字麗麗,田 原,朱建平,陳 琳,范 源

(1.云南中醫(yī)藥大學,云南 昆明 650500;2.云南省中醫(yī)中藥研究院,云南 昆明 650223;3.普洱市景谷縣永平鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,云南 普洱 666401;4.云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,云南 昆明 650021)

國醫(yī)大師張震研究員從事中醫(yī)臨床診療工作70余年,是中醫(yī)證候?qū)W研究的先驅(qū)者之一,為云嶺中醫(yī)疏調(diào)學派的創(chuàng)始人?；诙嗄甑呐R證實踐認識到,須以疏肝為主、輔以健脾益腎方使人體氣機暢達,提出“一體兩翼,疏調(diào)氣機”學說[1]。在此基礎上創(chuàng)立了疏調(diào)氣機湯,該方由柴胡、郁金、香附、白芍、枳實、薄荷、白術(shù)、茯苓、山藥、淫羊藿、川芎、丹參、甘草組成,用于治療氣機失調(diào)疾病,以達“五臟元真通暢,人即安和”[2]。臨床中根據(jù)其具體證候進行化裁施治,從氣機治療消化系統(tǒng)、呼吸循環(huán)系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多種系統(tǒng)慢性疾病[3-6],療效甚佳。范源教授師從國醫(yī)大師張震研究員,在臨床中運用“疏調(diào)氣機,一體兩翼”學說治療橋本甲狀腺炎,擅結(jié)合現(xiàn)代藥理學研究及疾病診療進展,從肝、脾、腎三臟同治橋本甲狀腺炎獲得較好的療效。

1 西醫(yī)治療HT存在局限性

橋本甲狀腺炎(hashimoto’sthyroiditis,HT)是臨床上最常見的一種自身免疫性甲狀腺炎,于1912年由日本外科醫(yī)生橋本策通過檢查4名因壓迫性癥狀而接受甲狀腺切除術(shù)的中年婦女的甲狀腺標本而發(fā)現(xiàn)并命名[7,8]。HT好發(fā)于30～60歲女性[9],女性發(fā)病率為男性的7～10倍[10],發(fā)病呈家族聚集傾向[11]。HU等[12]發(fā)現(xiàn)HT患病率在非洲最高(14.2%),亞洲最低(5.8%);此外還與收入水平呈近“U”形相關。HT是世界上碘充足地區(qū)甲狀腺功能減退(以下簡稱甲減)的主要原因,隨著病情的進展,約有20%～30%的橋本甲狀腺炎患者會出現(xiàn)甲減[11]。HT早期臨床表現(xiàn)可無典型臨床表現(xiàn),部分患者可有咽部不適、吞咽困難、頸部壓迫感、局部疼痛或壓痛,隨著病情的進展,當其伴有甲功異常(甲亢或甲減)時,可出現(xiàn)與之相對應的臨床表現(xiàn)[13]。隨著社會生活、經(jīng)濟環(huán)境等壓力負荷增大,飲食結(jié)構(gòu)改變,健康意識的提高,以及醫(yī)學技術(shù)的進步,目前橋本甲狀腺炎的檢出率呈上升趨勢,是臨床上最常見的自身免疫性甲狀腺疾病。HT的具體發(fā)病機制至今尚未闡明,目前認為是遺傳、免疫和環(huán)境等多種因素共同作用所致[11],微量元素缺乏(硒、維生素D、鐵等)[8]、碘過量、腸道微生物群改變等因素在HT的發(fā)病中起著共同作用[14]。

