張愛萍 蘇莉 宋霽 許靈波 劉海飛 李維辛

婦產(chǎn)科學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)必須掌握的主修科目之一，既有基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，又有臨床見習(xí)實習(xí)。課程的授課效果不僅影響學(xué)生對婦產(chǎn)科基本理論、基礎(chǔ)知識的掌握程度，還對培養(yǎng)學(xué)生初步的臨床技能、學(xué)科興趣、自學(xué)能力等有重要的意義[1]。因此，如何提高這門課程的教學(xué)質(zhì)量，在有限的教學(xué)時間內(nèi)采用多種教學(xué)方法相結(jié)合的教學(xué)模式培養(yǎng)學(xué)生的興趣，夯實學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識，盡可能掌握該學(xué)科的重點/難點；如何培養(yǎng)學(xué)生基本的婦產(chǎn)科學(xué)臨床操作能力、臨床思維能力、終身學(xué)習(xí)能力和良好的職業(yè)素質(zhì)，為學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)深造或在各類衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)奠定必要的基礎(chǔ)，已成為教師不斷研究、探索的重要問題。

1 婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)方法的現(xiàn)狀

目前我國的婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)主要采取理論聯(lián)合實踐的教學(xué)模式，課堂理論知識傳授采用傳統(tǒng)的以授課為導(dǎo)向的教學(xué)法（lecture-based learning，LBL）；臨床見習(xí)則是采用以案例為導(dǎo)向的教學(xué)法（casebased learning，CBL）為主的教學(xué)方式。LBL 教學(xué)法以教師為主體、學(xué)生被動接受知識；CBL 教學(xué)法是在教師的引導(dǎo)下，結(jié)合前期理論教學(xué)的知識點，對經(jīng)典病例進(jìn)行情景再現(xiàn)，開展臨床學(xué)習(xí)指導(dǎo)，讓學(xué)生對婦產(chǎn)科疾病有更加直觀的理解和進(jìn)一步地掌握[2]。進(jìn)入臨床實習(xí)后，學(xué)生跟隨帶教老師參與管理患者，系統(tǒng)學(xué)習(xí)疾病的診斷、鑒別、臨床治療方法等，這樣的課程安排是一個知識不斷積累、循序漸進(jìn)，逐步提升的過程。

醫(yī)學(xué)生的課業(yè)負(fù)擔(dān)比較繁重，前期的基礎(chǔ)知識、理論課學(xué)習(xí)相對枯燥，進(jìn)入臨床階段接觸到患者后，跟隨帶教老師學(xué)習(xí)接診患者、診治疾病，短時間內(nèi)臨床能力獲得極大的提升，學(xué)生容易出現(xiàn)僅重視臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果及治療方法的學(xué)習(xí)，而忽視對疾病發(fā)生、病情變化的病理生理機(jī)制的思考。這樣的思維模式已經(jīng)不能滿足社會對創(chuàng)新型人才的要求。當(dāng)代的醫(yī)學(xué)生要在扎實的理論基礎(chǔ)上，能夠針對疾病的臨床表現(xiàn)思考其可能的發(fā)病機(jī)理，帶著關(guān)聯(lián)分析的思維完成臨床學(xué)習(xí)，不斷探索疾病發(fā)生的機(jī)制，從而達(dá)到掌握治療原則、開展預(yù)防疾病的目的，履行“盡全力除人類之病痛，助健康之完美”的醫(yī)學(xué)誓言。面對重臨床、輕機(jī)制學(xué)習(xí)的現(xiàn)狀，需要教師不斷改變授課模式和改良授課方法，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，體會疾病發(fā)生、發(fā)展機(jī)制對疾病診療的重要性，培養(yǎng)更多高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。

