楊敬澤，劉 詩(shī)

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科（武漢 430022）

膽囊切除術(shù)是治療膽囊疾病常用的外科手術(shù)之一[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在美國(guó)每年約有70 萬(wàn)例膽囊切除手術(shù)。然而，部分患者在手術(shù)切除后臨床癥狀仍無(wú)法緩解，并可能出現(xiàn)不良事件[3]。膽囊切除術(shù)后綜合征（postcholecystectomy syndrome，PCS）被定義為膽囊切除術(shù)后原有癥狀持續(xù)存在或在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)新發(fā)癥狀的一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)包括腹痛、消化不良、腹脹、腹瀉、膽道感染、黃疸等臨床癥狀。PCS 嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量，也加速了患者疾病的惡化，它可能在手術(shù)后早期出現(xiàn)，也可能在手術(shù)后數(shù)月至數(shù)年出現(xiàn)[4]。目前，PCS 具體的發(fā)病機(jī)制尚未明確，探討其相關(guān)機(jī)制對(duì)PCS 的診斷及治療具有重要的意義，本文就PCS 的病因、診斷及治療作一綜述。

1 病因

早期對(duì)PCS 的研究主要依賴(lài)于在手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的解剖學(xué)異常。隨著對(duì)該疾病的深入認(rèn)識(shí)和影像學(xué)的不斷發(fā)展，對(duì)PCS 病因的理解也逐步深入。目前認(rèn)為PCS 可能由胃腸道器質(zhì)性或功能性疾病引起，根據(jù)癥狀來(lái)源可進(jìn)一步分為膽系疾病與非膽系疾病[5]。

1.1 膽系疾病

1.1.1 膽總管結(jié)石

膽總管結(jié)石是PCS 最常見(jiàn)的病因。多由于術(shù)前檢查不夠完善導(dǎo)致漏診，也有可能是膽囊切除過(guò)程中細(xì)小的結(jié)石掉到膽總管中導(dǎo)致。這類(lèi)患者可能表現(xiàn)為膽道梗阻、膽絞痛，甚至化膿性膽管炎。

1.1.2 膽管損傷

膽管損傷是膽囊切除術(shù)后的并發(fā)癥之一。據(jù)報(bào)道，開(kāi)腹膽囊切除術(shù)后膽管損傷的發(fā)生率約為0.1%，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽管損傷的發(fā)生率約為0.23%～0.42%[6]。膽管損傷一般表現(xiàn)為膽漏、狹窄或橫斷，膽漏最常出現(xiàn)在損傷的膽管、膽囊管殘端或者膽囊殘端。

1.1.3 Oddi括約肌功能障礙

Oddi 括約肌在正常膽道壓的維持、膽汁排泄以及防止反流等方面發(fā)揮著重要作用[7]。0ddi括約肌功能障礙（sphincter of oddi dysfunction，SOD）主要由Oddi 括約肌狹窄或相對(duì)狹窄所致。當(dāng)Oddi 括約肌功能異常時(shí)，可出現(xiàn)膽汁排出受阻，使得胰管及膽管內(nèi)壓力增高，進(jìn)而誘發(fā)胰腺和膽管病變，出現(xiàn)膽系和胰腺相關(guān)的臨床癥狀。膽囊切除后破壞了Oddi 括約肌與膽囊之間的協(xié)調(diào)性，使得Oddi 括約肌發(fā)生痙攣，導(dǎo)致膽汁淤積而引發(fā)膽總管擴(kuò)張，膽管壁的張力增加可引發(fā)上腹疼痛，這也是膽源性疼痛的主要原因[8]。

1.1.4 膽囊及膽管殘留過(guò)長(zhǎng)

膽囊切除時(shí)的膽囊管殘端不宜過(guò)長(zhǎng)，通常以0.3～0.5 cm 為宜。當(dāng)膽囊管殘留大于1 cm 時(shí)，則考慮為膽囊管殘留過(guò)長(zhǎng)[9]。炎癥或結(jié)石可引起殘留膽囊管進(jìn)行性增大而形成“小膽囊”，然而“小膽囊”功能較差，蠕動(dòng)能力下降，使得膽汁淤積于殘余膽囊中，進(jìn)而引發(fā)炎癥誘發(fā)PCS 癥狀。

1.1.5 十二指腸乳頭狹窄

膽道探查時(shí)的機(jī)械性損傷、膽總管下端炎性狹窄以及胰頭部炎癥壓迫等因素可導(dǎo)致局部炎癥、水腫、增生，當(dāng)這些病變長(zhǎng)期發(fā)展可能進(jìn)一步引發(fā)十二指腸乳頭纖維化，最終形成狹窄。

