趙菊敏

河南農(nóng)業(yè)大學(xué)文法學(xué)院，河南鄭州，450002

化解醫(yī)療危機(jī),協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系,建立妥當(dāng)?shù)尼t(yī)療損害糾紛解決及救濟(jì)體制是世界性課題。它關(guān)乎社會(huì)公平正義的實(shí)現(xiàn),關(guān)系著民生保障目標(biāo)的落實(shí),更制約著一國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展。醫(yī)療損害賠償責(zé)任需要在患者個(gè)體利益、醫(yī)療行業(yè)利益、社會(huì)公共利益之間進(jìn)行權(quán)衡,其設(shè)計(jì)不同于一般的損害責(zé)任,其關(guān)乎國(guó)家醫(yī)療秩序的維持,這也是深化社會(huì)治理改革將其作為關(guān)鍵一環(huán)之根本意義。基于醫(yī)療損害賠償責(zé)任在醫(yī)療秩序穩(wěn)定、社會(huì)治理和法律實(shí)踐中的突出地位, 學(xué)術(shù)界從醫(yī)療損害賠償責(zé)任的構(gòu)成、責(zé)任分配、因果關(guān)系、損害賠償及醫(yī)患關(guān)系等不同方面對(duì)醫(yī)療損害賠償責(zé)任的一些基礎(chǔ)性理論與實(shí)踐問題進(jìn)行了研究論證,包括醫(yī)療損害賠償責(zé)任的法律規(guī)制[1]、醫(yī)療損害賠償責(zé)任制度的構(gòu)建[2]、醫(yī)療糾紛訴訟的司法正義實(shí)現(xiàn)問題[3]、醫(yī)療糾紛中的責(zé)任平衡論、醫(yī)療糾紛多元化解決機(jī)制[4]、醫(yī)療損害因果關(guān)系認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與責(zé)任分配原則[5]、醫(yī)療損害的防控對(duì)策[6]、醫(yī)療損害的賠償問題等[7]。然而,由于醫(yī)療損害賠償責(zé)任并不是孤立存在的,它總是與一國(guó)的醫(yī)患關(guān)系狀況、醫(yī)療體制運(yùn)行、法律制度環(huán)境等存在著密切的內(nèi)在聯(lián)系,它的設(shè)計(jì)要兼顧醫(yī)學(xué)的中立性和法學(xué)的價(jià)值性[8]。正義理論是指“若一方不當(dāng)?shù)負(fù)p害了另一方,本能告知我們,正義應(yīng)當(dāng)獲得救濟(jì)”,它是法學(xué)、社會(huì)學(xué)、倫理學(xué)、哲學(xué)等社會(huì)科學(xué)的常用基本理論[9]。本文將正義理論的內(nèi)涵與醫(yī)療損害中醫(yī)患利益的對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系相結(jié)合,來審視既有的醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成,“醫(yī)患正義”在本文中指借助于正義理論對(duì)作為醫(yī)療責(zé)任主體的醫(yī)患之間的多元利益沖突和權(quán)義矛盾進(jìn)行協(xié)調(diào)和平衡,以改變現(xiàn)有醫(yī)療損害責(zé)任重過錯(cuò)輕風(fēng)險(xiǎn),重自由輕安全,重責(zé)任追究輕權(quán)利保護(hù),重個(gè)體正義輕社會(huì)公平的困境。既有的研究?jī)A向于法律層面的制度性、政策性探討,較少著眼于醫(yī)療與法律的專業(yè)壁壘與價(jià)值關(guān)聯(lián)問題,而本文嘗試將正義理論引入醫(yī)療損害責(zé)任領(lǐng)域,通過對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療損害賠償責(zé)任內(nèi)容的分析,揭示出醫(yī)療損害賠償責(zé)任實(shí)踐困境的本質(zhì)在于責(zé)任分配正義性的缺失或偏離,進(jìn)而提出以“醫(yī)患正義”重構(gòu)醫(yī)療損害賠償責(zé)任”的價(jià)值理念,在醫(yī)患之間搭建起過錯(cuò)認(rèn)定和責(zé)任分配有效平衡的平臺(tái),降低醫(yī)患雙方的對(duì)抗性和利益沖突。