2 多種形式授課方式的應(yīng)用

2.1 利用多媒體開展以講座為主的教學(xué)法

婦產(chǎn)科學(xué)的理論知識冗雜、抽象，教師若僅憑語言和文字授課，學(xué)生遇到不能理解和掌握的知識、困惑積累之后就會失去對婦產(chǎn)科學(xué)習(xí)的興趣。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和互聯(lián)網(wǎng)的突飛猛進(jìn)，多媒體形式的教學(xué)已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用，不僅使課件資源能夠得到很好的儲存和共享，知識能夠得到及時的更新和修改，而且豐富的音頻和視頻資源使教學(xué)內(nèi)容更加生動、形象，一些傳統(tǒng)教學(xué)中無法用語言充分表達(dá)的內(nèi)容可以更完美的展現(xiàn)，極大提高了教師的備課效率和教學(xué)質(zhì)量，也有助于培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

在傳統(tǒng)的LBL 教學(xué)過程中，除了基本知識點的講解，還可以通過幻燈動畫模式來加深學(xué)生的理解[3]，也能夠通過動畫模擬和視頻資料來幫助學(xué)生理解，活躍思維，激發(fā)學(xué)生對婦產(chǎn)科學(xué)習(xí)的興趣。例如，講到分娩過程時，可以把不易理解的胎兒頭部下降過程通過模具或者動畫的形式來演示，生動形象的講解便于學(xué)生理解胎兒娩出的整個過程——胎頭的銜接、下降、俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，同時也學(xué)習(xí)了各種難產(chǎn)發(fā)生的機(jī)制。講解異位妊娠時，圖片和動畫演示可以直觀地讓學(xué)生了解異位胚胎種植的部位以及其產(chǎn)生的各種臨床表現(xiàn)。對于卵子發(fā)育及成熟的講解，使用幻燈片展示發(fā)育的不同階段、不同時期激素的調(diào)控、卵子排出的必要條件和時機(jī)、黃體的形成這一系列生理過程，展示它們之間的聯(lián)系和反饋等。因此，婦產(chǎn)科教學(xué)中多媒體作為媒介發(fā)揮著重要作用，不僅可以幫助教師在有限的課堂教學(xué)中講解清楚生理過程及疾病的發(fā)生、發(fā)展，同時幫助學(xué)生理解知識內(nèi)容，快速獲取新知識，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，還能為臨床工作奠定扎實的理論基礎(chǔ)。

2.2 CBL 教學(xué)法

進(jìn)入到臨床學(xué)習(xí)后，學(xué)生首先要具備良好的醫(yī)患溝通能力，臨床見習(xí)可采取CBL 教學(xué)法和教學(xué)查房相結(jié)合的方式進(jìn)行。婦產(chǎn)科患者的發(fā)病部位隱秘，且發(fā)病多與生殖器官或性器官疾病相關(guān)，容易導(dǎo)致患者焦慮、煩躁、心理壓力大。尤其是孕產(chǎn)婦，面對妊娠期身體產(chǎn)生的一系列生理和病理變化，由于缺乏醫(yī)學(xué)知識，不僅存在身體不適等癥狀，同時伴隨有一定的焦慮和緊張等情緒，因此婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員需要掌握患者的心理特點，換位思考，保持良好的醫(yī)患溝通。醫(yī)學(xué)生應(yīng)在對婦產(chǎn)科學(xué)基本理論知識和病理生理機(jī)制充分掌握的基礎(chǔ)之上，參加臨床實踐的學(xué)習(xí)，這一過程是對所見到的疾病進(jìn)行學(xué)習(xí)，在實踐中鞏固所學(xué)的理論知識，同時又能學(xué)習(xí)到很多課本上沒有的知識，不斷提升自己。