1.1.6 十二指腸乳頭憩室及乳頭旁憩室

十二指腸乳頭憩室及乳頭旁憩室通常是一種先天性畸形，多發(fā)生于十二指腸降段并且位于乳頭周?chē)?。?jù)報(bào)道，普通人群中十二指腸乳頭旁憩室的發(fā)生率約為10%，而PCS 患者中憩室的發(fā)生率高達(dá)38.5%[10]。

1.2 非膽系疾病

1.2.1 膽道外的原發(fā)病

部分PCS 患者，在膽囊切除術(shù)前就存在原發(fā)性的膽系外疾病，例如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腸易激綜合征、消化性潰瘍、急慢性胃炎、急慢性胰腺炎、急慢性肝炎等。術(shù)前膽囊病變掩蓋了膽系外病變的癥狀，而在膽囊切除后，患者才注意到這些疾病的癥狀。

1.2.2 十二指腸胃反流

十二指腸胃反流是PCS 重要的膽系外原因。膽囊負(fù)責(zé)儲(chǔ)存以及濃縮膽汁，使膽汁得以規(guī)律排泄，促進(jìn)消化。而當(dāng)膽囊切除后，膽汁未經(jīng)儲(chǔ)存及濃縮而直接排入十二指腸，使得十二指腸被大量膽汁淤積，可能導(dǎo)致十二指腸胃反流。另一方面，由于膽囊和上消化道之間通過(guò)迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)進(jìn)行神經(jīng)調(diào)節(jié)[11]，而膽囊切除術(shù)可能會(huì)中斷神經(jīng)通路進(jìn)而影響胃功能，出現(xiàn)胃電活動(dòng)異常，導(dǎo)致胃竇-幽門(mén)-十二指腸的協(xié)同運(yùn)動(dòng)紊亂，易引發(fā)十二指腸胃反流。

1.2.3 礦物質(zhì)的缺乏

缺乏元素鎂也是PCS 的原因之一。元素鎂是體內(nèi)一種重要的酶類(lèi)激活劑，參與合成多種消化道激素（促胰素、膽囊收縮素等），而這些激素均與膽道的生理功能密切相關(guān)。因此，鎂的缺乏可造成胃腸道及膽道的功能障礙。有研究發(fā)現(xiàn)給予鎂劑治療后，絕大部分PCS 合并缺乏鎂元素患者的臨床癥狀得到改善[12]。

1.2.4 精神心理因素

研究發(fā)現(xiàn)膽囊切除術(shù)后約57.14%的患者存在抑郁情緒，48.21%的患者存在焦慮情緒，41.07%的患者同時(shí)伴有焦慮抑郁情緒[13]。而焦慮抑郁等不良心理情緒可能引發(fā)患者內(nèi)分泌紊亂以及胃腸激素調(diào)節(jié)機(jī)制異常。當(dāng)膽囊切除后，調(diào)節(jié)胃腸及膽系功能的迷走和內(nèi)臟神經(jīng)受到影響，出現(xiàn)胃腸道功能障礙，表現(xiàn)為消化系統(tǒng)的臨床癥狀。有報(bào)道指出，PCS 的發(fā)生率具有明顯的性別差異，女性為66.9%，而男性僅為33.1%，這也可能與女性患者更易伴發(fā)精神心理異常相關(guān)。

1.2.5 腸道微生物代謝異常

有研究分析了PCS 患者與健康對(duì)照者的腸道菌群，發(fā)現(xiàn)PCS 患者的腸道菌群發(fā)生明顯改變[14]?？紤]膽囊切除后，膽汁的儲(chǔ)存與濃縮受到影響，從而可能影響體內(nèi)的腸道菌群。

2 診斷

根據(jù)患者有膽囊切除手術(shù)的病史、輕度非特異性的消化道癥狀（上腹悶脹不適、腹痛、肩背部疼痛不適、消化不良、食欲減退、惡心或伴嘔吐、噯氣、大便次數(shù)增多等）和特異性的膽道癥狀（右上腹劇痛、膽絞痛、發(fā)熱、黃疸等），結(jié)合實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、內(nèi)鏡檢查等結(jié)果，可基本得到病因診斷。

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肝功能、血生化、血淀粉酶、尿常規(guī)、便常規(guī)等，它能反映患者的膽胰功能狀態(tài)以及基本情況。