在治療上,目前尚無針對病因的特異性治療措施,西醫(yī)治療主要為隨訪、甲狀腺素替代療法以及手術(shù)治療[13]。在患者甲狀腺組織被破損而剩余組織難以代償并出現(xiàn)甲減時,使用甲狀腺激素治療;當患者出現(xiàn)局部壓迫癥狀時可選擇手術(shù)治療。HT患者機體內(nèi)長期存在無菌性慢性炎癥,對人體存在不利影響。HU等[15]通過薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)HT患者患甲狀腺癌、乳腺癌、泌尿生殖系統(tǒng)癌、消化器官癌、白血病等風險高于正常人。此外,橋本甲狀腺炎可增加卵巢早衰的風險,可使孕婦流產(chǎn)和早產(chǎn)的風險增加2～4倍[16];朱玲娜等[17]通過研究89例單胎妊娠孕婦甲狀腺自身抗體及促甲狀腺激素與流產(chǎn)的關系得出,僅TSH≥2.5mIU/L的流產(chǎn)率為28.57%,自身抗體陽性(TSH<2.5mIU/L)的流產(chǎn)率為81.82%,當TSH≥2.5mIU/L且甲狀腺自身抗體陽性者流產(chǎn)率可達100.00%。隨著研究的深入,其對機體造成的不利影響也逐漸被發(fā)掘,人們開始重視HT的治療,關于免疫療法、微量元素補充治療HT的相關研究也隨之增加。有研究發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素[18]、二甲雙胍[19]、趨化因子受體拮抗劑[20]可通過免疫調(diào)節(jié)治療橋本甲狀腺炎;通過對發(fā)病機制環(huán)境因素相關的飲食因素的研究,發(fā)現(xiàn)通過改善鐵、硒、碘、維生素D、維生素C和維生素B等微量元素攝入不足或過量情況[14],可達到治療HT目的。新增療法雖有一定的療效,但其確切性還有待研究,目前尚無充足的臨床循證依據(jù),西醫(yī)治療HT仍存在一定的局限性。

2 “一體兩翼,疏調(diào)氣機”學說理論探析

《難經(jīng)》言:“氣者,人之根本也?！眹t(yī)大師張震研究員強調(diào)“欲求臨床療效的提高,無忘對患者氣機之疏調(diào)”的宗旨[3],認為人體之“氣”由人氣、地氣、天氣三者組成,分別為父母所授并藏于先天之本即腎之元氣、后天之脾胃受納飲食水谷所化之氣、司呼吸之肺所吸納自然界之清氣,三者合為人體之氣[1,3]。人體中的“氣”無處不在,又各司其職。故五臟功能正常,前提是氣的來源充足和氣機暢達。脾胃為氣機升降之樞紐,肝主疏泄,可通過調(diào)暢氣機以調(diào)節(jié)臟腑功能、協(xié)調(diào)脾胃之氣的升降,使氣之來源不乏,氣機暢達。臟腑功能與氣機相互作用,臟腑功能正常,則氣機調(diào)暢;氣機暢達則臟腑功能正常,五臟安和;氣機失調(diào),則臟腑功能失常。

“一體之肝”,肝主升發(fā),肺主肅降。肝主疏泄,以暢人體氣機。《素問》述:“肝生于左,肺藏于右”,肝居東方,與春相應,主升發(fā);肺居西方,與秋相應,主肅降。《素問》述:“諸氣者,皆屬于肺。”肺主氣司呼吸,人體之氣中的天氣由肺吸納清氣所組成,主一身之氣生成,肺主宣降,一呼一吸帶動人體之氣運行;肝主疏泄,調(diào)暢氣機、維持氣血運行,為剛臟,以血為體,以氣為用,主藏血,體陰而用陽。國醫(yī)大師任繼學《懸壺驗錄》記載:“肝是諸臟器氣化樞紐,升降機能之軸心,肝的生理功能是疏泄,其疏泄之道便是肝的氣化之道?！睆奈逍邢嗌嗫藖砜?肝屬木,肺屬金,金克木,肝主生發(fā),肺主肅降,金克木可防肝疏泄太過。腎水需借肝之升發(fā)以濟心火,心火則需借肺之肅降之功以制腎水。脾屬土,木克土以制其太過。故以肝為主體。

“兩翼之脾”,脾胃為氣機升降之樞紐?！端貑枴肥?“脾為之使,胃為之市”,“脾居中央,灌四滂”,脾胃為氣血生化之源,為后天之本,胃受納飲食水谷,脾司運化水谷精微以充養(yǎng)人體之氣,脾胃運化正常則后天之氣得以滋養(yǎng)、補充。脾胃居中央,為氣機升降之樞紐,脾升清陽,胃降濁陰?！端氖バ脑础肥?“升降之權(quán),在陰陽之間,是謂中氣,脾升則肝腎亦升,故水木不郁,胃降則心肺亦降,故火金不滯,火降則水不上寒,水升則火不上熱”。脾胃功能正常則其余四臟得以正常行使其功能。