1 現(xiàn)行醫(yī)療損害賠償責(zé)任規(guī)定的歷史沿革與困境

1.1 我國(guó)醫(yī)療損害賠償責(zé)任規(guī)定的歷史變遷

我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療損害賠償責(zé)任規(guī)定歷經(jīng)幾次質(zhì)的飛躍：規(guī)范上,經(jīng)歷了一個(gè)從行政法規(guī)調(diào)整到法律調(diào)整的過程;內(nèi)容上,經(jīng)歷了一個(gè)以《醫(yī)療事故處理辦法》為基礎(chǔ)的“行政主導(dǎo)型”事故賠償體制,到以《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》為基礎(chǔ)的“3個(gè)雙軌制構(gòu)成的二元化”的醫(yī)療事故賠償體制[10],到以《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》(以下簡(jiǎn)稱《侵權(quán)責(zé)任法》)為根據(jù)的以“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)”為認(rèn)定要件的損害賠償,再到《民法典》中的醫(yī)療損害賠償責(zé)任的變遷過程。其中,《民法典》關(guān)于醫(yī)療損害賠償責(zé)任的內(nèi)容規(guī)定在第七編“侵權(quán)責(zé)任”第六章中,對(duì)原來《侵權(quán)責(zé)任法》中的“醫(yī)療損害賠償責(zé)任”條款進(jìn)行了較大程度的整合、修改和完善,形成了以“過錯(cuò)(或者過錯(cuò)推定、無過錯(cuò))+損害+賠償”為責(zé)任承擔(dān)方式的醫(yī)療損害賠償責(zé)任內(nèi)容?！吨腥A人民共和國(guó)民法典》(以下簡(jiǎn)稱《民法典》)結(jié)合《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》體系化地規(guī)定了醫(yī)療損害賠償責(zé)任的構(gòu)成要件、歸責(zé)原則、責(zé)任承擔(dān)主體、舉證責(zé)任分配、醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)內(nèi)容及醫(yī)療損害鑒定程序等內(nèi)容,成為后民法典時(shí)代醫(yī)療損害案件處理的根本準(zhǔn)則。不可諱言,現(xiàn)行的醫(yī)療損害賠償責(zé)任立法把雙軌制的訴訟處理方式統(tǒng)一為醫(yī)療過錯(cuò)損害賠償責(zé)任,又借助于具體的司法解釋對(duì)既有法律規(guī)則進(jìn)行細(xì)化和有針對(duì)性的完善,在一定程度上起到了合理分配醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),依法保護(hù)患者合法權(quán)益的作用。但現(xiàn)有醫(yī)療損害賠償責(zé)任下的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制由于欠缺更長(zhǎng)遠(yuǎn)的目標(biāo)追求,沒有從更高的理念層面展開制度設(shè)計(jì),會(huì)導(dǎo)向“報(bào)應(yīng)式”醫(yī)患對(duì)抗關(guān)系,單一強(qiáng)調(diào) “懲罰”的糾紛解決方式從某種程度上占用了一定量的社會(huì)資源,且效果不明顯[11]。

1.2 過錯(cuò)理論與賠償機(jī)制的困境

現(xiàn)行醫(yī)療損害賠償責(zé)任構(gòu)建的兩大基石是責(zé)任構(gòu)成上的“過錯(cuò)”中心論和損害救濟(jì)上的“賠償論”。醫(yī)療損害要獲得賠償, 均需要以過錯(cuò)作為前提。過錯(cuò)的認(rèn)定需要通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為加以判斷[12]。因此,“過錯(cuò)”的界定貫穿了損害責(zé)任法律領(lǐng)域的核心和邊界,這也暗含了司法實(shí)踐中的難題。一方面,以過錯(cuò)作為損害賠償責(zé)任分配的合法性和正當(dāng)性的依據(jù),因過錯(cuò)造成損害,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任;另一方面,只有損害,沒有(或不能證明)過錯(cuò),就沒有責(zé)任?！斑^錯(cuò)”論的一體兩面性無論在具體的司法實(shí)效上,還是在法律規(guī)范體系的邏輯上都存在缺陷,也導(dǎo)致了正義性的“損傷”。

首先,根據(jù)“過錯(cuò)論”的要求,基于過錯(cuò)的損害賠償必須通過因果關(guān)系的識(shí)別來確定。侵權(quán)損害賠償責(zé)任的終極功能被宣稱是“從(導(dǎo)致?lián)p害的)所有理由中挑選出需要承擔(dān)責(zé)任的起因”[13],而事實(shí)上任何行為的選擇都會(huì)在理論上或潛在地對(duì)他人造成“損害”,除非對(duì)于受侵害者有制度上的預(yù)防性救濟(jì),否則即使1個(gè)“被動(dòng)的”意外事故受害者也可能會(huì)被認(rèn)為是其所遭受損害的責(zé)任“原因”[14]。而醫(yī)療損害賠償責(zé)任中的過錯(cuò)與因果關(guān)系的認(rèn)定尤為復(fù)雜,需要經(jīng)過臨床事實(shí)的認(rèn)定、醫(yī)學(xué)上的評(píng)價(jià)和法的評(píng)價(jià)3個(gè)過程,不僅如此,過錯(cuò)與因果關(guān)系證成的標(biāo)準(zhǔn)或條件對(duì)正義最根本的“損傷”在于：從法律制度層面加劇了醫(yī)患關(guān)系的對(duì)立,導(dǎo)致形式上的正義帶來的卻是實(shí)質(zhì)不正義的結(jié)果。因?yàn)獒t(yī)療主體為了免于過錯(cuò),會(huì)在“不違法”與“救死扶傷”的兩難中選擇自保,或者在“經(jīng)驗(yàn)診斷”與“保留證據(jù)”之間選擇防御性治療,正如學(xué)者所言,來自制度等外界風(fēng)險(xiǎn)的“系統(tǒng)”對(duì)以醫(yī)患互動(dòng)關(guān)系為代表的“生活世界”進(jìn)行沖擊,改變了原本的平衡關(guān)系,醫(yī)保制度、醫(yī)療政策、醫(yī)院規(guī)章等的出現(xiàn),在這種環(huán)境下,最終導(dǎo)致防御性醫(yī)療的出現(xiàn)[15]。