2.2 影像學(xué)檢查

2.2.1 腹部B超

超聲檢查具有方便、安全、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，能較為準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石、殘余膽囊及殘余膽囊管，顯示肝內(nèi)外膽管是否擴(kuò)張以及擴(kuò)張程度等。但超聲也有其局限性，容易受到腸道氣體的干擾，對(duì)膽總管下段、十二指腸乳頭等部位顯示不甚清晰。因此，超聲檢查通常作為初步的普查手段。

2.2.2 上腹部增強(qiáng)CT

腹部CT 對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器的疾病診斷具有一定的優(yōu)勢(shì)，可以發(fā)現(xiàn)肝膽腫瘤、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、結(jié)石、胰腺疾患等。增強(qiáng)CT 在對(duì)病灶的定性及血管結(jié)構(gòu)識(shí)別等方面具有更大的優(yōu)勢(shì)。但是，對(duì)于膽管殘留的直徑較小的結(jié)石，CT 檢查也會(huì)出現(xiàn)一定的漏診。因此，腹部CT 與腹部超聲互補(bǔ)可作為基礎(chǔ)性檢查。

2.2.3 消化道鋇劑造影

消化道鋇劑造影是通過(guò)口服攝入造影劑或使用鋇劑灌腸，對(duì)整個(gè)消化道進(jìn)行清晰的放射性檢查。它主要用以排除消化道疾病，具有安全、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)副作用等優(yōu)勢(shì)。但是，鋇劑造影對(duì)微小黏膜病變?cè)\斷價(jià)值較低。

2.2.4 磁共振胰膽管成像

磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP） 是利用膽汁和胰液水成像原理來(lái)顯示胰、膽管系統(tǒng)，并且隨著影像技術(shù)的發(fā)展，其地位逐年提高。研究發(fā)現(xiàn)MRCP 對(duì)膽管結(jié)石和腫瘤的診斷敏感度為95%～100%，特異度88%～89%[12]，并具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)X 線輻射、安全性高、無(wú)需特殊準(zhǔn)備及無(wú)造影劑禁忌證等優(yōu)點(diǎn)。此外MRCP 能克服B 超和CT的局限，它不受術(shù)后膽道解剖結(jié)構(gòu)改變以及造影劑注入時(shí)壓力的影響，可以清晰的顯示膽胰管全貌，更能直觀的發(fā)現(xiàn)殘留過(guò)長(zhǎng)的膽囊管。因此，MRCP 被推薦作為診斷性檢查的首選手段[15]。但是，MRCP 也有其局限性。MRCP 對(duì)非結(jié)石性膽道梗阻的診斷性較差，加之其成像技術(shù)的原因，它對(duì)泥沙樣結(jié)石及6 mm以下的結(jié)石敏感性較低，并且在診斷十二指腸乳頭狹窄及評(píng)估膽道運(yùn)動(dòng)障礙方面也存在一定的局限。

2.3 內(nèi)鏡檢查

2.3.1 消化內(nèi)鏡

消化內(nèi)鏡包括食管鏡、胃鏡、十二指腸鏡及結(jié)腸鏡檢查，可以直觀地觀察消化道黏膜的病變，還可以直接獲取病變部位組織進(jìn)行病理學(xué)診斷，并且還可以進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。主要可用于排查是否患有非膽道的其他常見(jiàn)的消化道疾病，以及觀察消化道是否存在炎癥、潰瘍、腫瘤等病變。

2.3.2 超聲內(nèi)鏡

超聲內(nèi)鏡可用于對(duì)膽總管遠(yuǎn)端結(jié)石、壺腹部以及胰腺病變的診斷。有研究指出超聲內(nèi)鏡在診斷膽道和胰腺疾病時(shí)具有較高的靈敏性和特異性，可達(dá)96.2%和88.9%[16]。此外，超聲內(nèi)鏡檢查在診斷PCS 方面具有極大的優(yōu)勢(shì)，它不被腸道氣體干擾，在檢查過(guò)程中產(chǎn)生的并發(fā)癥較少，可對(duì)檢查中的可疑病變行穿刺活檢輔助診斷。但超聲內(nèi)鏡也具有一定的局限性，它對(duì)肝門(mén)部及肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷的準(zhǔn)確率較低，且僅能進(jìn)行診斷，而不能對(duì)膽總管結(jié)石進(jìn)行治療。

