李小穎 高衛(wèi)萍** 張嘉之 傅張倚天 金開來

(1.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210023;2.南京中醫(yī)藥大學,江蘇 南京 210024)

干眼[1]是臨床常見的慢性眼部疾病,臨床多表現(xiàn)為干澀感、異物感、燒灼感、畏光、視物模糊和視疲勞,嚴重影響患者的生活質(zhì)量。隨著電子產(chǎn)品的普及,社會環(huán)境的變化,近年來干眼的患病人數(shù)不斷上升,全球范圍內(nèi)干眼的患病率已由8.7%上升至23.7%,門診干眼患者占比高達57.6%[2]。目前尚無特效治療手段,多以對癥治療為主,即人工淚液替代療法,但是大部分人工淚液含有防腐劑,長期運用會破壞淚膜穩(wěn)定性,愈后易復發(fā)。近年來,針灸療法受到了越來越多的關(guān)注[3],其具有不良反應小,對干眼癥狀改善明顯等優(yōu)勢,且治療手段豐富,臨床有針刺、灸法、針刺聯(lián)合等治療方法,現(xiàn)對近5年針灸治療干眼的臨床研究展開綜述,希望能為臨床針灸治療干眼提供更多借鑒作用。

1 針刺治療

1.1普通針刺 穴位選擇是針刺的重要內(nèi)容,所謂學醫(yī)之道,不可不明乎經(jīng)絡(luò)也?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載足太陽膀胱經(jīng)“起于目內(nèi)眥”;足陽明胃經(jīng)“起于鼻……,旁約太陽之脈”,與足太陽經(jīng)交會于目內(nèi)眥;“肝足厥陰之脈,連目系”;足少陽膽經(jīng)“起于目內(nèi)眥”,可見膀胱經(jīng)、胃經(jīng)、肝膽經(jīng)與眼關(guān)系密切。太陽經(jīng)主一身之表,可激發(fā)衛(wèi)氣,提高自身抵御力,加快恢復;陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng),可運化水谷精微,使氣血津液生成有源;肝經(jīng)主疏泄,推動臟腑精氣運行,加強協(xié)作;肝膽互為表里,針刺肝經(jīng)既可疏通肝膽經(jīng)絡(luò),調(diào)和氣血,還可促進津液的生成和運行,標本兼治。有研究[4]表明在干眼針刺穴位的選擇中,以睛明、攢竹、絲竹空、太陽和四白等穴使用頻率最高,特定穴以睛明、三陰交、合谷、風池等穴最為常見。針刺穴位多從膀胱經(jīng)、胃經(jīng)、肝膽經(jīng)中選取,治療效果理想。

從近期效果來看,針刺可緩解眼部不適癥狀。Liu Q等[5]發(fā)現(xiàn)選擇睛明、攢竹、絲竹空、太陽、四白等為主穴針刺后可改善干眼患者的干澀感、異物感、視物疲勞等癥狀,提高其工作效率和增強注意力。另有Cheng J等[6]研究表明當針刺睛明、攢竹、絲竹空、太陽等穴配合與證型相符合的眼周穴位后,治療有效率高達93.3%。這均顯示出針刺治療干眼的有效性。從長期療效來看,針刺可產(chǎn)生持久有效的作用,降低干眼復發(fā)率。通過對49例干眼患者進行針刺干預后,Dhaliwal DK[7]發(fā)現(xiàn)3個月后觀察組的閉眼頻率、眼部不適癥狀較對照組顯著降低,且不適癥狀改善顯著優(yōu)于對照組,可見針刺緩解干眼癥狀的效果并不是安慰效果,療效切實而持久。

1.2電針針刺 電針是指在手動針刺穴位的基礎(chǔ)上,加以電流持續(xù)刺激,電流大小由機器進行操作。電針的運用既減少了操作者持續(xù)行針之需,操作便捷,又避免了人工捻針力度的誤差,把控精準。波型選擇是電針的重要組成部分,不同的波型所產(chǎn)生的生理效應也不同,選擇針對性更強的波型進行治療,可使療效更佳。研究表明[8]若長期接受單一頻率脈沖刺激,機體易產(chǎn)生耐受性。臨床電針治療干眼多選用疏密波,疏密波非固定不變的脈沖頻率,刺激過程中脈沖頻率時疏時密,動態(tài)變化,機體不易出現(xiàn)耐受反應,且電針兼具了針刺和電刺激雙重效果。

