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)，包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基本概念、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查種類、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估方法、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的適應(yīng)證和禁忌證、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑在不同疾病狀態(tài)下該如何選擇；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑如何選擇；腹脹、腹瀉、嘔吐等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防及處理方法，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的配置與保存方法。在講解的過(guò)程中，教師引導(dǎo)進(jìn)修生將各個(gè)學(xué)科的醫(yī)學(xué)知識(shí)進(jìn)行融會(huì)貫通。同時(shí)在病例分析過(guò)程中設(shè)置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題，引導(dǎo)進(jìn)修生參與討論，引發(fā)進(jìn)修生的思考。在學(xué)習(xí)糖尿病患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，進(jìn)修生提出了這樣一個(gè)引申性問(wèn)題：“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以保證能量攝入，促進(jìn)疾病恢復(fù)，但糖尿病患者為了穩(wěn)定血糖不是應(yīng)該控制能量攝入嗎？”帶教老師則根據(jù)進(jìn)修生的問(wèn)題結(jié)合理論知識(shí)，解釋了糖尿病患者血糖異常的原因和處理，指導(dǎo)進(jìn)修生進(jìn)行糖尿病患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑和治療方案的選擇，從而解決了進(jìn)修生的疑問(wèn)，保證教學(xué)順利進(jìn)行。課后給予進(jìn)修生充足的時(shí)間進(jìn)行自主學(xué)習(xí)和組內(nèi)討論，如有疑問(wèn)再向帶教老師提出。第三，教師根據(jù)教學(xué)大綱要求選擇營(yíng)養(yǎng)科需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的常見病，如顱腦外傷、胰腺炎急性期、外科圍手術(shù)期、克羅恩病等。帶教老師選擇配合度高的患者及家屬，提前告知教學(xué)目的，在征得患者及家屬的同意后再進(jìn)行教學(xué)活動(dòng)。首先問(wèn)候患者并做簡(jiǎn)單介紹，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)有針對(duì)性地詢問(wèn)疾病的發(fā)展過(guò)程、飲食和營(yíng)養(yǎng)攝入情況，有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道情況。鼓勵(lì)進(jìn)修生參與獲取所需信息，存在疑問(wèn)時(shí)及時(shí)提出。同時(shí)，結(jié)合患者病情，教師提出問(wèn)題：“該患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估是怎樣的？目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)熱卡是多少？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑該如何選擇？在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中有哪些注意事項(xiàng)？”進(jìn)修生回答后，教師給予點(diǎn)評(píng)和補(bǔ)充，對(duì)正確之處應(yīng)積極肯定，不足之處也應(yīng)一一指出。最后，教師結(jié)合患者的情況總結(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證、途徑選擇、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑等相關(guān)內(nèi)容，講解如何避免腸道不良反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、代謝并發(fā)癥等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良反應(yīng)及處理并發(fā)癥的方法。在制定患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)處方時(shí)，教師先讓進(jìn)修生開具初步的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案，接著教師進(jìn)行講解和點(diǎn)評(píng)，務(wù)必做到當(dāng)天的知識(shí)當(dāng)天消化，協(xié)助進(jìn)修生達(dá)到教學(xué)目標(biāo)。經(jīng)過(guò)該教學(xué)模式的培訓(xùn)，進(jìn)修生可以很好地掌握腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)知識(shí)，并將理論與實(shí)際病例相聯(lián)系，將理論轉(zhuǎn)換為實(shí)踐操作，增強(qiáng)了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療水平。

3 教學(xué)效果

3.1 提高臨床營(yíng)養(yǎng)科進(jìn)修生的學(xué)習(xí)積極性，增強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)工作的實(shí)踐能力

研究表明，在臨床教學(xué)中聯(lián)合應(yīng)用PBL 教學(xué)法與床旁教學(xué)可以有效地促進(jìn)理論知識(shí)與實(shí)踐應(yīng)用緊密結(jié)合[15-16]。在臨床營(yíng)養(yǎng)科進(jìn)修生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)帶教中，基于PBL 的床旁教學(xué)模式可以讓進(jìn)修生根據(jù)患者病史和臨床表現(xiàn)，帶著問(wèn)題進(jìn)行文獻(xiàn)查閱，預(yù)習(xí)疾病相關(guān)內(nèi)容。在這個(gè)過(guò)程中，進(jìn)修生提高了學(xué)習(xí)積極性，從中獲得學(xué)習(xí)樂(lè)趣，增加了成就感。同時(shí)該教學(xué)模式也可以很好地利用營(yíng)養(yǎng)科的臨床病例資源，在床旁教學(xué)實(shí)踐中引發(fā)進(jìn)修生思考，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，讓進(jìn)修生在具體案例中進(jìn)行分析判斷[17-18]。進(jìn)修生回到原單位醫(yī)院后，可以具備良好的臨床適應(yīng)能力，同時(shí)有助于提升當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療水平，促進(jìn)患者疾病康復(fù)。

3.2 提升臨床營(yíng)養(yǎng)科帶教老師的綜合素質(zhì)和教學(xué)質(zhì)量

對(duì)進(jìn)修生的帶教也迫使帶教老師不斷進(jìn)行學(xué)習(xí)。首先，可促進(jìn)帶教老師對(duì)理論知識(shí)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)。教學(xué)前教師需要將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)教學(xué)大綱理解透徹，準(zhǔn)確地選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療病例，提出關(guān)鍵問(wèn)題，并回答教學(xué)過(guò)程中進(jìn)修生提出的問(wèn)題。其次，在與進(jìn)修生的互動(dòng)過(guò)程中，帶教老師的表達(dá)和溝通能力都能得到很好的鍛煉，能夠深入淺出地引導(dǎo)進(jìn)修生逐步解決問(wèn)題。最后，在不斷的教學(xué)過(guò)程中，為了營(yíng)造輕松愉快的學(xué)習(xí)氣氛，并能夠及時(shí)處理各種突發(fā)情況，帶教老師組織和應(yīng)變能力也不斷得到了提升。

4 小結(jié)

隨著“健康中國(guó)”建設(shè)戰(zhàn)略的全面實(shí)施，臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科迎來(lái)了蓬勃發(fā)展的新時(shí)期。近年來(lái)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)得到了迅速發(fā)展，其具有安全有效、符合生理特點(diǎn)、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選方式。在營(yíng)養(yǎng)科進(jìn)修生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)教學(xué)中采用基于PBL 的床旁教學(xué)模式可以將理論知識(shí)、臨床診斷思維、醫(yī)患溝通能力等內(nèi)容互相融合，充分發(fā)揮了PBL 教學(xué)法和床旁教學(xué)各自的優(yōu)勢(shì)，互相彌補(bǔ)了不足之處，基于PBL 的床旁教學(xué)模式增強(qiáng)了進(jìn)修生解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，同時(shí)也符合目前國(guó)家醫(yī)改強(qiáng)調(diào)的“強(qiáng)基礎(chǔ)、重實(shí)踐”的要求。