2.3.3 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是用于肝、膽及胰腺疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有較高的敏感性和特異性。它能清晰地顯示膽管和胰管系統(tǒng)，包括超聲顯示不清的膽總管下段等部位，并且ERCP還是具備診斷和治療兩種功能的技術(shù)方法，可進(jìn)行梗阻性黃疸的引流、膽總管的內(nèi)鏡下取石、乳頭括約肌切開(kāi)等治療。但是ERCP 屬于有創(chuàng)性檢查，有誘發(fā)急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)[17]，除此之外，ERCP 對(duì)設(shè)備、技術(shù)要求較高，尚難以廣泛開(kāi)展。

2.4 其他檢查

2.4.1 Oddi括約肌測(cè)壓

Oddi 括約肌測(cè)壓（sphincter of oddi manometry，SOM）技術(shù)于1974 年首次報(bào)道，在胰膽管系統(tǒng)疾病的診斷方面做出了重要的貢獻(xiàn)，現(xiàn)已成為診斷SOD 的“金標(biāo)準(zhǔn)”[18]。其診斷標(biāo)準(zhǔn)以O(shè)ddi 括約肌基礎(chǔ)壓力作為主要指標(biāo)，正常上限為30 mmHg，超過(guò)40 mmHg 即可診斷為SOD[19]。根據(jù)Hogan-Geene 分型，SOD 可分為膽道型和胰腺型，每類(lèi)可再細(xì)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，其中SOM 對(duì)Ⅱ、Ⅲ型SOD 更具指導(dǎo)意義。SOM 也有其局限性，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)假陰性的結(jié)果，可能需要進(jìn)行多次測(cè)壓[20]。此外，SOM 有并發(fā)急性胰腺炎、膽管炎的風(fēng)險(xiǎn)，且多數(shù)患者可能難以忍受測(cè)壓產(chǎn)生的痛苦，因此，在臨床操作上有一定難度。

2.4.2 嗎啡-新斯的明激發(fā)試驗(yàn)

當(dāng)患者疑診SOD 時(shí)，可行嗎啡-新斯的明激發(fā)試驗(yàn)。事先檢測(cè)患者血清淀粉酶的水平，給予患者注射嗎啡和新斯的明后再次檢測(cè)淀粉酶的水平，觀察給藥前后的變化。當(dāng)給藥后患者腹部出現(xiàn)絞痛，淀粉酶升高至3 倍以上，則支持SOD 的診斷。另外，結(jié)合SOM 更有利于對(duì)SOD 做出診斷。

3 治療

PCS 病因復(fù)雜，因此明確病因并對(duì)因治療是取得良好療效的基石。PCS 總體治療原則是祛除病因、解除狹窄、通暢引流、防治感染、緩解癥狀。

3.1 一般治療

對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，建議清淡飲食。有研究發(fā)現(xiàn)膳食與PCS 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)存在一定相關(guān)性，高蔬菜攝入、低動(dòng)物蛋白及膽固醇攝入可能降低PCS 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[21]。此外，應(yīng)建議患者避免情緒緊張及激動(dòng)、注意休息等生活管理。

3.2 內(nèi)科藥物治療

針對(duì)上腹疼痛不適、消化不良等癥狀，使用消炎利膽、解痙止痛、促消化、促動(dòng)力、抑酸、抗酸等藥物是比較有效的方法。常用的利膽藥物包括膽寧片、加諾、熊去氧膽酸膠囊等，消炎藥物包括頭孢菌素、硝咪唑類(lèi)等抗生素，解痙止痛類(lèi)藥物包括抗膽堿能藥物、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥等，抑酸類(lèi)藥物包括質(zhì)子泵抑制劑、H2 受體拮抗劑等，促動(dòng)力藥物包括嗎丁啉、莫沙必利等，另有補(bǔ)充鎂劑等其它藥物。

另外，聯(lián)合用藥相較于單一用藥效果較好。有研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑以及鋁鎂加混懸液對(duì)膽囊切除術(shù)后伴膽汁反流胃炎患者的治療效果明顯高于單一用藥[22]；聯(lián)合應(yīng)用米曲菌胰酶片與埃索美拉唑腸溶片在治療膽囊切除術(shù)后消化不良患者方面較單一用藥效果更好[23]。

3.3 手術(shù)治療

經(jīng)保守治療無(wú)效或查有明確器質(zhì)性病變者，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。