與單純針刺相比,電針效應更強。在用電針治療干眼的相關(guān)臨床試驗中,相雪晴[9]發(fā)現(xiàn)當進行了為期4周的電針治療后,患者的臨床癥狀積分、淚膜破裂時間(Breakup time of tear film time,BUT)、淚液分泌量(Schirmer I test,SIT)以及角膜熒光染色(Fluorescent,FL)等指標均得到改善,相較于用針刺進行治療的患者,效果更佳。孫銘灼等[10]對36例干眼患者進行了為期2周的電針針刺治療,治療后觀察組的BUT、SIT恢復效果更理想,總有效率高達91.2%,對照組僅為72.7%?？梢姰斶x擇同樣的穴位組合,電針治療效果更佳。與單純滴眼治療相比,電針也可見良好療效。蔣會茹等[11]將60例干眼患者均分為觀察組和對照組,觀察組選擇電針治療,對照組予人工淚液滴眼,結(jié)果顯示觀察組治療總有效率高達86.7%,且觀察組淚液分泌量、淚膜穩(wěn)定性改善也顯著優(yōu)于對照組。電針不僅可以促進淚液分泌,還能延長淚液在眼表的停留時間,加強淚膜穩(wěn)定性,當單純針刺的治療效果未達到預期,電針為干眼的治療提供了更多選擇。

1.3特殊針刺 針刺留針時間、刺激時間不足,在療程內(nèi)需進行多次針刺等原因使患者依從性差,因此尋求操作更便捷,患者依從性高的針刺方法對臨床治療意義重大。如撳針埋針操作簡潔,一貼一按即可,痛感小,患者不易緊張,配合度高;不影響日常生活,患者接受度高;皮內(nèi)埋針,可對穴位持續(xù)刺激,療效持久,體現(xiàn)出中醫(yī)“靜以久留”的治療思想。

雖然撳針在外觀上比常用針具小,卻能在兼顧療效的同時兼顧患者依從性。馬宏杰等[12]對30例干眼患者進行撳針埋針治療,治療周期結(jié)束后顯示治療有效率為76.7%,此外除了對視物疲勞、干澀等不適癥狀改善外,還提高了患者生活質(zhì)量。周婷等[13]對30例干眼患者進行了為其4周(共8次)的撳針埋針,治療有效率高達93.3%,患者的生活質(zhì)量也得到了提升,上述臨床研究過程中均未見患者脫落,由此可見撳針療效確切,安全性高,而患者生活質(zhì)量的提高可能使患者更易接受撳針治療,從而提高患者依從性,不失為一種值得推廣的新型針刺方法。

2 灸法治療

2.1雷火灸治療 正所謂針所不為,灸之所宜。灸療時在腧穴局部形成較高的藥物濃度,燃燒時產(chǎn)生的熱效應又可激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣,打開所灸之處皮膚腠理,使藥效作用于相應穴位。與普通艾灸相比,雷火灸不僅有艾絨,還有中藥粉末,且粗度和長度比艾灸更粗更長,具有火力更猛,滲透力更強等優(yōu)點,故眼科常選擇雷火灸治療眼疾。研究表明雷火灸燃燒時生成的紅外線輻射力[14],通過患眼、穴位高藥物濃度區(qū),在熱效應的作用下,滲透到機體深部,既可加快眼周局部新陳代謝,氣血運行,促進炎癥的吸收,又可調(diào)節(jié)機體功能,扶正祛邪,標本兼治。除了治療價值外,雷火灸還具有簡便效廉的優(yōu)點,為臨床提供了一種經(jīng)濟有效的治療手段。

雷火灸也可緩解干眼不適癥狀,有研究表明[15]當干眼患者接受雷火灸治療后,主要癥狀積分、SIT、BUT以及生活質(zhì)量(Generic quality of life inventory 74,GQOLI-74)評分指標改善均得到改善。程相甫等[16]將確診為短淚膜破裂時間性干眼患者隨機分為輕、中、重度3組,選擇雷火灸治療,療程結(jié)束后3組BUT、SIT、臨床癥狀評分均有改善,臨床癥狀、主觀不適癥狀都得到了顯著緩解。張馨等[17]治療蒸發(fā)過強性干眼25例(50只眼),予雷火灸聯(lián)合按摩瞼板腺治療,療程結(jié)束后患者的主觀癥狀積分、FL降低,BUT、SIT增加?？梢妼τ诟裳?雷火灸通過調(diào)節(jié)機體自身正氣,發(fā)揮了正向調(diào)節(jié)的效用。蒸發(fā)過強型為干眼的主要分型之一,瞼板腺功能障礙對蒸發(fā)過強型干眼癥狀和體征有重大影響,雷火灸治療可促進瞼板腺形態(tài)和功能恢復[18],為雷火灸治療干眼提供了更多理論支撐,不失為治療干眼一種新型的治療方案。