“兩翼之腎”,腎為先天之本,元氣藏于此,受之于父母之精氣,腎水需濡養(yǎng)心陰、滋心火,心火需下行以防腎水過寒,兩者相交則水火既濟,功能正常?！端貑枴肥?“心部于表,腎治于里”。心為君主之官,主血脈,“氣為血之帥,血為氣之母”、“氣行則血行”,氣血關系密切,《靈樞》述:“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血”、張志聰在《侶山堂類辨》中有述“奉心化赤而為血”,血能生氣;腎為先天之本,主藏精、納氣,腎中所藏之先天之精氣充足為其功能正常之基礎。心屬火,腎屬水,心火需下行以溫煦腎水,腎水需上升以滋心陰,制心陽,水火相濟心腎相交則氣機暢達。同時,腎主納氣,與人體之氣中天氣的形成有關,肺一呼一吸收納自然界之清氣,需在腎之輔助下達一定的呼吸深度,方可吸納足量之清氣,為氣機正常運行提供基礎。

3 “一體兩翼”與橋本甲狀腺炎的相關性探討

HT在祖國醫(yī)學中無與之直接相對應的病名,現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)HT臨床表現(xiàn)多將其歸屬于“癭病”范疇[21],其發(fā)生與肝、脾、腎三臟相關,主要體現(xiàn)在病因病機、分型及治療上[22],HT病程長達數(shù)年,最終可發(fā)展為甲減,結(jié)合HT的病程轉(zhuǎn)歸及臨床癥狀,認為其傳變規(guī)律為從肝到脾終及腎,可累及心[23]。郭寶榮教授[24]則認為HT屬三陰病,發(fā)病關鍵為“厥陰郁、太陰虛、少陰失調(diào)”,并基于“三陰離合”理論從疏肝、健脾、益腎施治;齊鳳軍教授[25]在使用針灸治療HT上,選取肝脾腎三臟同調(diào)腧穴“三陰交”作為核心腧穴,配合辨證取穴,以達通經(jīng)絡、暢瘀堵、消滯結(jié),平調(diào)肝脾腎三臟,以達周身及頸部經(jīng)絡氣血暢通;肝、脾、腎與氣機關系密切,有醫(yī)家從“一氣周流”理論入手,肝脾腎三臟同治,以培補中焦脾土為重點,使中土斡旋得復、氣機升降有度,達氣機調(diào)暢[26]。綜上,HT發(fā)病以肝郁、脾虛、腎虛為本,氣、痰、瘀為標。

3.1 “一體”之肝,疏泄失司 肝與“癭病”的關系主要體現(xiàn)在病機和病位上,肝可調(diào)節(jié)人體氣機、情志,情志與氣機可通過肝疏泄之功而相互影響,與“癭病”發(fā)病聯(lián)系密切。氣滯為“癭病”的始動因素,氣機的正常運行又與肝疏泄之職密不可分。HT的發(fā)病以女性居多,葉天士言“女子以肝為先天”,女子經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳與肝關系密切,加之女性心思縝密,多思慮,易受情緒影響,故而女性多見[27]?！吨T病源候論》中述“癭者由憂恚氣結(jié)所生……搏頸下而成之”,亦有“動氣增患”之述,當今之人多因工作、學習、生活而煩憂,情志不暢又多不善自調(diào),久則成疾,多為憂郁忿恚、情志不暢致肝疏泄失司,而屬木之肝喜條達而惡抑郁,久則氣滯內(nèi)生或郁而化火,“氣能行津”、“氣為血之帥”,氣滯故津液、精血運行不暢,久則內(nèi)停聚集成痰、瘀,或郁火灼津煉液成痰,三者壅結(jié)頸前則發(fā)為癭;“土得木而達”,肝木郁滯乘太陰脾土或克之不及,致脾運化失司,水濕內(nèi)生聚而成痰濁,痰凝阻滯,氣道不通,氣郁愈重?！白阖赎幐谓?jīng)起于大指叢毛之際……循喉嚨之后,上入頏顙”,頸前為甲狀腺所居之所屬肝,其臟之病表現(xiàn)在其經(jīng)脈所過之處,故而發(fā)病。