其次,設(shè)立損害賠償責(zé)任的根本目的在于：通過將某些個(gè)人利益設(shè)定為權(quán)利,并賦予權(quán)利人在被侵害行為造成損害時(shí)享有獲得賠償?shù)臋?quán)利,以此阻滯侵害行為的發(fā)生;同時(shí),通過賠償以減少權(quán)利人的損失。這也是過錯(cuò)責(zé)任論的題中之意,即通過賠償處罰的方式實(shí)現(xiàn)利益均衡——拿走一方從侵害行為中的“獲利”并且填補(bǔ)另一方因侵害所受的“損失”[9]。然而事實(shí)是,通過賠償來減少權(quán)利人所有的損失在規(guī)范意義上缺乏正當(dāng)性的根據(jù);在現(xiàn)實(shí)意義上,也不是任何侵權(quán)法或一般法律所能實(shí)現(xiàn)的。而且,若把這種觀點(diǎn)放置在醫(yī)療損害賠償責(zé)任的視野里分析,不僅無益而且會(huì)令人誤解并產(chǎn)生危害。因?yàn)閷?duì)于受到損害的患者而言,受到侵害的大多是生命或健康,而民事賠償既不能實(shí)質(zhì)上彌補(bǔ)受害者的權(quán)益,更不可能使被侵害的生命及身體恢復(fù)原狀,甚至都不足以彌補(bǔ)受害者親人的精神傷害,損害賠償最終演變?yōu)椤皺?quán)利與金錢之間的交易”。建立在“過錯(cuò)”基礎(chǔ)上的醫(yī)療損害賠償責(zé)任,以矯正不法行為為目的,其主要功能之一在于為已經(jīng)產(chǎn)生的損失尋找承擔(dān)者來救濟(jì)被侵權(quán)主體,從而降低非法行為的發(fā)生率,看似契合正義之理,實(shí)則是以一種新的侵害代替之前侵害的“以害制害”的行為,這種損害賠償制度把損害責(zé)任的分配限定在私人利益之間的平衡,會(huì)導(dǎo)致患者或醫(yī)療機(jī)構(gòu)只關(guān)注個(gè)人的私益[10]。這種單向度的利益保護(hù)思維要么導(dǎo)致責(zé)任的擴(kuò)散,要么導(dǎo)致權(quán)利的萎縮,結(jié)果都會(huì)造成醫(yī)患雙方關(guān)系的破壞,并形成一種相互戒備和對(duì)抗的氛圍。

最后,建立在“過錯(cuò)”基礎(chǔ)上的損害賠償責(zé)任,以認(rèn)定“過錯(cuò)”為手段,以對(duì)醫(yī)方課以責(zé)任為目的,打破了醫(yī)方在濟(jì)世救人與法律責(zé)任之間的一個(gè)平衡點(diǎn)。醫(yī)生的診療活動(dòng)不再是一種自由的權(quán)利而成了一種沉重的責(zé)任,這是摧毀醫(yī)療損害賠償責(zé)任制度正義性的最后一根稻草。白色巨塔基石瓦解的誘因是接二連三的醫(yī)療暴力和日益劇烈的醫(yī)療糾紛,是醫(yī)療崩壞的危機(jī)秩序,“消失的醫(yī)生”“暴力的患者”“失序的社會(huì)”,是“醫(yī)、患、社會(huì)”三輸?shù)膱?chǎng)面。醫(yī)院和醫(yī)生在面對(duì)制度救濟(jì)不足的情形下,只能選擇自我保護(hù),于是“醫(yī)生為避免承擔(dān)責(zé)任將本能地遮掩過錯(cuò),不僅對(duì)侵權(quán)責(zé)任訴訟的證明構(gòu)成障礙,也使相應(yīng)的瑕疵醫(yī)療行為構(gòu)成對(duì)患者群體的潛在風(fēng)險(xiǎn)”[16]。損害賠償責(zé)任正當(dāng)?shù)墓δ軕?yīng)該是：在考量醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)性、過失性、意外性等因素的前提下,通過損害責(zé)任引導(dǎo)人們進(jìn)行自由決策,實(shí)現(xiàn)醫(yī)方、患者、社會(huì)、行業(yè)及社會(huì)的利益共存及增進(jìn)。而且也只有這樣的醫(yī)療損害賠償責(zé)任才是正義的,才能保證行為人的行為是基于責(zé)任感所引導(dǎo),而不是為法律所強(qiáng)設(shè)的義務(wù)所限制。

