周雯爽,聶 皎

(1.云南中醫(yī)藥大學(xué),云南 昆明 650500;2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,云南 昆明 650511)

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)其病變部位主要局限于大腸黏膜及黏膜下層,分布呈連續(xù)性、彌漫性[1]。病變呈“倒灌性[2]”即其病變多起于直腸,呈逆行性向近段發(fā)展,甚至可累及全結(jié)腸或末段回腸。其臨床表現(xiàn)除了典型的反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便、腹痛外,還可見發(fā)熱、營養(yǎng)不良等全身反應(yīng),以及包括關(guān)節(jié)損傷、肝膽疾病、皮膚粘膜表現(xiàn)、眼部病變、強(qiáng)直性脊柱炎、血栓栓塞性疾病等一系列腸外表現(xiàn),病情嚴(yán)重者還可引起中毒性巨結(jié)腸、下消化道大出血以及腸穿孔、上皮內(nèi)瘤變和癌變等并發(fā)癥[3]。2016年香港最新研究數(shù)據(jù)[4-5]顯示,UC患病率從1985年的0.49/10萬增加到2014年的21.14/10萬,澳門統(tǒng)計(jì)了至2013數(shù)據(jù)顯示UC發(fā)病率為1/10萬[7],臺(tái)灣數(shù)據(jù)顯示患病率從2001年的2.1/10萬增加到2015年的12.8/10萬[8]。且男女發(fā)病無明顯差異,男:女患病率比在UC和CD分別為1.27和1.86[6],發(fā)病年齡多見于 35～64 歲,中醫(yī)病因病機(jī)及治療綜述如下。

1 潰瘍性結(jié)腸炎有關(guān)中醫(yī)病名

中醫(yī)并無“潰瘍性結(jié)腸炎”這一病名,但《傷寒論》原文多處描述了該病的典型臨床特征,如“下利便膿血者”“熱利下重者”“下利,寸脈反浮數(shù),尺中自澀,必圊膿血”等[9];現(xiàn)代根據(jù)其不同的癥狀、特點(diǎn)、證候、病程等將其劃分為不同的病種,根據(jù)其主要癥狀可歸屬于“痢疾、泄瀉、便血、腹痛”等范疇,根據(jù)其癥狀特點(diǎn)可歸屬于“腸澼、滯下”范疇,根據(jù)其證候特點(diǎn)可歸屬于“濕熱痢、腸風(fēng)、藏毒、痰瀉”等范疇,根據(jù)病程長短、病情緩急可歸屬于“暴瀉、休息痢、久痢”等范疇[10]。

2 潰瘍性結(jié)腸炎有關(guān)中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎病因主要與六淫邪氣、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、先天體質(zhì)稟賦等有關(guān),病性多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。國醫(yī)大師徐景藩[11]認(rèn)為UC的病機(jī)乃脾虛生濕、運(yùn)化失職為本;濕熱血瘀、壅滯腸腑為標(biāo);土虛木乘、脾病及腎為變。范恒教授[12]、唐秀娟等[13]認(rèn)為濕熱壅滯腸道,氣血不調(diào),腸絡(luò)損傷為潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期的病機(jī)關(guān)鍵。周建華[14]認(rèn)為 UC的病機(jī)關(guān)鍵在于濕熱內(nèi)盛、寒熱錯(cuò)雜。邵祖燕[15]通過總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎主要病機(jī)是瘀阻脈絡(luò),其成因多由于先天稟賦不足、脾腎虧虛、脾氣虛弱、運(yùn)化失常,從而導(dǎo)致痰阻氣機(jī),病程日久氣血瘀滯,而形成本病。魏瑋等[16]認(rèn)為UC發(fā)于脾虛肝郁,脾虛不能滋培肝木,而致木郁,肝氣郁滯更阻脾胃運(yùn)化;其次,肝郁不舒,肝氣不升,肺失宣降,大腸傳導(dǎo)失司,出現(xiàn)腹痛、下痢等癥,故患者應(yīng)重視疏肝解郁。龍丹[17]認(rèn)為心與小腸經(jīng)絡(luò)相連,五行相生,生理相關(guān),病理相及,氣血陰陽失衡則心失于統(tǒng)帥全身五臟六腑,進(jìn)而胃腸功能失司,導(dǎo)致潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)生。徐逸等[18]認(rèn)為UC病機(jī)為脾陰損傷,脾主運(yùn)化功能失司,且其病性為虛,故見反復(fù)發(fā)作的腹瀉、腹痛等癥。馬貴同教授[19]在脾陰受損的基礎(chǔ)上提出了“陰火”的概念,濕、谷等瘀滯小腸,郁而化火,故稱為“陰火”,繼而引起小腸病變出現(xiàn)臨床癥狀。謝晶日教授[20]在臨證中發(fā)現(xiàn),部分潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病基礎(chǔ)在于少陽樞機(jī)不利,其關(guān)鍵源于膽、三焦與肝、脾、胃的生理功能失調(diào),從而導(dǎo)致氣血不平、虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜,誘發(fā)潰瘍性結(jié)腸炎。玄府是遍布于全身各處的細(xì)小通道,具有滲灌氣血的作用[21],玄府郁閉會(huì)導(dǎo)致氣滯血瘀的發(fā)生[22],故謝子研等[23]認(rèn)為當(dāng)分布于腸腑的玄府發(fā)生郁閉,則會(huì)引起腸腑氣血郁滯,濁毒內(nèi)蘊(yùn),進(jìn)而促使 UC 的形成。

