曹甲甲 張志湘 朱少華 張陽(yáng)

醫(yī)療損害鑒定是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療、護(hù)理行為進(jìn)行審查，按照醫(yī)療衛(wèi)生行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范及常規(guī)，判定診療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與損害后果之間有無(wú)因果關(guān)系及若有關(guān)系其原因力大小的鑒定。[1]醫(yī)療損害鑒定所涉及的常見(jiàn)科室有急診科、心內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科、普外科等病情進(jìn)展迅速、死亡率高的臨床科室。

近幾年來(lái)，隨著醫(yī)療損害案件的驟升，法院委托鑒定數(shù)量明顯增加；而作為醫(yī)療損害鑒定人員，與患者、醫(yī)方、臨床專(zhuān)家以及法院工作人員接觸較多，只有在整體上對(duì)案件的把握更具體、更詳盡，才能更好地將鑒定意見(jiàn)書(shū)寫(xiě)得更為精準(zhǔn)，進(jìn)而解決庭審中的專(zhuān)業(yè)性問(wèn)題。司法鑒定過(guò)程也是與當(dāng)事方溝通、審查各種材料的過(guò)程。醫(yī)療損害鑒定所涉及的人員，主要有委托方（法院、醫(yī)調(diào)委、醫(yī)患雙方及其代理人等）、司法鑒定人員（醫(yī)療損害鑒定團(tuán)隊(duì)）、同行專(zhuān)家（臨床專(zhuān)家）等；所涉及的材料，主要有紙質(zhì)材料（訴狀、陳述材料、質(zhì)證筆錄、病史資料等）、電子材料（電子影像材料，診療相關(guān)的視頻資料）等；所涉及的鑒定方法，目前尚無(wú)國(guó)家或行業(yè)專(zhuān)門(mén)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，司法鑒定活動(dòng)中可以參考臨床技術(shù)規(guī)范、臨床指南、診療常規(guī)、醫(yī)學(xué)教科書(shū)等，征求同行臨床專(zhuān)家評(píng)議意見(jiàn)，結(jié)合司法鑒定實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)等予以評(píng)判。

醫(yī)療損害鑒定之風(fēng)險(xiǎn)可能產(chǎn)生于鑒定過(guò)程中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)，如案件評(píng)審、鑒定聽(tīng)證會(huì)的組織召開(kāi)、鑒定意見(jiàn)書(shū)形成等各個(gè)階段。[2]在司法鑒定過(guò)程前后，應(yīng)有意識(shí)地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范，針對(duì)相關(guān)方所提出的各種異議，進(jìn)行科學(xué)有效的溝通答復(fù)，以避免矛盾升級(jí)，提高司法鑒定行業(yè)公信力。

一、鑒定之風(fēng)險(xiǎn)可能產(chǎn)生于全過(guò)程的各個(gè)階段

（一）案件評(píng)審階段的可能風(fēng)險(xiǎn)

收到委托方送鑒的鑒定材料后，鑒定機(jī)構(gòu)首先要對(duì)材料進(jìn)行全面評(píng)審，對(duì)案件進(jìn)行整體把握，以考量鑒定能否直接受理、附條件受理、不能受理，以及案件的鑒定難易程度、案件性質(zhì)、社會(huì)背景及影響力等。評(píng)審環(huán)節(jié)要考慮方方面面，盡可能地評(píng)估鑒定過(guò)程、進(jìn)展中可能出現(xiàn)的復(fù)雜情形，比如可能出現(xiàn)不能繼續(xù)鑒定的，需要中止、終止鑒定的等各類(lèi)情形，以提前預(yù)估風(fēng)險(xiǎn)并作好防范預(yù)案。案件評(píng)審是司法鑒定中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，如果評(píng)審不能把好關(guān)，將會(huì)給后續(xù)鑒定工作造成很大困難。

1.符合受理?xiàng)l件的案件之可能風(fēng)險(xiǎn)。

（1）鑒定時(shí)限是否足夠。符合受理?xiàng)l件的案件，應(yīng)考慮本機(jī)構(gòu)的案件處理速度。若案件較多，且案件的復(fù)雜程度較大，案件受理、鑒定過(guò)程較長(zhǎng)，可能會(huì)因鑒定超時(shí)限而引起相關(guān)的投訴。

（2）鑒定費(fèi)用是否明細(xì)或達(dá)成協(xié)議。根據(jù)當(dāng)?shù)匚飪r(jià)局關(guān)于司法鑒定管理辦法的規(guī)定，書(shū)面通知委托方委托事項(xiàng)需要交納的鑒定費(fèi)，如沒(méi)有注明明細(xì)或達(dá)成協(xié)議收費(fèi)并說(shuō)明理由，也可能會(huì)引起針對(duì)鑒定費(fèi)提出的異議。