3.2 “兩翼”之脾,生痰之源 脾為“后天之本”,與胃合稱“氣血升降之樞紐”,飲食失宜致痰濕內(nèi)生、影響氣機運行或因其所不勝相乘影響其本職參與“癭病”發(fā)病。痰既是“癭病”致病因素,又是病理產(chǎn)物。脾運化水濕,《素問》“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行……”,脾胃在津液生成及轉(zhuǎn)輸上起著關鍵作用,“脾為生痰之源”,脾虛則失于健運故津液水濕轉(zhuǎn)輸失常,痰濕內(nèi)生;脾為太陰濕土故喜燥惡濕,痰濕濁邪困遏脾土,亦會引起脾運化失司,痰濕為脾所生,亦可成為致病因素影響脾之運化?！捌⑽笧闅庋础?飲食水谷經(jīng)脾胃運化生成營氣;而脾主統(tǒng)血,“脾化血,脾虛則不能運化”,《素問》述:“氣行乃血流”,血能生氣,氣能載血,氣足則氣之推動力及率領之力正常,血得以正常運行。如《醫(yī)學真?zhèn)鳌匪?“人之一身,皆氣血之所循行,氣非血不和,血非氣不運……”,氣有一息之不運,則血有一息之不行。若脾失健運則氣血津液生化乏源,氣不足則無以推動津血運行,而致痰瘀內(nèi)生。脾胃又為氣機升降之樞紐,脾升清胃降濁,居中央,以灌四滂,由胃所受納和脾所運化之飲食水谷化生之津液,需由脾氣升清到肺,再由肺轉(zhuǎn)輸之周身,腎參與水液代謝;若二者功能異常,脾當升不升,胃當降不降則影響整體氣機運行,氣滯則津血不暢形成痰瘀;反之痰瘀之邪又可影響氣機暢行。土得木疏則不過濕,肝木郁滯克土不及或過之,肝所勝之脾運化失司。

3.3 “兩翼”之腎,病久及此 腎藏精,為臟腑陰陽之根本,其功能失常可致氣不足、水濕內(nèi)停,而其所不勝之脾病、子病之肝為患而影響腎,參與“癭病”發(fā)病。《素問》言:“正氣存內(nèi),邪不可干”,腎主藏精,而“元氣由精而化也”腎所藏之精稟受于父母,而現(xiàn)代醫(yī)學認為HT的發(fā)病因素之遺傳易感、呈家族聚集性與祖國醫(yī)學中受之于父母的“先天之本”腎相關;HT病程多達達數(shù)年,病久則使人體氣血陰陽虧耗,久則累及元陰元陽;“久病入絡”,瘀血亦隨之內(nèi)生。有學者[23,25]認為橋本甲狀腺炎的最終結(jié)局為脾腎陽虛,腎為先天,脾為后天,若二者皆受邪所致脾腎皆虛,先天資后天無力,后天養(yǎng)先天無能,故后期脾腎二臟皆虛。腎主水,腎陽蒸騰氣化水液,司開闔則將其濁者排泄出體外,又可將清者通過三焦、肺轉(zhuǎn)輸為全身所用,維持其正常的水液代謝;“腎為生痰之本”若其氣化失職,開闔失調(diào),主水液之功能異常,引起水濕能停,又可影響太陰脾土失于運化,痰濁水濕內(nèi)生,阻滯氣機,瘀血隨之而生,氣、痰、瘀三者合而為病。