3 分型論治

潰瘍性結(jié)腸炎不同醫(yī)家對(duì)其辨證分型有不同的意見,韓捷[24]總結(jié)了長期研究與治療UC之經(jīng)驗(yàn),將其歸納為大腸濕熱、脾腎虧虛、脾虛濕熱3種證型,并將其與濁毒理論結(jié)合,提出濕熱內(nèi)蘊(yùn),積久化生濁毒、脾腎虧虛濁毒膠結(jié)、脾虛濕熱兼有濁毒等觀點(diǎn)。其認(rèn)為在治療UC的基礎(chǔ)上,分別加用清熱滋陰化濁、化濁通絡(luò)止痛、涼血化瘀解毒的藥物來治療其腸內(nèi)外表現(xiàn)。潘金輝教授[25]根據(jù)多年治療潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn),將其臨床分為4個(gè)證型,即寒熱錯(cuò)雜型、脾虛濕盛型、脾腎陽虛型、濕熱下注型。并分別與六和痛瀉方、自擬痛瀉香連丸、自擬理中四神丸、自擬養(yǎng)臟湯治療。劉華一教授[26]臨床上將UC分為四型:肝郁脾虛型、脾虛濕盛型、脾腎陽虛型、濕熱蘊(yùn)腸型,分別予以痛瀉藥方、參苓白術(shù)散、四神丸、白頭翁湯加減治療,并在辨證論治基礎(chǔ)上配伍行氣藥、活血止血藥,在治療UC中取得很好療效。俞尚德教授[27]認(rèn)為急性發(fā)作期應(yīng)先清大腸熱毒以止血,兼調(diào)脾肺氣機(jī)以顧本,緩解期則應(yīng)調(diào)治肺、脾、腎三臟,兼顧清熱涼血,標(biāo)本同治,各有側(cè)重。故俞老自擬兩個(gè)基本方劑:俞氏潰結(jié)湯、清熱灌腸方,經(jīng)其臨床驗(yàn)證療效佳。

4 治療

4.1 經(jīng)典方治療 魏振興等[28-29]認(rèn)為UC治療應(yīng)遵循散結(jié)除痞、補(bǔ)腎養(yǎng)血、健脾燥濕等原則,半夏瀉心湯源于《傷寒雜病論》,該方之消痞散結(jié)、寒熱平調(diào)功效,使之成為一劑治療潰瘍性結(jié)腸炎的良藥組方。芍藥甘草湯出自《傷寒論》,張楊等[30]從芍藥甘草湯治法酸甘化陰、斂木扶土、氣血相生、降逆通腑等方面進(jìn)行了配伍分析與臨床應(yīng)用療效觀察[31-33],發(fā)現(xiàn)其能顯著減輕UC臨床癥狀。劉完素曾提出“調(diào)氣則后重自除,行血?jiǎng)t便膿自愈”,肖慧榮教授[34]據(jù)此提出治療UC應(yīng)氣血同調(diào),并臨床運(yùn)用救絕神丹,方中當(dāng)歸、芍藥為君藥調(diào)和肝脾,臣藥以檳榔、廣木香、萊菔子、枳殼等行氣,佐助甘草和中解毒,再以薤白通陽利水為使,滑石利竅以導(dǎo)邪外出,全方共奏調(diào)氣和血,止痛止痢之功。代汝偉等[35]選取了68例熱毒熾盛型UC患者,運(yùn)用白頭翁湯進(jìn)行治療,患者臨床癥狀明顯減輕。