（3）是否對(duì)一般風(fēng)險(xiǎn)作了告知。鑒定活動(dòng)和診療活動(dòng)相似，鑒定中的風(fēng)險(xiǎn)告知是醫(yī)療損害鑒定中非常重要的環(huán)節(jié)，因?yàn)獒t(yī)患雙方在鑒定過(guò)程中均存在鑒定意見(jiàn)不利于自己的風(fēng)險(xiǎn)。一般來(lái)說(shuō)，申請(qǐng)方往往為患方，以期通過(guò)醫(yī)療損害鑒定達(dá)到醫(yī)方賠償?shù)哪康?；若最終的鑒定意見(jiàn)沒(méi)有達(dá)到委托反的預(yù)期，則很大可能引發(fā)委托方和鑒定機(jī)構(gòu)的矛盾。

2.附條件受理的案件之可能風(fēng)險(xiǎn)。

（1）委托事項(xiàng)是否明確而規(guī)范。醫(yī)療損害鑒定的委托事項(xiàng)應(yīng)表述為“醫(yī)方對(duì)患者的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)；若存在過(guò)錯(cuò)，其過(guò)錯(cuò)行為與患者損害后果之間是否存在因果關(guān)系及原因力大小”。對(duì)于委托方提出的各種不合適、不規(guī)范的委托內(nèi)容，如未通知更改即受理，則事后所出具的鑒定意見(jiàn)和委托事項(xiàng)不能一一應(yīng)對(duì)，就會(huì)造成申請(qǐng)方的異議。

（2）對(duì)死亡原因是否有判斷。對(duì)于沒(méi)有進(jìn)行尸檢的案件，如果不能推斷死因，則直接不予受理。如果能通過(guò)送檢材料進(jìn)行死因推斷，需要委托方提供書(shū)面的同意“依據(jù)現(xiàn)有材料推斷死因”的材料，因?qū)λ酪蛴挟愖h而對(duì)鑒定意見(jiàn)提出異議的也常有發(fā)生。

（3）鑒定材料是否可靠、完整。對(duì)于所有送鑒材料，原則上視為已經(jīng)法院質(zhì)證或醫(yī)患雙方同意作為鑒定材料。如案件中陳述材料或筆錄中有對(duì)病史材料等存在爭(zhēng)議的表述，鑒定機(jī)構(gòu)若沒(méi)有進(jìn)一步確認(rèn)而當(dāng)作鑒定材料使用后，則可能在鑒定意見(jiàn)發(fā)出后會(huì)引起針對(duì)“鑒定材料”的異議。

3.不予受理的案件之可能風(fēng)險(xiǎn)。

案件評(píng)審中，對(duì)于不符合受理?xiàng)l件的案件，如鑒定材料不真實(shí)、不完整，鑒定內(nèi)容超出本機(jī)構(gòu)技術(shù)條件或鑒定能力，以及其他不符合法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的情形，依據(jù)《司法鑒定程序通則》等相關(guān)規(guī)定，書(shū)面告知理由，作不予受理處理。不予受理的案件，若做不好解釋溝通工作，也會(huì)因增加訴訟時(shí)間等引起相關(guān)方的異議。

（二）鑒定聽(tīng)證會(huì)的組織、召開(kāi)階段的可能風(fēng)險(xiǎn)

鑒定聽(tīng)證會(huì)是醫(yī)療損害鑒定中比較重要且較為復(fù)雜的環(huán)節(jié)。[3]組織醫(yī)患雙方、委托方（如法院）、臨床專(zhuān)家參加聽(tīng)證會(huì)，需要協(xié)調(diào)、溝通的各方人員較多，涉及鑒定人員與醫(yī)患方、鑒定人員與臨床專(zhuān)家、臨床專(zhuān)家與醫(yī)患雙方等，故需要深度審查材料，會(huì)前充分準(zhǔn)備。

1.送檢材料是否充分審查，是否制作有閱卷筆錄。

提煉案件爭(zhēng)議點(diǎn)，總結(jié)需要通過(guò)鑒定聽(tīng)證會(huì)解決的關(guān)鍵問(wèn)題，查閱相關(guān)技術(shù)規(guī)范、臨床指南等，對(duì)案件充分研究分析；否則可能會(huì)亂無(wú)頭緒致鑒定不暢。

2.分析研究案件中所涉及的主要臨床二級(jí)學(xué)科，選擇合適的臨床專(zhuān)家。

臨床專(zhuān)家?guī)炖锏膶?zhuān)家須認(rèn)真對(duì)待司法鑒定工作，熟悉鑒定聽(tīng)證會(huì)流程，掌握提問(wèn)方式和技巧，若方式、方法不當(dāng)會(huì)造成當(dāng)事方的對(duì)立情緒。提問(wèn)過(guò)程中充分了解診療細(xì)節(jié)即可，不宜當(dāng)面發(fā)表個(gè)人看法，否則會(huì)給患方造成理解的片面性；不在提問(wèn)過(guò)程中對(duì)患者有過(guò)多治療以外的個(gè)人判斷，而應(yīng)以材料為基礎(chǔ)，以鑒定事項(xiàng)為中心，圍繞診療規(guī)范等要求的關(guān)鍵點(diǎn)對(duì)診療細(xì)節(jié)作深入了解。鑒定人員在提問(wèn)環(huán)節(jié)注意把握現(xiàn)場(chǎng)所可能出現(xiàn)的沖突情況，保持鑒定聽(tīng)證會(huì)的有效、有序進(jìn)行。臨床專(zhuān)家討論環(huán)節(jié)中，鑒定人員應(yīng)從法醫(yī)角度，運(yùn)用司法鑒定思維，參與專(zhuān)家討論，針對(duì)焦點(diǎn)問(wèn)題有全面的專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)評(píng)判，以盡可能減少意見(jiàn)偏離而形成匯總意見(jiàn)，最后借助專(zhuān)家意見(jiàn)完善鑒定意見(jiàn)。