2.2核桃灸治療 核桃灸較早見于《瘍醫(yī)大全》,用于瘡瘍外治?，F(xiàn)代不僅在古法上進行了改進,衍生出核桃殼眼鏡灸,而且在應用范圍上也有所不同,主要運用于眼疾。制作時將新鮮飽滿的核桃殼放入煮開的藥液中浸泡,藥液材料可根據(jù)證型對癥選藥。將浸泡后的核桃殼固定于特制的鏡框中,燃燒艾柱。艾柱產(chǎn)生的熱量,隔著浸過藥液的核桃殼,作用于眼部,力量更加溫和,既可避免眼部組織皮膚被灼傷,又可使藥液作用于眼部,溫熱的熏蒸又增加了眼周局部濕度,可緩解眼部干澀不適,且施灸過程中不需要醫(yī)師再次操作,在起治療效果的同時兼顧了安全性和簡易性。

付偉偉等[19]發(fā)現(xiàn)治療周期結(jié)束后的24周內(nèi),核桃灸對患者的干眼不適仍有改善作用。胥靜等[20]治療96例干眼患者,治療后觀察組的眼部VAS評分改善較對照組更明顯,BUT改善較對照組更理想。隔核桃眼鏡灸可改善干眼不適癥狀,且操作簡單易學,患者不僅可在醫(yī)院進行治療,也可以自學,運用于日常生活中,安全且簡易,又可起到保健預防作用,體現(xiàn)了中醫(yī) “未病先防,既病防變,愈后防萌”的理念。

3 針灸聯(lián)合治療

3.1雷火灸聯(lián)合眼周按摩 瞼板腺功能障礙型干眼主要以由瞼板腺終末導管堵塞和瞼酯分泌異常為主要問題[21],且易發(fā)生瞼緣形態(tài)的改變。雷火灸不僅可改善瞼緣形態(tài),溫熱的刺激還可促進瞼酯分泌,臨床常與眼周按摩相配合。所謂按摩者,開關(guān)利氣之道,氣流則形和,氣塞則形病,在灸后對眼部進行按摩,促使眼周之氣血運行,使邪不可干,同時促進堵塞的脂質(zhì)排出,驅(qū)“邪”外出,在灸后進行眼周按摩可進一步疏通瞼板腺,使脂質(zhì)分泌有源,排出有路。二者聯(lián)合可達到較為理想的治療效果。通過對59例干眼患者行雷火灸聯(lián)合眼周按摩治療,施華等[15]發(fā)現(xiàn)患者的淚膜穩(wěn)定性和生活質(zhì)量都有明顯改善。李丹等[22]發(fā)現(xiàn),相比于單純眼液治療,若在此基礎(chǔ)上配合雷火灸和眼周按摩,可進一步改善眼部不適,增加淚液分泌,提高淚膜穩(wěn)定性。且按摩無任何毒副作用,在臨床上更易為患者接受。

3.2溫針灸 《醫(yī)學入門》提到“凡病藥之不及,針之不到,必須灸之”,由此可見灸法的重要性和有效性。溫針灸是灸法的一種,也稱燒尾針,在針刺得氣后,針尾再置以艾柱,燃燒艾柱,艾柱產(chǎn)生的熱度,通過針具的傳遞,激發(fā)機體的內(nèi)源性調(diào)節(jié)系統(tǒng)[23],產(chǎn)生保護機體的內(nèi)源性物質(zhì),從而防治疾病。吳丹艷等[24]通過對干眼患者分別予溫針灸與電針治療,選穴相同,療程結(jié)束后得出結(jié)論,兩種針刺均可改善患者眼部不適癥狀,除此之外溫針灸還可提高其生理活力、社會功能,降低抑郁評分,改善患者不良情緒,從生理和心理上防治疾病。不管是電針還是溫針灸的臨床療效較普通針刺更佳[25],為更簡易快捷,可選擇電針療法,但當患者不能耐受電針時,可以選擇進行溫針灸治療。