4.2 經(jīng)驗(yàn)方治療 劉瑞璞[36]總結(jié)嚴(yán)光俊教授經(jīng)驗(yàn),根據(jù)UC乍發(fā)乍止的特點(diǎn),認(rèn)為 UC 活動(dòng)期病機(jī)多為“濕熱壅滯”,當(dāng)遵循“通因通用”治則,使邪有出路,以清熱祛濕,涼血止痢為治法;對(duì)于緩解期UC患者,以脾虛為主,治當(dāng)益氣健脾,祛濕止痢,常用四君、六君等健脾祛濕之品,固本求源,扶正去邪。朱婷婷等[37]總結(jié)李永成教授經(jīng)驗(yàn),UC活動(dòng)期脾虛肝郁為本,治以健脾疏肝。緩解期脾腎陽虛為本,濕熱毒瘀為標(biāo),治療宜溫補(bǔ)脾腎,兼祛濕清熱、解毒化瘀,標(biāo)本兼顧。顧慶華教授[38]認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎病機(jī)為肝郁脾虛,腸絡(luò)瘀滯,提出采用疏和肝脾,導(dǎo)滯和絡(luò)的治療法則。自擬和中導(dǎo)滯方進(jìn)行治療,基礎(chǔ)方如下:炒白術(shù)20 g,炒白芍10 g,炮姜6 g,桃仁10 g,炒萊菔子15 g,佛手6 g,檳榔5 g,制香附10 g,炒枳殼10 g,甘草3 g,隨證加減,其臨床應(yīng)用也取得一定療效。范恒教授[39-41]認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎急性活動(dòng)期當(dāng)以清熱燥濕涼血為主,并根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出了“復(fù)方苦參湯”,臨床中取得了良好療效。黃帥等[42]認(rèn)為邪伏膜原是UC的起始因素,機(jī)體虛弱,伏邪乘虛而入是UC的關(guān)鍵,伏邪內(nèi)侵肝臟,化生風(fēng)火,濕熱蘊(yùn)結(jié),風(fēng)火內(nèi)擾,氣滯血瘀,腸腑受損,終成 UC。故提出其主要治法為宣透膜原,用芳香辟穢之品,令邪氣無潛伏之所,代表藥如藿香、佩蘭。扶正健脾,升清化濁,代表要為黃芪、沙參、山藥、白術(shù)、白扁豆、黨參等。清火息風(fēng),調(diào)理氣血,常用黃連、黃芩、白花蛇舌草、蒲公英等。李軍詳教授[43]根據(jù)內(nèi)瘍理論,得出UC基本特征是本虛標(biāo)實(shí),脾腎陽虛為本,濕熱瘀毒阻滯為標(biāo),其強(qiáng)調(diào)應(yīng)緊緊抓住虛、濕、熱、瘀4個(gè)證素,以清腸溫中方為基礎(chǔ),分別在輕、中、重度加減化裁消、托、補(bǔ)品,臨床療效可。

4.3 民族醫(yī)藥療法 賴象權(quán)教授[44]認(rèn)為UC的主要病機(jī)為“濕熱蘊(yùn)結(jié)”,治當(dāng)以清熱利濕、活血通絡(luò),健脾止瀉為主。其在充分結(jié)合民族醫(yī)藥經(jīng)驗(yàn)、臨床研究、中藥藥理學(xué)等基礎(chǔ)后挖掘整理出了“侗藥五味止瀉湯”,組方:登虐辰(胡頹子、半春子)20g,靠堆(銀粉背蕨、通經(jīng)草)10 g,奴域(千里光、九里光)15 g,尚圣篾(芒其根、烏萁)15 g,美皂閣(皂角刺、天丁)10 g,此方原為侗族民間驗(yàn)方,經(jīng)賴象權(quán)教授臨床運(yùn)用發(fā)現(xiàn)針對(duì)UC初發(fā)型、慢性持續(xù)型、慢性復(fù)發(fā)型療效確切。拉毛才旦等[45]研究發(fā)現(xiàn)藏藥七味熊膽散加藏藥灌腸:中尼大戟10 g,訶子10 g,大黃10 g,亞大黃10 g,黃連10 g等治療UC,本以健脾益氣,振奮脾腎之陽,標(biāo)以清熱澡濕,標(biāo)本兼治,療效滿意。UC屬蒙醫(yī)敖勒蓋寶日病,包樹林[46]通過蒙藥“五味清濁散”、“大黃三味湯”口服,以分辨清濁、清腹止瀉,在此基礎(chǔ)上配合“苦參-7味湯”治療,滋養(yǎng)腸道,去腐生肌,臨床取得較好療效。