3.特殊告知是否充分。

鑒定聽(tīng)證會(huì)是當(dāng)事人參與鑒定的主要過(guò)程，雙方行使權(quán)利義務(wù)，會(huì)上聽(tīng)取雙方的意見(jiàn)，體現(xiàn)公正，減少當(dāng)事人對(duì)鑒定程序的爭(zhēng)議，也是鑒定風(fēng)險(xiǎn)提示制度的重要組成部分。告知雙方鑒定聽(tīng)證會(huì)實(shí)施臨床專(zhuān)家同行評(píng)議的意義，充分介紹鑒定聽(tīng)證會(huì)流程要點(diǎn)，鑒定人員及臨床專(zhuān)家介紹，嚴(yán)格實(shí)施回避制度，并告知鑒定意見(jiàn)書(shū)簽名及發(fā)放形式，以及后期可能對(duì)鑒定意見(jiàn)產(chǎn)生異議的合理、合法處理途徑，正確理解鑒定程序，避免盲目不切實(shí)際的對(duì)鑒定意見(jiàn)的幻想。[4]做到鑒定流程透明化，鑒定信息對(duì)稱(chēng)，盡到告知義務(wù)，雙方享有知情權(quán)，做到權(quán)利義務(wù)對(duì)等，提高雙方對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)、鑒定人的信任度。[5]

（三）鑒定意見(jiàn)形成階段的可能風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療損害鑒定前期所有的鑒定工作最后都要落實(shí)在鑒定意見(jiàn)書(shū)上，所以鑒定意見(jiàn)書(shū)的書(shū)寫(xiě)、內(nèi)容質(zhì)量非常重要，分析有理、有據(jù)、有條理，鑒定意見(jiàn)應(yīng)清晰明了、避免歧義。

1.分析是否全面充分、有理有據(jù)措詞是否準(zhǔn)確、達(dá)意。

醫(yī)療損害鑒定目前尚無(wú)國(guó)家或行業(yè)出臺(tái)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，但也不是無(wú)依據(jù)可循，鑒定活動(dòng)中可參考相關(guān)專(zhuān)業(yè)的診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、臨床指南、教科書(shū)等，在有理論支撐的情況下，作整體分析，鑒定意見(jiàn)中措辭表達(dá)均需仔細(xì)斟酌考量，詞不達(dá)意會(huì)給質(zhì)證過(guò)程帶來(lái)困擾。

2.對(duì)專(zhuān)家匯總意見(jiàn)的討論是否充分、采納是否有理。

鑒定分析過(guò)程中，合理利用臨床專(zhuān)家意見(jiàn)，鑒于聽(tīng)證會(huì)時(shí)醫(yī)患雙方的充分闡述，結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)的形成過(guò)程，承辦該案件的所有鑒定人均參與對(duì)專(zhuān)家匯總意見(jiàn)采納的討論，采納或部分采納均需有充分的理由，發(fā)揮鑒定人員的主觀能動(dòng)性，展現(xiàn)鑒定人員的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

二、各相關(guān)方提出異議的形式

鑒定異議一般來(lái)自于法院和當(dāng)事人，鑒定意見(jiàn)書(shū)出具后，往往都會(huì)有一方不滿意，有的案件甚至雙方都不滿意。一般鑒定意見(jiàn)不利的一方會(huì)提出各種形式的異議，以期啟動(dòng)重新鑒定，異議的形式一般體現(xiàn)在程序、內(nèi)容以及鑒定意見(jiàn)等方面，比如對(duì)鑒定人員的資質(zhì)、組織、程序等方面的合法性提出質(zhì)疑。因技術(shù)水平差異而導(dǎo)致鑒定意見(jiàn)不同，重復(fù)性差，當(dāng)事方還可能引入專(zhuān)家輔助人對(duì)鑒定意見(jiàn)的科學(xué)性、真實(shí)性提出質(zhì)疑。