2 正義理論視角下醫(yī)療損害賠償責(zé)任構(gòu)成的考量因素

任何制度都應(yīng)該是一個(gè)由相關(guān)要素組成的有機(jī)統(tǒng)一體,而正義的多面相性也決定了正義理念的塑造不可能存在唯一的標(biāo)準(zhǔn)和要素。同理,醫(yī)療損害賠償責(zé)任的正義理念也不是一個(gè)純粹私人領(lǐng)域的普通醫(yī)療行為規(guī)范問題,更不是一個(gè)簡(jiǎn)單的侵權(quán)責(zé)任糾紛問題,不是孤立存在和運(yùn)行的,而是一個(gè)綜合性社會(huì)問題,它與一國(guó)的醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療體制、法律環(huán)境等存在著密切的內(nèi)在聯(lián)系,需要從政策性視域和法則性視角進(jìn)行多重考量。

2.1 醫(yī)患關(guān)系：醫(yī)療損害賠償責(zé)任構(gòu)成的必然考量因素

醫(yī)療損害賠償責(zé)任的理念和運(yùn)行機(jī)制不同于一般的侵權(quán)法理念和機(jī)制,因?yàn)樗歪t(yī)患關(guān)系密切相關(guān)。誠如臺(tái)灣學(xué)者吳志正所言,“醫(yī)療糾紛妥適處理的關(guān)鍵,并非建立公正之仲裁制度,設(shè)立專業(yè)之醫(yī)事法庭,或引進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度等即可竟其全功,而是在于對(duì)醫(yī)患關(guān)系的根本厘清與認(rèn)識(shí)”[17]。

第一,醫(yī)患關(guān)系是一種共益或共損的“利益共同體”關(guān)系。一方面,醫(yī)患關(guān)系是被捆綁在“戰(zhàn)勝疾病,早日康復(fù)”共同體上的一種利益性聯(lián)系。醫(yī)患雙方有著共同的目標(biāo)——治愈疾病,而醫(yī)生又因?yàn)榫哂袑ｉT的品德和掌握專門知識(shí),對(duì)于醫(yī)患目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)具有決定性意義,這就影響到醫(yī)療損害賠償責(zé)任中的“責(zé)任”分配方向。另一方面,醫(yī)患關(guān)系是一種“互愛互害”模式的關(guān)系。所謂“互愛互害”模式是指為了達(dá)到自身利益的雙方,如果互相信賴將會(huì)獲益;若互相侵害,其行為終將損害自己的一種關(guān)系模式。缺失了正義理念,醫(yī)患之間可能存在一定的猜忌心理,醫(yī)療損害賠償責(zé)任制度必然遭遇了叢林法則下對(duì)法律的“碰瓷”,最終受害的依然是患者群體[16]。

第二,醫(yī)患關(guān)系是一種蘊(yùn)含私益的社會(huì)利益關(guān)系。一方面,醫(yī)患關(guān)系是社會(huì)關(guān)系。各種現(xiàn)實(shí)的數(shù)據(jù)和頻頻受到社會(huì)關(guān)注的駭人案例都從各個(gè)層面揭示了醫(yī)患糾紛已經(jīng)在根本上影響到了社會(huì)正義的實(shí)現(xiàn)。另一方面,醫(yī)患關(guān)系具有社會(huì)公共利益屬性。表面上,個(gè)案中的醫(yī)患關(guān)系只涉及醫(yī)、患兩方的利益,即“每一個(gè)醫(yī)學(xué)行動(dòng)始終涉及兩類當(dāng)事人：醫(yī)師和病員,……醫(yī)學(xué)無非是這兩群人之間多方面的關(guān)系”[18]。這一特質(zhì)使醫(yī)療損害賠償責(zé)任區(qū)別于調(diào)整私主體之間私益關(guān)系的一般侵權(quán)責(zé)任制度,也決定著醫(yī)療損害糾紛的解決也應(yīng)當(dāng)考慮社會(huì)利益的保護(hù)這一法益目標(biāo)。