3.3梅花針聯(lián)合腹針 眼睛十分脆弱,眼周的皮膚也很嬌嫩,因此在眼周進行治療時不僅要考慮有效性,還要考慮到操作的安全性。梅花針屬于皮膚針的一種,叩刺時只作用于皮部,安全性高。同時皮部不僅是十二經(jīng)脈在皮表的投影,也是經(jīng)脈之氣所散發(fā)的地方,通過對皮膚叩刺,刺激皮膚末梢,引起人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反射[26],使末梢神經(jīng)和中樞系統(tǒng)產(chǎn)生興奮或抑制的各種調(diào)節(jié)反應,影響體內(nèi)內(nèi)分泌、免疫應答,推動經(jīng)絡(luò)之氣達到所希望之地。腹部是全身經(jīng)絡(luò)分布最豐富之地,所占的臟腑也最多,腹針選擇腹部穴位,以腹部全息療法為特點,以神闕調(diào)控系統(tǒng)為核心,內(nèi)聯(lián)臟腑,外絡(luò)經(jīng)脈,促進機體平衡發(fā)展,相互照顧,以此達到治病的目的,且無要求患者必須具有針感,適用于畏針患者。李婧等[27]對干眼患者采取梅花針聯(lián)合腹針治療,發(fā)現(xiàn)觀察組的淚液分泌量、眼部癥狀積分改善優(yōu)于滴眼液組,治療有效率也更高。不失為另一種臨床治療干眼的針刺手段。

4 小結(jié)

干眼在中醫(yī)中主要被歸為“白澀癥”“干澀昏花”“燥癥”等范疇,澀者,不滑也?！蹲C治準繩》提到:“火郁蒸于膏澤,故睛不清,而珠不瑩潤,汁將內(nèi)竭?！逼湟航哒邉t目澀,病理性質(zhì)主要在于“陰虛”[28],陰虛火旺則津液內(nèi)耗,眼部干澀不適。經(jīng)絡(luò)作為全身表里,臟腑的橋梁,津液的耗損,勢必會影響其緊密相關(guān)的經(jīng)絡(luò)。正所謂久病必入絡(luò),干眼作為慢性眼部疾病,隨著病程的進展,經(jīng)絡(luò)必然受到長久的病變影響。經(jīng)絡(luò)是針灸的核心,針灸作為中醫(yī)學特色之一,從經(jīng)絡(luò)治療干眼越來越受到人們的關(guān)注,且隨著實踐的不斷深入,有了更多的解剖理論支撐,不僅可以從經(jīng)絡(luò)取穴,還可以根據(jù)眼周解剖[29]進行局部治療。從療效來看,既可通過辨證選穴,治以滋陰清熱,調(diào)和氣血,又可調(diào)節(jié)全身陰陽,扶正祛邪;從安全性來說,避免了藥物可能的毒副作用,綠色安全。而不同的針刺方式,針刺聯(lián)合應用可見較好的療效,為臨床提供了多種治療手段,且遠期療效持久,既可減輕患者的醫(yī)療支出,又在一定程度上緩解了社會經(jīng)濟負擔。

從實驗來看,研究表明[30]針刺可增加淚液中乙酰膽堿含量,刺激淚液生成;降低眼淚中炎癥因子的濃度[31],防止淚液滲透壓升高,保護淚膜穩(wěn)定性。電針通過行針期間電流對神經(jīng)系統(tǒng)的不斷刺激可緩解眼表疼痛,提高生活質(zhì)量[32]。灸法可疏通瞼板腺,促進脂質(zhì)分泌,改善眼表損傷。但是對于針灸治療干眼的機制還未完全闡明。針灸雖然已經(jīng)走出了國門,卻仍被認為是一種替代補充治療[33],可能與缺少足量的樣本研究有關(guān)。隨著近年來干眼的患病人數(shù)不斷上升,對于干眼的研究也越來越深入,在世界現(xiàn)代化潮流中我們要把握住機會,研究掌握針灸治療干眼的機制,推動研究成果臨床化,做更多的臨床試驗,進一步提升針灸在國際上的地位。