（一）對(duì)程序方面提出異議

程序問(wèn)題，一般會(huì)提“鑒定人員資質(zhì)不符、鑒定人員或臨床專(zhuān)家沒(méi)有執(zhí)行回避制度”。針對(duì)這類(lèi)問(wèn)題，可以通過(guò)鑒定報(bào)告附鑒定人員資質(zhì)，聽(tīng)證會(huì)時(shí)介紹鑒定人員身份，告知鑒定人員姓名，按照《司法鑒定程序通則》《醫(yī)療損害鑒定管理辦法》等規(guī)定的要求進(jìn)行鑒定，嚴(yán)格執(zhí)行鑒定人、臨床專(zhuān)家回避制度，鑒定過(guò)程同步錄音、錄像保存，以便將來(lái)查證，規(guī)避鑒定風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)告知，鑒定人員案件初審后，對(duì)鑒定意見(jiàn)有初步判斷，可告知相關(guān)方可能存在鑒定意見(jiàn)不利的風(fēng)險(xiǎn)。充分告知后可以降低當(dāng)事人的心理預(yù)期，減少不必要的訴訟、重復(fù)鑒定，減少鑒定時(shí)間、降低訴訟成本，提高調(diào)解率。對(duì)鑒定人員來(lái)說(shuō)，也規(guī)避了不必要的醫(yī)患矛盾轉(zhuǎn)移，規(guī)避鑒定人員的鑒定風(fēng)險(xiǎn)。

（二）對(duì)內(nèi)容方面提出異議

1.對(duì)鑒定書(shū)中的細(xì)節(jié)提出異議。

送檢材料中，患方陳述內(nèi)容中有針對(duì)醫(yī)方的診療行為提出很多的疑問(wèn)，對(duì)病史書(shū)寫(xiě)、醫(yī)務(wù)人員診療操作時(shí)間點(diǎn)等質(zhì)疑?；挤浇?jīng)常會(huì)提出“我方認(rèn)為的醫(yī)方過(guò)錯(cuò)點(diǎn)，鑒定意見(jiàn)書(shū)中沒(méi)有分析”。醫(yī)療損害鑒定并不是簡(jiǎn)單回答申請(qǐng)方的問(wèn)題，司法鑒定意見(jiàn)書(shū)中不可能都一一解釋和分析，一般來(lái)說(shuō)，患方因缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，提出的問(wèn)題并不一定具有依據(jù)。另一方面，如前面提及的，明確規(guī)范的委托事項(xiàng)的重要性，醫(yī)療損害鑒定就是審查診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)，過(guò)錯(cuò)與損害后果的因果關(guān)系問(wèn)題，不相干的其他問(wèn)題并不需要在鑒定意見(jiàn)書(shū)中一一表述。

2.對(duì)鑒定意見(jiàn)提出異議。

針對(duì)鑒定意見(jiàn)提出異議，比如“鑒定依據(jù)不充分，醫(yī)方責(zé)任輕”等醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)性問(wèn)題。由針對(duì)鑒定意見(jiàn)提出異議引發(fā)的鑒定風(fēng)險(xiǎn)最為普遍，所以最主要的鑒定之風(fēng)險(xiǎn)的防范，還是要有站得住腳的鑒定意見(jiàn)書(shū)。醫(yī)療損害鑒定主要是判斷“醫(yī)方的診療是否存在過(guò)錯(cuò)，過(guò)錯(cuò)行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系及原因力大小”，其中三個(gè)要素的分析界定非常重要。

（1）診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)。

醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定是醫(yī)療損害責(zé)任的核心要件，那么認(rèn)定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的依據(jù)就非常重要，目前醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不完善，還缺乏統(tǒng)一系統(tǒng)的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)體系?，F(xiàn)行醫(yī)療損害鑒定實(shí)踐中，一般從三個(gè)方面來(lái)判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員是否存在過(guò)錯(cuò)：是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理常規(guī)；是否違反注意義務(wù)（一般注意義務(wù)和特殊注意義務(wù)）和注意標(biāo)準(zhǔn)；是否盡到了告知義務(wù)及獲得患者的知情同意。江蘇省依據(jù)《江蘇省醫(yī)療損害鑒定管理辦法》的要求，引入同行臨床專(zhuān)家評(píng)議等多種方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，來(lái)審查醫(yī)方診療護(hù)理過(guò)程中是否盡到了與當(dāng)時(shí)的診療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，是否盡到了注意義務(wù)（一般注意義務(wù)，是否遵守法律法規(guī)和診療規(guī)范等注意義務(wù)；特殊注意義務(wù)，除了告知義務(wù)、知情同意義務(wù)、回避義務(wù)、轉(zhuǎn)診義務(wù)等外，還包括對(duì)是否盡到相應(yīng)的學(xué)識(shí)和技術(shù)方面義務(wù)等）。是否盡到了告知義務(wù)和取得患者的知情同意等，在審查是否盡到診療義務(wù)、注意義務(wù)時(shí)，要兼顧評(píng)判的“合理性”“地域性”“時(shí)間性”[6]，考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)叵噙m應(yīng)的診療水平。由于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)判斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，所以在鑒定過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)不同的鑒定意見(jiàn)。[7]現(xiàn)有形勢(shì)下迫切需要構(gòu)建系統(tǒng)的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)體系，完善現(xiàn)有的診療護(hù)理規(guī)范、技術(shù)操作規(guī)程以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部規(guī)章制度、診療路徑、循證醫(yī)學(xué)指南等具體標(biāo)準(zhǔn)，使得鑒定路徑標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，提高鑒定意見(jiàn)的可重復(fù)性。[8]