第三,醫(yī)患關(guān)系是一種基于利益的倫理關(guān)系。由于醫(yī)患雙方醫(yī)療信息的不對(duì)稱狀態(tài)和患者有限的選擇能力,實(shí)質(zhì)正義的實(shí)現(xiàn)必然要求醫(yī)療責(zé)任的分配要給以患者傾斜性的保護(hù)。醫(yī)患關(guān)系中,患者讓渡的是人身健康甚至生命權(quán)利,醫(yī)方面對(duì)如此重大的權(quán)利不僅要承擔(dān)法律的強(qiáng)制義務(wù)更要承擔(dān)倫理上的責(zé)任,醫(yī)患雙方之間的責(zé)任不能用等價(jià)有償?shù)乃揭娼粨Q來解讀,否則醫(yī)患之間可能變?yōu)闄?quán)利與金錢的純粹利益交換[9]。醫(yī)患關(guān)系的這一特質(zhì)決定了醫(yī)療損害賠償責(zé)任期望通過對(duì)醫(yī)方施以損害賠償責(zé)任的負(fù)擔(dān)來減輕患者損害是收效甚微的,此種損害需要通過對(duì)患者權(quán)益的全面救濟(jì)來矯正。

2.2 醫(yī)療損害：醫(yī)療損害賠償責(zé)任構(gòu)成的必要考量因素

與一般的過失損害相比醫(yī)療損害具有以下特殊性,這些特殊性決定著醫(yī)療損害賠償責(zé)任的歸責(zé)事由、承擔(dān)方式及正義需求。

第一,醫(yī)療損害的客觀存在性與過錯(cuò)、無過錯(cuò)的交織性。根據(jù)國(guó)內(nèi)外醫(yī)療損害統(tǒng)計(jì)的相關(guān)資料可知,由于醫(yī)療行為極其復(fù)雜,醫(yī)療損害在醫(yī)療過程中的存在具有不可避免性,這種存在不因醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療資源、醫(yī)療管理及醫(yī)患主客觀意志的不同而受影響。而且醫(yī)療損害的發(fā)生往往是多種因素作用的結(jié)果,很難在法律上清晰界定是否存在過錯(cuò)[16]。

第二,醫(yī)療損害后果的嚴(yán)重性與多重性。健康和生命對(duì)于人類而言具有不可替代的價(jià)值,一旦發(fā)生醫(yī)療損害輕則威脅到患者的健康安全,重則影響到患者的生命安危,而這種損害還將突破醫(yī)患雙方的界限,進(jìn)而威脅到醫(yī)療行業(yè)的穩(wěn)定和社會(huì)的安寧。因?yàn)獒t(yī)療損害也傷害到了醫(yī)生,無數(shù)起案例也證明了醫(yī)生如果遇到了醫(yī)療損害,將被會(huì)因?yàn)樵V訟風(fēng)險(xiǎn)和賠償責(zé)任而被推向職業(yè)生涯的邊緣[17]。同時(shí),醫(yī)療損害也將是一種社會(huì)損失,對(duì)于家庭、個(gè)人和國(guó)家?guī)砹酥T多的不利影響,加劇了社會(huì)矛盾的對(duì)抗。

第三,醫(yī)療損害鑒定及分度具有高度主觀性和不確定性,對(duì)于醫(yī)療過錯(cuò)的認(rèn)定和醫(yī)療責(zé)任的承擔(dān)有決定性的影響。根據(jù)2021年11月17日實(shí)施的《醫(yī)療損害司法鑒定指南》,所謂“醫(yī)療損害”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中因過錯(cuò)導(dǎo)致患者不利的事實(shí)。所謂醫(yī)療過錯(cuò)包括：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員實(shí)施違反具體規(guī)定的醫(yī)療行為,或者違反注意義務(wù)或者未盡到告知義務(wù)。而損害結(jié)果呈現(xiàn)為：死亡、殘疾、病程延長(zhǎng)、病情加重、喪失生存或康復(fù)機(jī)會(huì)以及錯(cuò)誤孕產(chǎn)等情形。醫(yī)療損害是醫(yī)療損害賠償責(zé)任構(gòu)成的關(guān)鍵要件,是認(rèn)定醫(yī)療過錯(cuò)和確定因果關(guān)系的直接標(biāo)準(zhǔn),不僅需要借助于醫(yī)學(xué)專門知識(shí)來鑒定還需要依賴法律推理思維來判斷[18]。而醫(yī)學(xué)與法學(xué)之間的專業(yè)壁壘和對(duì)于醫(yī)療損害識(shí)別的價(jià)值導(dǎo)向有著質(zhì)的區(qū)別,依據(jù)單一的侵權(quán)損害救濟(jì)路徑,醫(yī)患雙方都承受著很高的制度成本。

