羅志合 周波** 王建宏 王惠茹 郝振華 白彥銘

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,寧夏 銀川 750004;2.寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院外科,寧夏 銀川 750021)

泌尿系結(jié)石在臨床上根據(jù)結(jié)石所在位置的不同,又稱為腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石,是泌尿外科疾病的常見病[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]我國(guó)泌尿系結(jié)石的發(fā)病率高達(dá)1%～5%,每年新發(fā)病率約150～200/10萬人。隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)、檢查設(shè)備等的快速發(fā)展,對(duì)于泌尿系結(jié)石的治療方式和療效也取得了進(jìn)一步的提升[3]。臨床治療方法靈活多樣,包括藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石、內(nèi)鏡碎石、微創(chuàng)、開放式手術(shù)等,但手術(shù)治療后結(jié)石復(fù)發(fā)率高達(dá)50%～70%[4],究其原因,泌尿系結(jié)石手術(shù)主要針對(duì)結(jié)石本身入手,雖然對(duì)于結(jié)石有明顯的優(yōu)勢(shì),短期效果明顯,但對(duì)于較小的石頭不能完全消除,而且手術(shù)屬于有創(chuàng)操作,術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng),部分患者術(shù)后極易反復(fù)發(fā)作[5],很難做到標(biāo)本同治。然而泌尿系結(jié)石作為中醫(yī)學(xué)中的優(yōu)勢(shì)病種之一,中醫(yī)治療泌尿系結(jié)石療效確切且毒副作用少,因此,對(duì)于泌尿系結(jié)石術(shù)后的患者,我們選擇中醫(yī)藥提高療效的同時(shí)提高患者術(shù)后的恢復(fù),所以中醫(yī)治療泌尿系結(jié)石術(shù)后的組方值得我們?nèi)フ砗脱芯俊?/p>

1 資料與方法

1.1組方來源 進(jìn)入中國(guó)知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)選擇“高級(jí)檢索”,檢索項(xiàng)為“主題”和“全文”,選取時(shí)間為2012年1月1日—2022年3月1日,檢索策略:主題“結(jié)石”并且“術(shù)后”并且“中藥”并且全文“泌尿”、主題“結(jié)石”并且“術(shù)后”并且“中醫(yī)”并且全文“泌尿”。檢索后共獲取相關(guān)文獻(xiàn)206篇。

1.2文獻(xiàn)篩選

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷為腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石或尿道結(jié)石且已經(jīng)經(jīng)過手術(shù)治療;②泌尿系結(jié)石術(shù)后治療的臨床研究類、經(jīng)驗(yàn)類等文獻(xiàn);③中藥湯劑或顆粒劑沖劑;④明確說明經(jīng)臨床研究具有確切臨床療效;⑤處方具有具體藥物組成和用量;所有納入文獻(xiàn)必須同時(shí)符合以上5條標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①綜述類及醫(yī)案類文獻(xiàn);②丸劑、針劑等非口服湯劑、非顆粒劑沖劑;③重復(fù)方劑;④臨床效果不佳,或臨床效果不確定;⑤方劑組成、藥物用量不完整的文獻(xiàn)。篩選出96篇符合條件的文獻(xiàn),組方114首。

1.3藥物規(guī)范 參照《中華人民共和國(guó)藥典》(2015年版)規(guī)范中藥名稱:不同名稱、但實(shí)為同一藥物藥者,如元胡、延胡索,統(tǒng)一稱延胡索;中藥炮制方法不同而功效各異者分別輸入,如熟地黃、生地黃;炮制方法的不同而功效相近者,如附子、制附子統(tǒng)稱附子;不同產(chǎn)地的藥物統(tǒng)一命名,如川牛膝、懷牛膝統(tǒng)稱牛膝。

1.4數(shù)據(jù)分析 選用中醫(yī)科學(xué)院創(chuàng)立的“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V2.50)”軟件,將符合條件的114首組方依次錄入中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)的“平臺(tái)管理”中“方劑管理”模塊,建立方劑數(shù)據(jù)庫。完成后由三人比對(duì)結(jié)果,以確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性及可靠性。進(jìn)入中醫(yī)傳承輔助平臺(tái),進(jìn)入“統(tǒng)計(jì)報(bào)表系統(tǒng)”和“數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”模塊,依次進(jìn)行藥物歸經(jīng)、四氣、五味、頻次、用藥模式、藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析及新方分析數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1信息統(tǒng)計(jì)