（2）醫(yī)療損害后果的判斷。

近些年來(lái)，同行們對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)分析、因果關(guān)系分析多了大量研究，這值得肯定，但筆者認(rèn)為，一個(gè)案件中，對(duì)損害后果的認(rèn)定非常重要，如果損害后果的認(rèn)定存在歧義或錯(cuò)誤，則直接影響當(dāng)事人的理解以及法官的判決。鑒定過(guò)程中要判定過(guò)錯(cuò)與損害后果之間的因果關(guān)系，必須先判定醫(yī)療損害后果。筆者對(duì)多年經(jīng)手的醫(yī)療損害案件進(jìn)行分析，圍繞醫(yī)療損害鑒定中損害后果認(rèn)定的原則、方法、相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，認(rèn)為此處要引入“不良后果”的概念。[9]在醫(yī)療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)很多不良后果，這些后果中，有些是疾病的自然發(fā)展后果，有的是外傷導(dǎo)致的后遺癥，有的是疾病、外傷存在必須要實(shí)施的相應(yīng)治療所帶來(lái)的必然或難以避免的后遺癥、并發(fā)癥等，這些均不應(yīng)稱(chēng)為醫(yī)療損害后果。醫(yī)療過(guò)錯(cuò)中的損害后果應(yīng)特指“與醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為有關(guān)的損害后果”，如果是與醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為無(wú)關(guān)的后果，疾病自身轉(zhuǎn)歸或外傷傷情的發(fā)展所致的不良后果，不應(yīng)作為醫(yī)療損害的損害后果予以考慮。

有專(zhuān)家研究表示，醫(yī)療損害是指在診療護(hù)理過(guò)程中，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為對(duì)患者所產(chǎn)生的不利事實(shí)，目前有關(guān)醫(yī)療損害后果認(rèn)定存在的誤區(qū)，在鑒定過(guò)程中將“治療后果”與“醫(yī)療損害后果”混為一談，前者還需要充分考慮疾病的性質(zhì)、程度以及患者就醫(yī)的依從性和藥物的反應(yīng)等，而后者是指醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為給患者造成的實(shí)際后果。[10]醫(yī)療損害后果表現(xiàn)形式主要有死亡、殘疾或功能障礙、喪失生存機(jī)會(huì)、喪失康復(fù)機(jī)會(huì)、病情加重或病程延長(zhǎng)。

一個(gè)案例中，診療行為可能存在多種過(guò)錯(cuò)，有的過(guò)錯(cuò)可能與損害后果有關(guān)，有的過(guò)錯(cuò)可能與損害后果無(wú)關(guān)，比如病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，并不實(shí)際上造成損害后果。醫(yī)療損害鑒定中的“損害后果”應(yīng)該與過(guò)錯(cuò)行為有關(guān)，沒(méi)有因果關(guān)系的不良后果不應(yīng)作為醫(yī)療損害中的損害后果，以免造成損害后果擴(kuò)大化。本文引入兩個(gè)具體案例用以說(shuō)明：

案例1：患者脊膜瘤手術(shù)后，手術(shù)創(chuàng)口不愈合，五個(gè)月后才給予清創(chuàng)縫合，患者術(shù)后遺留雙下肢截癱。本案中醫(yī)療損害后果的認(rèn)定，應(yīng)首先考慮診療是否存在過(guò)錯(cuò)，醫(yī)方在術(shù)后創(chuàng)口的處置上存在處理不及時(shí)，對(duì)“創(chuàng)口不愈合”這個(gè)損害后果存在過(guò)錯(cuò)和關(guān)聯(lián)?；颊咝g(shù)后下肢截癱則與其脊膜瘤位置在腹側(cè)、鈣化明顯、體積巨大，壓迫脊髓明顯等有關(guān)，術(shù)中損傷神經(jīng)為難以避免的手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)前也充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，在這個(gè)問(wèn)題上，醫(yī)方不存在過(guò)錯(cuò)，其截癱后果與醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為“創(chuàng)口處理不當(dāng)”之間沒(méi)有關(guān)系。所以在醫(yī)療損害鑒定中，應(yīng)充分明確“損害后果”的界定，避免委托方、醫(yī)患方對(duì)鑒定意見(jiàn)的誤解，并且在對(duì)損害后果評(píng)殘時(shí)，只需要對(duì)與“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為”有關(guān)的醫(yī)療損害后果進(jìn)行評(píng)殘，否則會(huì)擴(kuò)大傷殘?jiān)u定范圍。