2.3 醫(yī)療體制：醫(yī)療損害賠償責(zé)任構(gòu)成的必須考量因素

醫(yī)療損害糾紛是轉(zhuǎn)型期社會(huì)矛盾在醫(yī)療體制中的集中體現(xiàn)之一,醫(yī)療損害賠償責(zé)任無法脫離醫(yī)療體制的現(xiàn)狀而存立。

其一,現(xiàn)行醫(yī)療體制的公益性與效益性兼具,醫(yī)療服務(wù)具有了公共物品的屬性,進(jìn)而受到資源分布、地域差別、醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平參差不齊等因素影響,醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化和稀缺性在一定程度上侵蝕了公益性[19]。在這種背景下,患者在支付了高額費(fèi)用后對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的公平性和診療結(jié)果的確定性有更高期望,而當(dāng)面臨患者損害時(shí)會(huì)在損害責(zé)任的定性時(shí)弱化“醫(yī)”的權(quán)利而泛化“患”的權(quán)利,醫(yī)患權(quán)利義務(wù)的失衡也誘發(fā)患者對(duì)于醫(yī)療體制的個(gè)體正義追求與醫(yī)療體制的社會(huì)正義取向之間的沖突。

其二,醫(yī)療體制的目標(biāo)已經(jīng)從單純的提高醫(yī)療水平發(fā)展到提升醫(yī)療可及性和質(zhì)量并重,這就需要既提高醫(yī)療水平還要控制醫(yī)療成本,于是不得不在醫(yī)療費(fèi)用制度上改革,即從“按需付費(fèi)”到現(xiàn)在的“按項(xiàng)目付費(fèi)”和“打包付費(fèi)”,其核心是從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制,把醫(yī)療體制運(yùn)行的重心置于醫(yī)方,同樣醫(yī)療責(zé)任立法也是把關(guān)注點(diǎn)放在醫(yī)方,在實(shí)際中忽視了醫(yī)療體制最主要的主體之一——患者。這種情形之下,醫(yī)療主體陷入了相互沖突的新的醫(yī)療費(fèi)用政策與既定的醫(yī)療責(zé)任所要求的醫(yī)療水平標(biāo)準(zhǔn)的兩難境地[19]。對(duì)患者而言,醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)院利益掛鉤,醫(yī)患之間的信任度降低;對(duì)醫(yī)方而言,醫(yī)生診療過程中的專業(yè)意見和醫(yī)療抉擇會(huì)被懷疑,醫(yī)生群體不被充分尊重。從這個(gè)意義上看,對(duì)醫(yī)療損害賠償責(zé)任的設(shè)置必須要考慮到醫(yī)療體制的行業(yè)背景。

3 正義理論視角下重構(gòu)醫(yī)療損害賠償責(zé)任的路徑

如前文所述,由醫(yī)患關(guān)系的性質(zhì)、醫(yī)療損害的特質(zhì)及醫(yī)療體制的現(xiàn)狀決定了醫(yī)療損害賠償責(zé)任的設(shè)計(jì)是要站在醫(yī)學(xué)、法學(xué)和社會(huì)的三個(gè)角度來實(shí)現(xiàn)責(zé)任分配正義,是需要將正義理念與特定法律領(lǐng)域相結(jié)合來對(duì)社會(huì)現(xiàn)實(shí)之間的矛盾性進(jìn)行協(xié)調(diào)和抉擇。而醫(yī)患正義表達(dá)了以正義的價(jià)值維度和意義標(biāo)準(zhǔn)來考量當(dāng)下醫(yī)療損害賠償責(zé)任,并對(duì)醫(yī)療損害賠償責(zé)任機(jī)制提出了鮮明且深刻的正義使命：平衡自由與損害填補(bǔ)之間的關(guān)系,實(shí)現(xiàn)從個(gè)人正義觀向社會(huì)正義觀轉(zhuǎn)變,從重視責(zé)任分配向重視權(quán)利救濟(jì)轉(zhuǎn)變,從重視裁判規(guī)范向關(guān)注人轉(zhuǎn)變,從而再造有序和諧的醫(yī)患關(guān)系[16]。