見習(xí)是每名醫(yī)學(xué)生走向臨床崗位的第一步，首先要學(xué)習(xí)與患者進(jìn)行良好的溝通，加強(qiáng)對患者的心理疏導(dǎo)，積極主動地與患者進(jìn)行溝通交流，鼓勵患者配合治療。見習(xí)的過程相對固定且短暫，學(xué)生很難見到1例患者的完整診療過程和全部婦產(chǎn)科疾病。因此，除了應(yīng)用LBL 教學(xué)法，還需加入CBL 教學(xué)法。CBL 教學(xué)內(nèi)容中既要有對典型病例的分析討論，還要有醫(yī)患溝通方式的培養(yǎng)。以案例為主線，從問診交流的方式、臨床表現(xiàn)的具體描述、陽性體征及檢查檢驗陽性結(jié)果、診斷及鑒別診斷，到最后的治療，整體上對疾病有一個立體的教學(xué)[4-5]。此外，帶教老師與患者的有效交流過程是對學(xué)生將來與患者進(jìn)行溝通的言傳身教。貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中研究了CBL的應(yīng)用效果，觀察組40 名本科生在理論知識掌握程度、案例分析能力、學(xué)生對教學(xué)的滿意度方面均高于對照組[6]。西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院在肛腸科規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用多媒體聯(lián)合CBL 教學(xué)法，發(fā)現(xiàn)觀察組住培醫(yī)師的理論知識考試成績、臨床技能考核成績均高于對照組，教學(xué)質(zhì)量評價情況及教學(xué)滿意度評分優(yōu)于對照組[7]?？梢姸嗝襟w聯(lián)合CBL 教學(xué)法優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，在臨床思維能力的培養(yǎng)和激發(fā)學(xué)習(xí)興趣方面發(fā)揮了重要作用。

將常見疾病通過引入到典型病例，結(jié)合理論知識，理論聯(lián)系實際，進(jìn)行分步推理分析。通過對典型病例的學(xué)習(xí)，讓學(xué)生充分理解教學(xué)內(nèi)容中的重點和難點；在掌握基礎(chǔ)知識的基礎(chǔ)上，將疾病的發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷融會貫通，從而達(dá)到學(xué)科教學(xué)目的。因此，通過引入CBL 教學(xué)法，有助于學(xué)生梳理基礎(chǔ)理論知識，提高分析問題、解決問題的能力；培養(yǎng)學(xué)生臨床技能和與患者溝通能力的提高。

2.3 PBL 教學(xué)法

LBL、CBL 都是教師主動、學(xué)生被動的教學(xué)方法，而以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）是學(xué)生主動，教師輔助的教學(xué)方法。由教師提出問題并引導(dǎo)學(xué)生思考，圍繞某一個病因、某一臨床癥狀或某一個具體病例等內(nèi)容進(jìn)行全方位的討論，讓學(xué)生帶著思考去學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生獲取知識的能力[8-10]。例如：以腹痛為主要臨床表現(xiàn)的婦產(chǎn)科疾病有哪些？在討論中，學(xué)生們根據(jù)自己掌握的知識以及查閱相關(guān)書籍后發(fā)表見解，提出自己的觀點及問題。能夠引起腹痛的常見婦產(chǎn)科疾病有排卵性疼痛、子宮腺肌病、異位妊娠、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、盆腔炎、節(jié)育器嵌頓等很多疾病，在思考這些疾病的同時進(jìn)一步引發(fā)學(xué)生思考如何鑒別疾病。如果以月經(jīng)不調(diào)為患者主訴，如何診斷及治療？提出問題，引導(dǎo)學(xué)生開展討論：問診內(nèi)容是否全面？這一癥狀可能涉及哪些疾病，是炎癥、流產(chǎn)、異位妊娠，還是生殖內(nèi)分泌紊亂？需要做哪些相關(guān)體征及實驗室檢查？如何鑒別？通過提出問題，將臨床問題和基礎(chǔ)理論聯(lián)系起來，PBL 教學(xué)法的應(yīng)用不僅能夠加深學(xué)生對某一疾病的重點、難點知識的理解，也有助于培養(yǎng)其良好的分析、鑒別疾病的能力和臨床思維能力[11-12]。國內(nèi)一些醫(yī)學(xué)院校，例如南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院等在教學(xué)改革中，將PBL、CBL 教學(xué)法應(yīng)用到日常教學(xué)中，教學(xué)質(zhì)量得到顯著提高[13-14]。南京醫(yī)科大學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，采用PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法的觀察組的理論成績、課堂表現(xiàn)能力、課堂滿意度都優(yōu)于對照組[15]。由此可見，將PBL、CBL、PBL 相結(jié)合，可以提高學(xué)生對婦產(chǎn)科學(xué)知識的全面掌握程度。