案例2：患者結(jié)腸癌根治術(shù)后造瘺狀態(tài)，在醫(yī)方行造瘺口回納術(shù)，術(shù)后發(fā)生瘺感染再次行造口術(shù)。醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)為本案中醫(yī)方診療行為存在過(guò)錯(cuò)，并且該過(guò)錯(cuò)與損害后果之間存在直接因果關(guān)系，屬四級(jí)醫(yī)療事故。四級(jí)醫(yī)療事故對(duì)應(yīng)的是不構(gòu)成傷殘等級(jí)，而這個(gè)患者是因?yàn)榻Y(jié)腸癌行根治術(shù)、結(jié)腸造瘺，后期行造瘺回納術(shù)，實(shí)際上醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)定的是醫(yī)方在給患者行造瘺口回納的時(shí)機(jī)不對(duì)，造成再次行造口術(shù)。由于患者的強(qiáng)烈的申請(qǐng)?jiān)V求，法院委托要求對(duì)患者結(jié)腸造瘺后果再單獨(dú)進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。事實(shí)上，如果單獨(dú)撇開(kāi)案情，就“結(jié)腸造瘺”這個(gè)后果若參照《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》可評(píng)為六級(jí)傷殘。這就導(dǎo)致當(dāng)事人、法官在理解上發(fā)生分歧，其實(shí)結(jié)腸造瘺的后果是患者疾病發(fā)展所產(chǎn)生的后果，并不是醫(yī)方過(guò)錯(cuò)行為導(dǎo)致的后果。醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)行為有關(guān)的醫(yī)療損害后果僅是行回納術(shù)前檢查不充分、回納時(shí)機(jī)選擇不合適，導(dǎo)致患者回納后感染再次行造口術(shù)，這個(gè)后果并不構(gòu)成傷殘，與結(jié)腸造瘺的六級(jí)傷殘，相差甚遠(yuǎn)，這也是醫(yī)療損害鑒定二元制帶來(lái)的弊端。

總之，“損害后果認(rèn)定”直接影響評(píng)殘結(jié)果，也會(huì)涉及對(duì)鑒定意見(jiàn)的誤解，法官的誤判等。

（3）因果關(guān)系及原因力大小分析。

因果關(guān)系分為“事實(shí)因果關(guān)系”和“法律因果關(guān)系”。[11]在診療過(guò)程中，影響醫(yī)療后果的因素很多，比如醫(yī)院的診療護(hù)理行為、診療設(shè)備、患者自身病情體質(zhì)、醫(yī)從性等都可能成為損害后果發(fā)生的原因。事實(shí)因果關(guān)系可以分為直接因果關(guān)系和間接因果關(guān)系，原因力大小分為全部原因力、主要原因力、同等原因力、次要原因力、輕微原因力、無(wú)原因力。法律因果關(guān)系是在確定事實(shí)因果關(guān)系的前提下，確定侵權(quán)人是否應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)民事責(zé)任的問(wèn)題。司法鑒定實(shí)踐中，前者為司法鑒定人員需要的考慮的，后者為審判人員需要判斷的，二者不可混淆，鑒定過(guò)程中應(yīng)盡量將因果關(guān)系的分析限制在事實(shí)因果關(guān)系范疇。目前尚無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷過(guò)錯(cuò)程度，審查診療行為是否符合規(guī)范、是否符合診療常規(guī)，有無(wú)過(guò)錯(cuò)；有與過(guò)錯(cuò)行為相關(guān)的損害后果時(shí)，要充分考慮原發(fā)病、傷的程度，傷情、病情自然轉(zhuǎn)歸的可能后果；過(guò)錯(cuò)參與度大小的分析，要結(jié)合多種因素考慮，尤其要考慮醫(yī)方當(dāng)時(shí)的診療水平、能力，結(jié)合同行臨床專(zhuān)家意見(jiàn)，綜合判斷分析。[12]

3.對(duì)其他方面提出異議。

具體的案件中，除對(duì)鑒定程序、鑒定內(nèi)容提出異議外，還會(huì)存在其他的異議情形，如“收費(fèi)不合理、鑒定超時(shí)限、鑒定材料的交接等”。針對(duì)鑒定收費(fèi)、鑒定時(shí)限的問(wèn)題，如前所述，在案件受理階段應(yīng)提前詳細(xì)告知相關(guān)的規(guī)定，疑難復(fù)雜的需要書(shū)面和委托方協(xié)商、告知延長(zhǎng)鑒定時(shí)限，補(bǔ)充材料、中止鑒定的時(shí)限均不計(jì)算在鑒定時(shí)限內(nèi)。關(guān)于鑒定材料有爭(zhēng)議的，需和委托方進(jìn)一步明確送鑒材料是否均可作為鑒定材料，并告知因鑒定材料產(chǎn)生的爭(zhēng)議，鑒定機(jī)構(gòu)不負(fù)責(zé)答復(fù)；需要補(bǔ)充鑒定材料的，書(shū)面通知在規(guī)定時(shí)限內(nèi)補(bǔ)充，鑒定材料（病史原件、復(fù)印件、影像材料、卷宗等）的接收、交接、返還均需有詳細(xì)的登記記錄，避免材料來(lái)去不明的情況下無(wú)從查證。