2.1.1歸經(jīng)、四氣、五味統(tǒng)計(jì) 結(jié)果顯示出所用藥物12經(jīng)均有涉及,以肝經(jīng)為最多,膀胱經(jīng)、腎經(jīng)次之,詳見表1。四氣結(jié)果顯示頻次以寒性最高,平性、溫性藥物次之。見表2。五味顯示出頻次以甘味最高,苦味、辛味、咸味藥物次之。見表3。

表1 藥物歸經(jīng)分布 (n=1387)

表2 藥物四氣分布 (n=1387)

表3 藥物五味分布 (n=1387)

2.1.2藥物頻次 結(jié)果顯示頻次以金錢草最高,海金沙、雞內(nèi)金、車前子次之。見表4。

表4 藥物頻次分布 (n=114)

2.2數(shù)據(jù)分析

2.2.1組方規(guī)律 設(shè)置支持度為35,置信度越大,數(shù)據(jù)的可信度越高,設(shè)置置信度為0.9,共得到藥物組合31對(duì),中藥8味,按照頻次的高低,選取最高的10對(duì)藥物組合,并制作統(tǒng)計(jì)表,見表5。獲取藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則16對(duì),根據(jù)置信度,保留小數(shù)點(diǎn)后兩位數(shù)并排序,見表6,獲取15組藥物組合網(wǎng)絡(luò)展示圖,見圖1。

圖1 藥物組合網(wǎng)絡(luò)展示圖

表5 藥物組合分布

表6 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分布

2.2.2新方分析 設(shè)置相關(guān)度為8,懲罰度為4,獲取藥物組合135對(duì),用于新方聚類的3～6味藥物的核心組合共14組,見表7,見圖2,獲得新方組合8組,見表8,見圖3,獲得藥對(duì)11468個(gè)結(jié)果,選擇關(guān)聯(lián)系數(shù)>0.04的藥物組合,共17對(duì),見表9。

圖2 核心組合網(wǎng)絡(luò)展示圖

圖3 新方組合網(wǎng)絡(luò)展示圖

表7 藥物組合分布

表8 新方組合分布

表9 藥物關(guān)聯(lián)度分布

3 討論

泌尿系結(jié)石術(shù)后根據(jù)其臨床表現(xiàn)不同歸屬于中醫(yī)“淋證”范疇,最早見《黃帝內(nèi)經(jīng)》中論述,《素問·六元正紀(jì)大論》中稱本病為“淋”“淋悶”。張仲景[6]在《金匱要略》描述:“淋之為病,小便如粟狀,小腹弦急,痛引臍中?！闭f明結(jié)石隨著尿液排出的過程中,疼痛會(huì)放射到臍部。張景岳[7]在《景岳全書》提出:“凡熱者宜清,澀者宜利,下陷者宜升提,虛者宜補(bǔ),陽氣不固者宜溫補(bǔ)命門”的治則。尤在涇[8]在《金匱翼·諸淋》中說:“初則熱淋、血淋,久則煎熬水液,稠濁如膏如砂如石也。”說明各種淋證的發(fā)生可同時(shí)存在和轉(zhuǎn)化?，F(xiàn)代研究認(rèn)為[9-11]淋證的病因主要是濕熱、飲食、情志、稟賦不足或勞傷久病等。現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于泌尿系結(jié)石術(shù)后在繼承古人思想的基礎(chǔ)上,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論多方位、多層次進(jìn)行診療,現(xiàn)為了進(jìn)一步挖挖掘中醫(yī)藥治療泌尿系結(jié)石術(shù)后用藥規(guī)律,借助中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V2.50),通過納入符合標(biāo)準(zhǔn)的組方,借助軟件平臺(tái)計(jì)算各項(xiàng)數(shù)據(jù),并對(duì)照相關(guān)醫(yī)家思想、研究成果,為臨床選方用藥提供數(shù)據(jù)。