3.1 從應(yīng)然意義上看,醫(yī)患正義的實(shí)質(zhì)是社會(huì)正義

從根本上講,醫(yī)療損害賠償責(zé)任面向雙重矛盾：一是醫(yī)生與患者之間的矛盾,這也是直接影響醫(yī)療責(zé)任分配的重要方面;另一方面是患者與醫(yī)療行業(yè)、社會(huì)公共利益之間的矛盾,反映了醫(yī)患關(guān)系背后更深層次的社會(huì)因素,其影響看似間接的,卻有著決定性意義。醫(yī)療損害賠償責(zé)任的設(shè)計(jì)如果只考慮第一重關(guān)系而忽視第二重矛盾,只能使當(dāng)前的醫(yī)患矛盾擴(kuò)大化,而隨之而來的是社會(huì)利益關(guān)系的失衡,最終影響社會(huì)良性運(yùn)行。醫(yī)療損害賠償責(zé)任要擺脫局限于“行為人——受害人”之間微觀關(guān)系中的個(gè)人正義觀轉(zhuǎn)向社會(huì)正義,通過醫(yī)患利益的共存共贏實(shí)現(xiàn)社會(huì)公共利益的增進(jìn),法律制度的任務(wù),不僅僅是保護(hù)個(gè)體的權(quán)利狀態(tài),更要保護(hù)法律共同體成員為達(dá)成共同目的而進(jìn)行合作的組織[20]。醫(yī)療損害賠償責(zé)任的分配與承擔(dān)不僅涉及私益,亦關(guān)系公益,不應(yīng)局限于具體的醫(yī)患侵權(quán)糾紛,更應(yīng)著眼于醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的整體改善以及社會(huì)公共利益的維護(hù)。

其次,醫(yī)患關(guān)系及醫(yī)療行為的特殊性也決定了醫(yī)療責(zé)任必須在普遍利益與特殊利益之間進(jìn)行妥適調(diào)和,這也正是社會(huì)正義的要求。醫(yī)療損害賠償責(zé)任的個(gè)人正義觀須要兼顧主體的社會(huì)性,必須在受害者的困境以及自由社會(huì)的需求之間保持平衡[21]。醫(yī)療損害賠償責(zé)任是侵權(quán)責(zé)任法律制度的類型之一,而侵權(quán)責(zé)任法律制度本身的正當(dāng)性就在于其雙邊正義性——兼顧個(gè)人正義,更要實(shí)現(xiàn)社會(huì)正義,而且對(duì)受害者的損害賠償依據(jù)同時(shí)也是懲罰行為人的基礎(chǔ),任何懲罰和賠償都不能孤立于社會(huì)利益之外,所以在社會(huì)總財(cái)富有限的背景下,醫(yī)療行業(yè)責(zé)任的擴(kuò)大將會(huì)離散社會(huì);醫(yī)療損害賠償責(zé)任若只忠實(shí)于個(gè)人正義,將會(huì)帶來法律和道德的成本。

最后,醫(yī)療損害賠償責(zé)任實(shí)施的目的要從“害害相抵”轉(zhuǎn)向“責(zé)害平衡”,把過錯(cuò)懲罰與損害填補(bǔ)相結(jié)合。醫(yī)療損害賠償責(zé)任的設(shè)計(jì)以懲罰為中心,通過對(duì)過錯(cuò)行為的認(rèn)定對(duì)侵權(quán)人施加譴責(zé),而忽視了責(zé)任制度的權(quán)益保護(hù)功能,是一種“以害制害”的侵害轉(zhuǎn)移,無法實(shí)現(xiàn)醫(yī)療損害賠償責(zé)任設(shè)計(jì)的功能,更達(dá)不到預(yù)防損害發(fā)生的目的。所以,醫(yī)療損害賠償責(zé)任的實(shí)施應(yīng)該在“害與責(zé)”之間進(jìn)行衡量。一方面,由于致害原因的多元化導(dǎo)致有不同類型的醫(yī)療損害,包括過錯(cuò)醫(yī)療行為所致的可獲賠償?shù)膿p害和正當(dāng)醫(yī)療行為及疾病發(fā)展所致的損害,而且后者導(dǎo)致?lián)p害的事實(shí)是不可避免的,這種情況之下,不應(yīng)當(dāng)只關(guān)注行為與責(zé)任之間的外在形式上的一一對(duì)應(yīng),而應(yīng)該在“害與責(zé)”之間進(jìn)行衡量,實(shí)現(xiàn)患者權(quán)益損害與醫(yī)方責(zé)任承擔(dān)之間實(shí)質(zhì)上的對(duì)等,從而充分實(shí)現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任的實(shí)質(zhì)正義[20]。另一方面,鑒于醫(yī)療乃“健康所系,性命相托”的行業(yè),這個(gè)行業(yè)里所有的制度都應(yīng)以促進(jìn)患者信任合作,醫(yī)生自由向善,醫(yī)療行業(yè)自治公益為導(dǎo)向,而非將醫(yī)患雙方推向爭(zhēng)訴的對(duì)立面。為此,醫(yī)療損害賠償責(zé)任只有通過“害與責(zé)”的平衡才能避免規(guī)則向醫(yī)患中任何一方的過度傾斜,保證醫(yī)療損害賠償責(zé)任制度既符合患者合理期待又能為行業(yè)及社會(huì)所樂意承受,趨于公平正義[16]。