中醫(yī)強調(diào)“治病必求于本”,肝郁氣滯為HT發(fā)病之起始,肝疏泄失司,氣滯而津血不通,如《血證論》所言:“氣結(jié)則血凝”,故痰濁、瘀血為患,三者交結(jié),互為因果,互相加重。何以治痰、瘀?《丹溪心法》述:“善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”,《溫病條辨》有言:“善治血者,不求之有形之血,而求之無形之氣”,“氣行水亦行”可見治痰瘀濁邪重在治“氣”,如《濟生方》言“人之氣貴乎順,順則津液流通,絕無痰飲之患”,氣機暢達則痰瘀自去,疾病自消。治氣又重在調(diào)肝疏泄之職,所謂“經(jīng)脈所過,主治所及”,治療以疏肝為主。但《金匱要略》中言:“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當先實脾,四季脾旺不受邪……”,以疏肝為核心,但又不可見肝病只治肝病,而應觀其傳變,隨證治之,知其傳脾終及腎,故應在其早期肝脾腎三臟同調(diào)、氣痰瘀三者共治以達“未病先治,既病防變”之效。運用國醫(yī)大師張震研究員“一體兩翼,疏調(diào)氣機”理論論治橋本甲狀腺炎,疏肝不忘脾腎,理氣不忘活血、化痰,將整體觀念和辨證論治理念充分融合,在臨床治療中應根據(jù)患者證候隨之變通,不可泥古拘方。

4 典型病案

孫某某,女,34歲,2022年06月15日初診,患者因“咽部異物感、吞咽梗阻感半月”來診。癥見:患者形體偏胖,自訴平素性情急躁易怒,時有咽部異物感,無明顯疼痛及吞咽梗阻感,自覺脫發(fā)明顯,無明顯記憶力下降,平素月經(jīng)不規(guī)律;納眠可,二便正常。既往體健,母親有“橋本甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)”病史。查:HR84bpm,律齊;雙眼輕突,眼征(-),甲狀腺Ⅱ度大,質(zhì)地韌,無明顯壓痛,活動度可,未觸及明顯結(jié)節(jié),雙手細顫(-),雙下肢無水腫。舌黯紅苔白,脈弦滑。完善甲功檢查示TSH3.01uU/mL,T31.57nomL/L,FT34.67pmol/L,T4108.6nomL/L,FT417.81pmol/L,Anti-TPO448.9IU/mL,Anti-TG 223.6IU/mL,TG62.07ng/mL,TRAb1.65IU/L,hCT 1.98pg/mL。甲狀腺彩超示:甲狀腺實質(zhì)回聲欠均聲像,呈“蜂窩狀”改變,血供不豐富;甲狀腺左側(cè)中下部內(nèi)異常回聲結(jié)節(jié),TI-RADS3類。肝腎功未見明顯異常。中醫(yī)診斷:癭病—肝郁氣滯證;西醫(yī)診斷:橋本甲狀腺炎,左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)待查。中醫(yī)治以疏調(diào)氣機,化痰活血消癭。方用疏調(diào)氣機湯加味,藥物組成:柴胡15 g,香附15 g,郁金10 g,丹參10 g,川芎10 g,枳殼10 g,白芍15 g,白術(shù)15 g,山藥10 g,淫羊藿15 g,茯苓20 g,薄荷6 g,夏枯草15 g,白花蛇舌草15 g,浙貝母10 g,法半夏10 g,女貞子15 g,甘草6 g。5劑,水煎服,2日1劑,冷水泡30 min,頭煎大火煮開后轉(zhuǎn)小火煎30 min,二煎、三煎加熱水各煎40 min,取3次煎煮藥汁約1200 mL,分2 d喝完,每次約200 mL,每天3次,飯后30 min溫服。西藥予硒酵母片100 ugpotid。

2022年7月27日二診,患者自訴感咽部異物感較前減輕,仍感急躁易怒、脫發(fā)明顯,無明顯頸前區(qū)疼痛不適,納眠可。余未訴特殊不適。查體同前。守前方加牡蠣15 g,合歡皮15 g。7劑,2日1劑,飯后溫服。繼予硒酵母片100ugpotid。

2022年8月10日三診,患者自訴感服藥后急躁易怒可控,脫發(fā)較前稍有減少,無明顯頸部不適,納眠可。余未訴不適。LMP2022.08.01,色紅,量中,血塊(-),痛經(jīng)(-)。復查甲功七項示TSH 2.46 uU/mL,T 31.61 nomL/L,FT 34.34 pmol/L,T 4112.2 nomL/L,FT 417.33 pmol/L,Anti-TPO 375.4 IU/mL,Anti-TG 199.4 IU/mL;甲狀腺Anti-TPO抗體滴度較前下降16.37%,Anti-TG抗體滴度較前下降10.82%。繼予前方加半枝蓮、重樓各15 g,予10劑鞏固治療,囑患者暢情志,定期復查隨訪。