2.4 TBL 教學(xué)法

以團(tuán)隊為導(dǎo)向的教學(xué)法（team-based learning，TBL）是2002 年由美國Larry 教授提出的，以團(tuán)隊協(xié)作為基礎(chǔ)，教師布置任務(wù)和學(xué)生討論、解決問題相結(jié)合的一種新型教學(xué)方法。團(tuán)隊是指醫(yī)學(xué)生為了獲取知識或者技能，完成帶教老師布置的任務(wù)所組成的團(tuán)隊[16]。依照其功能，團(tuán)隊可分為解決問題型團(tuán)隊、自我管理工作型團(tuán)隊及交叉功能型團(tuán)隊。

臨床上大多數(shù)為解決問題型團(tuán)隊，解決問題型團(tuán)隊的特征是：同一個團(tuán)隊內(nèi)成員的水平相當(dāng)，為尋求解決某個特定問題制定方案，獨立發(fā)表意見，相互協(xié)作完成。由帶教老師針對典型病例、疑難病例或臨床工作中存在的問題布置任務(wù)，學(xué)生通過查閱相關(guān)書籍、文獻(xiàn)、學(xué)術(shù)前沿進(jìn)展等資料，提出解決方案，培養(yǎng)學(xué)生獨立思考、團(tuán)隊合作和創(chuàng)新能力[17]。以子宮內(nèi)膜異位癥為例，討論小組成員各自查閱資料，獨立思考，形成自己對疾病的發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)理、臨床癥狀、實驗室檢查、診斷及鑒別診斷等一系列的見解；然后小組成員組隊討論、互相提問，相互補(bǔ)充，查偏糾錯、相互協(xié)作，總結(jié)歸納后向教師提交集體討論成果，一并提出討論后仍不清晰的問題或意見無法一致的關(guān)鍵問題。再比如，分娩中出現(xiàn)頭盆不稱時如何診斷和處理？學(xué)生可以組隊討論，就發(fā)生這種情況的常見因素、臨床表現(xiàn)、產(chǎn)程進(jìn)展情況、如何采取措施、可能的并發(fā)癥等進(jìn)行分析討論，相互交流，同時融入處理過程中涉及的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題。最后老師針對小組討論結(jié)果進(jìn)行綜合點評，對好的部分給予肯定；對不足之處進(jìn)行補(bǔ)充，對不正確的地方重新講解，力求通過討論、總結(jié)將知識點橫向、縱向聯(lián)系，梳理相互關(guān)系。團(tuán)隊討論的過程可開拓學(xué)生個人思維和視野，同時提高了學(xué)生之間的相互協(xié)作能力、交流能力和團(tuán)隊精神。此外，教師能及時了解學(xué)生對知識的掌握程度和薄弱環(huán)節(jié)，在后續(xù)教學(xué)中可以有針對性地進(jìn)行知識梳理、復(fù)習(xí)和加強(qiáng)。

對于引入TBL 教學(xué)法的效果，許多院校也開展了研究。沈陽醫(yī)學(xué)院在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的神經(jīng)病課程教學(xué)中，發(fā)現(xiàn)采用TBL 教學(xué)法的試驗組教學(xué)后的理論考試和實踐操作技能分?jǐn)?shù)均高于采用LBL 教學(xué)法的對照組，試驗組對教學(xué)的總滿意率也高于對照組[18]。廣東省英德市人民醫(yī)院在臨床教學(xué)中采用TBL 教學(xué)法，發(fā)現(xiàn)有利于實習(xí)生更好地掌握相關(guān)知識與技能，獲得了更好的教學(xué)效果，同時提高了實習(xí)生的實踐能力[19]。濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院在血液病專業(yè)的教學(xué)中運用TBL 教學(xué)法，研究發(fā)現(xiàn)TBL 教學(xué)法能提升學(xué)生學(xué)習(xí)知識的主觀能動性，促進(jìn)學(xué)生和教師之間的互動，提升教學(xué)效果，同時有助于培養(yǎng)學(xué)生發(fā)散性思考問題的習(xí)慣[20]。