3.2 從實(shí)然意義上看,醫(yī)患正義的核心是尊重權(quán)利

首先,認(rèn)真對(duì)待權(quán)利——患者權(quán)利和醫(yī)方權(quán)利,醫(yī)療損害賠償責(zé)任應(yīng)以維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益為目標(biāo),其中患者就醫(yī)安全和醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)安全是最基本的權(quán)益。醫(yī)療損害賠償責(zé)任的設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)以患者權(quán)利為中心,也應(yīng)當(dāng)在具體規(guī)范上對(duì)患者有所偏向這都具有立法的合理性,但是任何制度的偏向都不應(yīng)該是任意和無限的,而應(yīng)該是有條件的,這個(gè)條件就體現(xiàn)在平等自由的基礎(chǔ)上,醫(yī)療損害賠償責(zé)任要在保護(hù)患者權(quán)利時(shí),同樣不能損害社會(huì)其他成員的權(quán)益,否則制度將偏向另一個(gè)極端,即,醫(yī)療損害賠償責(zé)任不應(yīng)該僅僅把醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)視為手段,而應(yīng)該把他們也看作是立法的目的,否則也會(huì)導(dǎo)致立法正當(dāng)性的不足[17]。

其次,醫(yī)療損害賠償責(zé)任應(yīng)該是從著眼于“責(zé)任的設(shè)置”轉(zhuǎn)向“權(quán)利的救濟(jì)”,權(quán)利救濟(jì)應(yīng)該成為醫(yī)療損害賠償責(zé)任立法的邏輯本位,而采取損害賠償?shù)姆绞綄?duì)受到侵害的權(quán)利予以保護(hù),是對(duì)權(quán)利正當(dāng)性的無視?，F(xiàn)實(shí)意義上,權(quán)利人在權(quán)利受到侵害的情況下,得到一種法律上對(duì)權(quán)利正當(dāng)性給予確認(rèn)的想法遠(yuǎn)比得到一些賠償?shù)脑V求更為強(qiáng)烈,患者面對(duì)醫(yī)療損害的第一選擇并不都是要“賠償”而是要“說法”,他們最想知道的是“事實(shí)的真相”“醫(yī)生是否能夠繼續(xù)給予治療和關(guān)照”及“如何避免類似損害發(fā)生”等非金錢的訴求。但是往往在尋求“說法”的過程中患者的自由、權(quán)利、平等和人格沒有被給予尊重和維護(hù),導(dǎo)致患者在身體、財(cái)產(chǎn)上的損害之外又增加了心理和情緒上的傷害[18]。因此,醫(yī)療損害賠償責(zé)任應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)療損害糾紛中的權(quán)利因素,否則即使實(shí)體法律賠償制度要件修訂的多么完美,不僅不能達(dá)到緩解矛盾和減少糾紛的目的,甚至還會(huì)造成醫(yī)療崩壞的危機(jī)。

最后,醫(yī)療損害賠償責(zé)任應(yīng)該從局限于“過錯(cuò)認(rèn)定”的技術(shù)性操作轉(zhuǎn)向?qū)Α搬t(yī)患之間如何對(duì)待”的實(shí)質(zhì)性設(shè)置?；卺t(yī)患關(guān)系的共存性特征,醫(yī)療損害賠償責(zé)任的規(guī)范不應(yīng)該只局限于責(zé)任構(gòu)成要件的法律適用過程,而應(yīng)該更關(guān)注醫(yī)患之間的相處;不應(yīng)該僅僅通過經(jīng)濟(jì)賠償解決醫(yī)患之間的責(zé)任關(guān)系,而應(yīng)該更關(guān)注患者人格權(quán)利的實(shí)現(xiàn);不應(yīng)該僅僅借助于法的強(qiáng)制性進(jìn)行過錯(cuò)的裁判,而應(yīng)該更關(guān)注制度的倫理性對(duì)行為的調(diào)整。在調(diào)研中發(fā)現(xiàn),面對(duì)醫(yī)療損害的患者更期望的是醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予整個(gè)事實(shí)的解釋說明或者即使有了過失,能給患者一個(gè)道歉或解釋,可是往往是醫(yī)方的冷落或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“怠慢”“居高臨下”的態(tài)度摧毀了患者最后的理性,進(jìn)而走向了和醫(yī)方的對(duì)抗[21]。因此,一個(gè)設(shè)計(jì)良好的制度如果不能回應(yīng)患者的信息及情緒需求,不能回應(yīng)患者對(duì)于權(quán)利及人格的需求,其實(shí)施的效果是很有限的。