3.3.1 內(nèi)鏡治療

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下治療的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大。內(nèi)鏡下治療具有風(fēng)險(xiǎn)低、痛苦小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。膽管結(jié)石一般首選ERCP 和在ERCP 基礎(chǔ)上的內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)以及內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)將乳頭部擴(kuò)張，用網(wǎng)籃取石或經(jīng)碎石后取石；經(jīng)ERCP 途徑放置金屬支架或行球囊擴(kuò)張術(shù)擴(kuò)張狹窄段可治療膽管狹窄；十二指腸乳頭旁憩室壓迫導(dǎo)致膽汁和胰液排出不暢時(shí)，行球囊擴(kuò)張術(shù)或者內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)可解除梗阻。內(nèi)鏡下治療也有其局限性，對(duì)殘余膽囊、膽囊管殘端過(guò)長(zhǎng)伴有結(jié)石殘留的患者，內(nèi)鏡下治療的效果不佳，可優(yōu)先考慮外科手術(shù)治療。

3.3.2 外科手術(shù)治療

若經(jīng)內(nèi)鏡治療仍不能取得滿意效果，或存在內(nèi)鏡難以根治的結(jié)石、狹窄、梗阻，或有惡性腫瘤等病變者可行手術(shù)治療。對(duì)于膽囊管狹窄、Oddi 括約肌狹窄明顯者，可行Oddi 括約肌成形術(shù)；對(duì)于括約肌反復(fù)狹窄者還可行膽腸吻合術(shù)；對(duì)憩室炎者可行憩室切除術(shù)、憩室內(nèi)翻或曠置術(shù)等。但手術(shù)均有較多的并發(fā)癥，需認(rèn)真評(píng)估，權(quán)衡利弊。

3.4 中醫(yī)治療

3.4.1 針灸

針灸在PCS 的治療中也發(fā)揮著重要的作用。針灸通過(guò)刺激與器官相關(guān)的穴位來(lái)發(fā)揮減輕疼痛、緩解術(shù)后惡心嘔吐及恢復(fù)胃腸功能等療效。據(jù)報(bào)道，針灸在緩解PCS 的臨床癥狀方面安全有效[24]。

3.4.2 中藥

中藥具有快速吸收、迅速奏效，且效果持久的特點(diǎn)。此外，中藥的劑量可根據(jù)癥狀變化及時(shí)調(diào)整，在臨床中應(yīng)用較廣泛[25]。中醫(yī)在治療PCS時(shí)主要強(qiáng)調(diào)恢復(fù)患者的臟腑功能，以清熱利濕、疏肝利膽、活血化瘀等為主要治療方法，來(lái)消除病因，從而緩解上腹疼痛和消化不良的癥狀。

3.5 心理治療

手術(shù)屬于應(yīng)激刺激，患者可能因此出現(xiàn)不同程度的心理障礙。另外部分患者在術(shù)前也可能伴發(fā)心理問(wèn)題，而術(shù)后不適可能加重相關(guān)癥狀或者將手術(shù)前被忽視的問(wèn)題顯現(xiàn)出來(lái)。因此，給予患者適當(dāng)?shù)男睦懑煼ǎ瑢?duì)緩解PCS 的臨床癥狀也是十分必要的。

4 預(yù)防措施

膽囊切除術(shù)在外科手術(shù)中雖然常見(jiàn)，但并不簡(jiǎn)單，術(shù)后一旦出現(xiàn)PCS，將會(huì)嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。因此對(duì)于PCS，預(yù)防是首要的。手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，完善相關(guān)的輔助檢查以全面了解患者病情，盡量避免對(duì)膽系外疾病的漏診。同時(shí)，要對(duì)手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行嚴(yán)格把握，對(duì)于膽囊收縮功能正常的膽囊息肉、無(wú)結(jié)石性膽囊炎等，可首先考慮保守治療。除此之外，手術(shù)過(guò)程中要精細(xì)操作，完整切除膽囊，避免損傷膽道、遺留過(guò)長(zhǎng)的膽囊管等，要仔細(xì)探查膽總管，防止遺漏細(xì)小結(jié)石。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張、膽管病變或膽囊與膽總管解剖關(guān)系不清時(shí)，可配合膽道鏡、膽管造影等檢查，以減少PCS 的發(fā)生。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，PCS 是指膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)的與膽系病變有關(guān)的臨床癥候群。隨著影像學(xué)檢查以及內(nèi)鏡學(xué)檢查的發(fā)展，絕大多數(shù)PCS 可明確病因，進(jìn)而針對(duì)病因進(jìn)行對(duì)因治療。但是臨床一旦發(fā)生PCS，將會(huì)明顯降低患者的生活質(zhì)量，所以術(shù)前及術(shù)中均應(yīng)謹(jǐn)慎，盡量避免PCS 的發(fā)生。