4.4 外治法

4.4.1 灌腸療法 針對(duì)濕熱蘊(yùn)結(jié)型UC,李艷羽等[47]選取了59例患者,采用分組對(duì)照模式運(yùn)用地榆白芨湯對(duì)實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行灌腸治療,臨床療效可。王東等[48]選取了48例患者采用消潰方進(jìn)行灌腸治療,有效率為83.3%,顯著高于對(duì)照組62.5%。許成等[49]自擬潰結(jié)方結(jié)腸透析儀灌腸治療,治療組有效率高達(dá)92%。另朱秋如[50]發(fā)現(xiàn)使用阿膠白芨三七粉灌腸聯(lián)合美沙拉嗪治療UC,安全性高,且可加速改善UC患者反復(fù)黏液膿血便、腹瀉等癥狀。崔衛(wèi)衛(wèi)等[51]發(fā)現(xiàn)輕中度活動(dòng)期UC病人應(yīng)用云南白藥三七粉保留灌腸治療,能縮短患者臨床癥狀改善時(shí)間,減輕臨床癥,有利于UC 病人的康復(fù)。

4.4.2 針刺療法 朱培培等[52]采用撳針聯(lián)合雷火灸治療UC,撳針取穴:足三里(雙側(cè))、陰陵泉(雙側(cè)),并收集了南通市中醫(yī)醫(yī)院83例脾虛濕困型患者進(jìn)行療效觀察,發(fā)現(xiàn)采用撳針聯(lián)合雷火灸治療效果優(yōu)于常規(guī)的中藥灌腸及口服西藥療效。華海燕[53]發(fā)現(xiàn)針刺取穴:曲池、天樞、關(guān)元、上巨虛、足三里,聯(lián)合參苓白術(shù)散加減治療脾虛濕熱型潰瘍性結(jié)腸炎后,患者膿血便、腹瀉、腹痛等臨床癥狀改善時(shí)間明顯減少,且腸黏膜屏障功能指標(biāo)內(nèi)毒素水平下降明顯,疾病活動(dòng)程度、內(nèi)鏡下黏膜狀態(tài)明顯改善。張艷君等[54]采用調(diào)脾胃升降溫針之法,辨證取穴太白、脾俞、中脘、天樞、上巨虛、三陰交、足三里、關(guān)元等,以達(dá)培土滲濕、溫補(bǔ)脾腎、疏風(fēng)調(diào)肝的目的,臨床運(yùn)用發(fā)現(xiàn)能明顯減輕患者反復(fù)腹瀉、黏液膿血便等臨床癥狀。

4.4.3 其他療法 臍位于“氣交”之中點(diǎn),劉佃溫教授[55]提出將四神丸打粉以蜂蜜調(diào)和均勻貼敷于臍中,可使藥效通過氣的升降運(yùn)動(dòng)、皮膚毛孔的滲透作用、經(jīng)絡(luò)循行通達(dá)全身;治療潰瘍性結(jié)腸炎效果顯著。韓秀芳[56]采用水罐療法聯(lián)合康復(fù)新液保留灌腸治療UC,在經(jīng)過臨床療效觀察后發(fā)現(xiàn),此療法可改善腸道黏膜屏障功能,療效滿意。田楠等[57]發(fā)現(xiàn)以三七阿膠栓聯(lián)合長療程遞減法治療大腸濕熱型潰瘍性結(jié)腸炎,可減輕患者臨床癥狀同時(shí)降低復(fù)發(fā)率。沈群等[58]選取同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院100例濕熱蘊(yùn)結(jié)型UC患者,經(jīng)過對(duì)照試驗(yàn),發(fā)現(xiàn)隔附子餅灸聯(lián)合美沙拉嗪能有效改善UC患者血沉、大便紅細(xì)胞和白細(xì)胞陽性率,從而提高臨床療效,降低治療后復(fù)發(fā)率。

5 小結(jié)

綜上所述,近年眾多醫(yī)家將目光從單純使用西醫(yī)藥治療UC轉(zhuǎn)向中西醫(yī)結(jié)合治療潰瘍性結(jié)腸炎,從中醫(yī)角度研究論治潰瘍性結(jié)腸,在整體觀念,辨證論治潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)上,選取適合的中藥口服,再加上中醫(yī)特色外治法,對(duì)UC的治療效果可觀。盡管近年中醫(yī)對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎治療提出了區(qū)別于以往的一部分新思路、新療法,但其仍然不能根治,只能盡量緩解其臨床癥狀,且其治療存在個(gè)體差異缺點(diǎn),臨床療效觀察可能出現(xiàn)依從性差、收集病例數(shù)過少、臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)觀察不準(zhǔn)確等缺點(diǎn)。故加深、拓寬對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的臨床研究,增加針對(duì)UC治療的方藥、外用手段,對(duì)于減輕UC患者痛苦癥狀,甚至延緩UC病程具有重要意義。