歸經(jīng)分析結(jié)果顯示12經(jīng)均有涉及,體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治疾病選方用藥的多樣性以及靈活性,總體上藥物以歸肝經(jīng)頻次最高,腎、膀胱、脾經(jīng)為次,歸肝經(jīng)的藥物種類繁多,具有清濕熱的虎杖、補(bǔ)血的熟地黃及血中行氣的延胡索等。濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦,氣機(jī)不利,氣血運(yùn)行受阻,表明了泌尿系結(jié)石術(shù)后的治療在清熱利濕的同時(shí),輔以補(bǔ)益氣血、補(bǔ)腎助陽、健脾祛濕等,在治療過程中,根據(jù)其臨床表現(xiàn)選擇肝經(jīng)藥物的同時(shí)應(yīng)注意兼顧其他歸經(jīng)的藥物。四氣藥物中寒性藥物占比最高,《神農(nóng)本草經(jīng)》中言“療寒以熱藥,療熱以寒藥”[12],寒性藥物用于治療熱性疾病,符合中醫(yī)病機(jī)濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)下焦。五味以甘為藥物為主,中醫(yī)認(rèn)為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦,腎與膀胱氣化不利,為本虛標(biāo)實(shí)證,故治療上多選用甘味藥物以補(bǔ)益脾腎、緩解止痛、調(diào)和諸藥等,且手術(shù)屬于有創(chuàng)操作,損耗人體氣血,在其術(shù)后恢復(fù)過程中更應(yīng)選擇補(bǔ)益藥物以利于患者恢復(fù)。潘長(zhǎng)景[13]共選取住院患者76例,治療組加用益氣排石湯,治療組和觀察組總有效率分別為94.7%、81.6%。用藥頻次頻次出現(xiàn)35次以上的藥物有20味,表明各醫(yī)家對(duì)于泌尿系結(jié)石術(shù)后藥物使用更傾向于這20味藥物,從這些常見藥物中可以看出是八正散的加減,加用了理氣活血、補(bǔ)益氣血等作用的藥物,表明現(xiàn)代醫(yī)家在繼承古人思想的基礎(chǔ)上,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思想,開拓創(chuàng)新,在治療上,標(biāo)本兼顧,在清熱利濕的同時(shí),不忘補(bǔ)益治本。龐然[14]認(rèn)為手術(shù)損傷人體正氣,常有氣血兩虛之癥,故在清熱利濕的同時(shí)加用補(bǔ)益氣血的藥物,有利于患者術(shù)后的恢復(fù),選方用加減八正散,經(jīng)治療后,觀察組和對(duì)照組總有效率分別為92.65%、76.56%。藥物組合頻次最高的為雞內(nèi)金、車前子、金錢草,藥理學(xué)研究金錢草[15-18]具有抗炎作用,促進(jìn)輸尿管蠕動(dòng),能顯著提升草酸鈣結(jié)晶在尿液中的排泄量,降低血清肌酐,對(duì)腎臟有保護(hù)作用[19];雞內(nèi)金[20]能夠降低結(jié)石的生成,具有良好的抗結(jié)石的作用;車前子[21]具有明顯的利尿作用和腎臟保護(hù)作用。三藥功效[22]分別為雞內(nèi)金消食化石通淋;車前子清熱利尿通淋;金錢草利尿通淋;三藥相合[23-25],具有清熱利尿、化石通淋之功。新方分析獲取核心組合共14組,屬于臨床構(gòu)成新方的可能組合,從藥物構(gòu)成來看,除了清熱利尿通淋藥物外,還具有活血化瘀的桃仁、沒藥等,寬中理氣的枳殼、厚樸等,滋陰的山藥、熟地黃等,補(bǔ)益肝腎的菟絲子、牛膝等藥物,表明在泌尿系結(jié)石術(shù)后除了濕熱,淤血、氣滯、內(nèi)虛等[26]也是其重要的致病因素,這也提示我們對(duì)于泌尿系結(jié)石術(shù)后的治療應(yīng)從多方面考慮。在核心組合藥物基礎(chǔ)上獲得新方組合8組,這為臨床治療提供理論參考,對(duì)于臨床思維具有一定指導(dǎo)意義。

綜上所述,本研究借助中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V2.50),通過納入符合標(biāo)準(zhǔn)的組方,共獲取組方114首。利用新方聚類獲得的新方,對(duì)于臨床上治療泌尿系結(jié)石術(shù)后具有一定的參考意義,對(duì)于臨床診療思維和臨床新藥的研究具有一定的啟發(fā)。本研究是通過程序運(yùn)算得出結(jié)果,缺乏臨床疾病診療的靈活和多樣性,合成新的組方在臨床療效方面有待進(jìn)一步研究。