另外，鑒定過(guò)程中可能出現(xiàn)的不能繼續(xù)鑒定的情況，需要補(bǔ)充的材料不能補(bǔ)充或其他需要中止、終止鑒定的情況，做好與委托方的溝通、告知，并做好相關(guān)后續(xù)工作，及時(shí)退費(fèi)和返還材料等，避免因此類(lèi)相關(guān)方面問(wèn)題給委托方、醫(yī)患方造成不必要的爭(zhēng)議。

三、鑒定之風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)方式

（一）風(fēng)險(xiǎn)防范

1.培養(yǎng)高端鑒定人。

醫(yī)療損害鑒定由于案件本身的復(fù)雜性，對(duì)從事該項(xiàng)鑒定的鑒定人員在專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)、業(yè)務(wù)能力、溝通技巧、鑒定團(tuán)隊(duì)合作等方面均提出了較高要求，另外在一些特殊的涉外案件中，情況高度復(fù)雜[13]。鑒定過(guò)程中需要有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)、豐富的鑒定經(jīng)驗(yàn)和一定的全局視野，同時(shí)具有強(qiáng)烈的社會(huì)責(zé)任感、為法律服務(wù)的使命感的復(fù)合型人才。鑒定過(guò)程中要對(duì)患方病痛的充分理解，強(qiáng)化人文關(guān)懷。審查醫(yī)方的診療行為時(shí)，應(yīng)考慮到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員從事的都是高風(fēng)險(xiǎn)的工作，必須要結(jié)合當(dāng)時(shí)的診療水平，不能過(guò)于苛刻，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一旦陷入困難，最后受損的還是廣大就診人員。

2.強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

司法鑒定是高危行業(yè)，鑒定機(jī)構(gòu)、鑒定人員需要有較強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。對(duì)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、控制和規(guī)避的認(rèn)識(shí)非常重要，必須時(shí)刻保持風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)，保證鑒定意見(jiàn)的實(shí)體質(zhì)量以及鑒定程序的完整性。從管理學(xué)的角度防控，建立并有效運(yùn)行司法鑒定管理體系，從人員、材料等各個(gè)要素進(jìn)行防控。比如鑒定過(guò)程中的材料交接流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)，檔案管理就非常重要，處理不好會(huì)產(chǎn)生很大的隱患。[14]制定一套適合本機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，分析影響鑒定風(fēng)險(xiǎn)的因子，并制定有效的風(fēng)險(xiǎn)防控措施。[15]

3.建立鑒定調(diào)解機(jī)制。

很多醫(yī)患糾紛最終需要做醫(yī)療損害鑒定的原因，很大程度在于患方缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，進(jìn)而產(chǎn)生的猜忌和誤解，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的不信任，導(dǎo)致矛盾升級(jí)。作為專(zhuān)業(yè)的具有醫(yī)療損害鑒定能力的機(jī)構(gòu)，應(yīng)本著為民辦實(shí)事的態(tài)度，認(rèn)真審查材料，聽(tīng)取患方陳述，找到問(wèn)題癥結(jié)，并進(jìn)行相應(yīng)的解釋?zhuān)挤礁芾斫夂徒邮埽龠M(jìn)醫(yī)患雙方達(dá)成合解，避免后續(xù)的更復(fù)雜的訴訟途徑，幫助患方盡早回歸正常生活。

4.鑒定人與臨床專(zhuān)家互補(bǔ)模式。

醫(yī)療損害鑒定，可檢驗(yàn)性、重復(fù)性差，往往需要根據(jù)鑒定人掌握的科學(xué)技術(shù)、專(zhuān)門(mén)知識(shí)進(jìn)行推理和判斷，這中間就存在一定的主觀因素。鑒定過(guò)程中各個(gè)案件涉及的學(xué)科都不一樣，法醫(yī)不能做到每個(gè)專(zhuān)業(yè)都能掌握到很精準(zhǔn)，所以采取同行專(zhuān)家評(píng)議的模式，將法醫(yī)的優(yōu)勢(shì)和臨床專(zhuān)家的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行互補(bǔ)，法醫(yī)具有中立性、客觀性和豐富的司法鑒定經(jīng)驗(yàn)，臨床專(zhuān)家的專(zhuān)業(yè)性更強(qiáng)，在鑒定過(guò)程中作為補(bǔ)充，形成以法醫(yī)為主，臨床專(zhuān)家參與的知識(shí)體系優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)模式，消除公眾對(duì)醫(yī)療損害司法鑒定公正性和科學(xué)性的擔(dān)憂。