按:本例患者因“咽部不適”來診,平素性情多急躁易怒,情志內(nèi)傷致肝疏泄失司,氣機紊亂,壅滯于肝經(jīng)所過之頸前而發(fā)病,“咽喉”又與甲狀腺所居之所前后相鄰,故可表現(xiàn)出“咽部不適”,治療上應以疏肝行氣為主,但亦不可只治“肝”,本例患者平素工作學習繁忙,過度思慮可傷及脾土,加之形體偏胖,“肥人多痰濕”,痰濕又為太陰濕土所懼怕之物,可影響脾運化之功,久則及腎,故在治療上亦應兼顧“先后天”之脾腎,以達全身氣機調(diào)暢,痰瘀自去,方選國醫(yī)大師張震研究員的疏調(diào)氣機湯,方中君藥柴胡疏肝解郁、暢達氣機;郁金、香附、白術(shù)、山藥、淫羊藿共為臣,以助君藥增行氣解郁之效,同時顧護先后天之脾腎;配以枳實,與柴胡一升一降以調(diào)暢人體氣機;白芍柔肝養(yǎng)血、平抑肝陽;薄荷入肝經(jīng)以增疏肝解郁之力,用于本例患者又可發(fā)揮其利咽之效;川芎、丹參相配以活血行氣解郁;茯苓健脾扶助正氣;甘草調(diào)和諸藥。原方基礎上加茯苓、白術(shù)之量以增健脾益氣之功,浙貝母、法半夏以燥濕化痰,紅花活血化瘀,合歡皮解郁寧心安神,女貞子滋補肝腎;本例患者為橋本甲狀腺炎,同時左側(cè)葉有甲狀腺結(jié)節(jié),而高的甲狀腺相關抗體滴度和高TSH水平是甲狀腺惡性腫瘤的獨立危險因素[28],現(xiàn)代藥理學研究表明夏枯草、白花蛇舌草、重樓、半枝蓮可通過多個靶點及信號通路起到抗腫瘤、抗炎、調(diào)節(jié)免疫等作用[29-31],故在治療上除治療橋本甲狀腺炎外,還應預防甲狀腺結(jié)節(jié)病變、進展,可結(jié)合辨證適當選用夏枯草、白花蛇舌草、半枝蓮、重樓。牡蠣鎮(zhèn)靜安神平肝,軟堅散結(jié),飲片含碘量8.28ug/kg,湯劑含碘量89.79ug/L[32],含碘中藥復方可降低甲狀腺自身抗體水平[33],根據(jù)患者病情及尿碘情況酌情選用含碘中藥。諸藥合用,疏肝理氣,健脾益腎,化痰祛瘀,同時結(jié)合現(xiàn)代藥理研究適當配伍,以達人體氣機暢達,防治病情進展。硒酵母片可降低HT患者的甲狀腺自身抗體滴度、調(diào)節(jié)免疫功能[34],針對甲功正常的HT患者可酌情使用。

5 小結(jié)

運用國醫(yī)大師張震研究員“疏調(diào)氣機,一體兩翼”學說論治HT,首以疏調(diào)人體氣機,以達氣血津和,痰瘀滯自去。肝脾腎三臟同調(diào)、氣痰瘀三者共治達“未病先治,既病防變”之效。根據(jù)橋本甲狀腺炎病程進展規(guī)律進行防治,在隨證加減上,可結(jié)合現(xiàn)代藥理學研究及相關進展適當選用藥物,勿規(guī)行矩步。中醫(yī)運用含碘中藥治療甲狀腺疾病歷史悠久,而碘過量可造成甲狀腺細胞損傷可引起或加重甲狀腺疾病,故現(xiàn)使用含碘藥物治療甲狀腺疾病存在爭議,人群中碘攝入過量與碘攝入不足同時存在,故不必規(guī)行矩步,臨床中可根據(jù)患者病情、尿碘情況初步判斷,同時也應結(jié)合中藥的碘測量情況酌情選用富碘、含碘中藥。在使用硒制劑時,應結(jié)合患者甲功情況、常住地及飲食情況,根據(jù)硒制劑的日常需要量因人施用,不可盲目跟風。