3 多種教學(xué)法的聯(lián)合應(yīng)用

婦產(chǎn)科學(xué)是醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)學(xué)生必須掌握的臨床科目之一，與內(nèi)外科相比，婦產(chǎn)科的患者都是女性，臨床操作實踐大多涉及患者隱私，導(dǎo)致學(xué)生很難進(jìn)行大量的臨床基本操作練習(xí)。因此，教學(xué)因地制宜、靈活應(yīng)用多種教學(xué)方法，以達(dá)到教學(xué)目的[21-22]。

傳統(tǒng)的以授課為導(dǎo)向的教學(xué)法是久經(jīng)考驗的一種教學(xué)方法，對于既定的主題，教師通過講座的形式逐項系統(tǒng)講解所涉及的知識點，讓學(xué)生對基本內(nèi)容有所了解，建立初步認(rèn)知。鑒于婦產(chǎn)科就診患者的特殊性，可以針對重點、難點內(nèi)容，采用CBL、PBL 等多種教學(xué)方法，利用模型模擬訓(xùn)練、案例講解、問題討論的方式，在帶教老師的指導(dǎo)下，學(xué)生模仿操作、相互糾錯、相互討論，教師再進(jìn)行點評、總結(jié)，使醫(yī)學(xué)生多角度、多層次、多方位地學(xué)習(xí)知識點，有效掌握婦產(chǎn)科臨床基礎(chǔ)理論和基本操作技能，實現(xiàn)既定的教學(xué)目標(biāo)。對于醫(yī)學(xué)生來說，臨床工作中必須同時具備專業(yè)技能、溝通能力和分工協(xié)作能力。因此，在醫(yī)學(xué)教育中適時采用TBL 教學(xué)法，可以有效提高學(xué)生的團(tuán)隊合作意識，幫助學(xué)生培養(yǎng)溝通交流的技能、獨立思考的能力、分析問題和解決問題的能力，全面提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。

綜上所述，在傳統(tǒng)教學(xué)模式的基礎(chǔ)上不斷探索新的教學(xué)方法，構(gòu)建人才培養(yǎng)的新模式，通過以教師為主體的LBL、CBL 教學(xué)法和以學(xué)生為主體的PBL 教學(xué)法、以團(tuán)隊協(xié)作為基礎(chǔ)的TBL 教學(xué)法的聯(lián)合應(yīng)用，推動婦產(chǎn)科學(xué)專業(yè)的教學(xué)改革，不斷提高教學(xué)質(zhì)量，提升學(xué)生對教學(xué)的滿意度。通過多種教學(xué)方法的聯(lián)合應(yīng)用，既能調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，激發(fā)探索專業(yè)問題的興趣，培養(yǎng)良好的臨床思維模式，提高學(xué)生進(jìn)入臨床工作后的實踐能力，又能在全程教學(xué)中讓教師為學(xué)生掌舵護(hù)航，不致學(xué)習(xí)偏離方向，促進(jìn)理論知識和實踐相結(jié)合，保證學(xué)生對學(xué)科重點知識的深刻理解和準(zhǔn)確把握。與此同時，教師在言傳身教中傳遞“大醫(yī)精誠”“救死扶傷”“全心全意為人民服務(wù)”的醫(yī)德理念，全面提高學(xué)生的人文素養(yǎng)，把教學(xué)改革與人才培養(yǎng)有機(jī)結(jié)合，培育更多符合當(dāng)代醫(yī)學(xué)需求的德才兼?zhèn)涞那嗄赆t(yī)生。