（二）異議、投訴處理

由于醫(yī)療損害鑒定的復(fù)雜性，鑒定防范工作做得再好也難以完全避免針對(duì)鑒定過(guò)程、鑒定意見(jiàn)提出異議的情況。正確對(duì)待異議、投訴，并做積極處理，也是提高鑒定人應(yīng)對(duì)能力的一個(gè)過(guò)程。鑒定人與當(dāng)事人溝通的能力、扎實(shí)理論基礎(chǔ)、庭審質(zhì)證的現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)變技巧和能力都是鑒定人必須具備的。當(dāng)然，高效的風(fēng)險(xiǎn)處理能力，還是要來(lái)源于鑒定人員的前期準(zhǔn)備，客觀的鑒定過(guò)程，事后對(duì)鑒定異議的審查、梳理，回顧再?gòu)?fù)核，還原鑒定過(guò)程，找到合理支撐依據(jù)并加以解釋。對(duì)投訴不但不能回避，還要提供有效的處理途徑，積極做好投訴回復(fù)工作，積極化解矛盾，規(guī)避更嚴(yán)重的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。

1.設(shè)立專(zhuān)門(mén)性崗位。

建立健全鑒定溝通機(jī)制，良好的溝通是人與人之間乃至社會(huì)和諧發(fā)展的基礎(chǔ)，應(yīng)當(dāng)健全鑒定過(guò)程中溝通機(jī)制[16]。避免信息不對(duì)稱(chēng)容易導(dǎo)致和當(dāng)事人的對(duì)立，確保鑒定主體、當(dāng)事方的權(quán)利義務(wù)的對(duì)等性。選擇專(zhuān)業(yè)能力強(qiáng)，有良好的心態(tài)和溝通技巧的專(zhuān)人負(fù)責(zé)異議、投訴處理工作，第一時(shí)間緩解異議方的激動(dòng)情緒，保證溝通、信息交流的及時(shí)有效性，利于維護(hù)鑒定過(guò)程中的良性關(guān)系。

2.完善鑒定人出庭制度。

專(zhuān)家輔助人的出現(xiàn)，彌補(bǔ)了訴訟當(dāng)事人在某些專(zhuān)業(yè)性知識(shí)方面的不足，增強(qiáng)了當(dāng)事人對(duì)鑒定意見(jiàn)進(jìn)行質(zhì)證的能力[17]。司法鑒定人需要出庭質(zhì)證的頻率越來(lái)越高，故需完善鑒定人出庭制度，出庭前對(duì)出庭接受詢問(wèn)的內(nèi)容做庭前充分準(zhǔn)備，還原鑒定過(guò)程，針對(duì)鑒定意見(jiàn)的相關(guān)內(nèi)容作詳細(xì)說(shuō)明，讓法官能夠理解。通過(guò)有效的出庭質(zhì)證，能進(jìn)一步說(shuō)明情況，減少矛盾升級(jí)。

3.完善鑒定人保護(hù)制度。

對(duì)于惡意鬧事的當(dāng)事人決不姑息，有違反《中華人民共和國(guó)治安管理處罰法》的行為，鑒定機(jī)構(gòu)要及時(shí)報(bào)警，有效避免矛盾進(jìn)一步升級(jí)。

4.展開(kāi)整頓教育。

提高鑒定人員的職業(yè)素養(yǎng)，加強(qiáng)職業(yè)道德教育，樹(shù)立敬畏法律意識(shí)，強(qiáng)化工作紀(jì)律、工作責(zé)任制度。開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)檢查和情況通報(bào)，全面實(shí)施懲戒制度，規(guī)避執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。[18]

四、展望與結(jié)語(yǔ)

鑒于醫(yī)療損害鑒定的復(fù)雜性，需從國(guó)家層面上出臺(tái)更多關(guān)于司法鑒定行業(yè)有針對(duì)性的相關(guān)法律、法規(guī)[19]，構(gòu)建更加統(tǒng)一優(yōu)化的醫(yī)療損害鑒定制度[20]，實(shí)施鑒定制度一元化，鑒定方法一元化[21]，形成更健全的行業(yè)共識(shí)、司法鑒定路徑，為更好的發(fā)展醫(yī)療損害鑒定工作保駕護(hù)航。

鑒定工作雖然是服務(wù)行業(yè)，但也有其特殊性，肩負(fù)伸張公平正義、為民辦實(shí)事的責(zé)任。作為優(yōu)秀的鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人，要敢于承擔(dān)醫(yī)療損害鑒定這個(gè)復(fù)雜的工作，雖然風(fēng)險(xiǎn)很多，道路阻峻，但要迎難而上，針對(duì)鑒定過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)易產(chǎn)生的環(huán)節(jié)，做好具體的防范工作，發(fā)生鑒定糾紛或異議及時(shí)答疑，協(xié)助解決、化解醫(yī)患矛盾，為醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展做貢獻(xiàn)的同時(shí)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，做好醫(yī)療損害鑒定風(fēng)險(xiǎn)的防范工作，避免不必要的鑒定糾紛，樹(shù)立鑒定主體的公信力，提高鑒定意見(jiàn)的采信率，真正做到用專(zhuān)業(yè)技術(shù)解決專(zhuān)門(mén)問(wèn)題，搭建醫(yī)務(wù)人員和普通患者之間的良性醫(yī)患互動(dòng)、溝通、爭(zhēng)議解決橋梁，體現(xiàn)鑒定人員專(zhuān)業(yè)價(jià)值，推動(dòng)司法鑒定工作取得更大、更長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展。