張淼 黃蓉 汪蓉 彭強(qiáng) 宋麗培 陳瑞揚(yáng) 劉晨路**

(1.天津市口腔醫(yī)院/南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院,天津 300041;2.天津市口腔功能重建重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,天津 300041;3.南開大學(xué)電子信息學(xué)院現(xiàn)代光學(xué)研究所,天津 300350)

舌下絡(luò)脈診法作為中醫(yī)辨證的重要手段,是臨床常用的一種診療方式。早在《素問·刺瘧》中就有提到舌下絡(luò)脈,稱為“舌下兩脈”及“廉泉”,同時(shí)也提出了舌與全身臟腑聯(lián)系的描述,如脾足太陰之脈“連舌本,散舌下”等,為舌下絡(luò)脈診法的發(fā)展提供了理論基礎(chǔ)。《肘后備急方》中葛洪詳細(xì)記載了運(yùn)用舌下絡(luò)脈診法診治疾病的內(nèi)容[1]。《諸病源候論》中巢元方進(jìn)一步明確了舌下絡(luò)脈診法,提出絡(luò)色與絡(luò)形的概念,提供了舌下絡(luò)脈征象研究內(nèi)容的提綱。舌下絡(luò)脈診法具有經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、易于普及的特點(diǎn),在幫助臨床診斷上具有較高的診斷價(jià)值。例如:因舌的可視性,舌與臟腑的相關(guān)性,舌診對疾病的可預(yù)見性,使得舌成為了對高血壓病健康風(fēng)險(xiǎn)評估的重要指標(biāo)之一[2]。舌下絡(luò)脈積分與肝硬化病情發(fā)展與預(yù)后具有一定的相關(guān)性[3]。但目前對2型糖尿病患者舌下絡(luò)脈形態(tài)特點(diǎn)的臨床觀察和不同證型之間的相關(guān)性尚存在空白,因此本文對246例2型糖尿病患者舌下絡(luò)脈的絡(luò)色、長度、充盈度、曲張度、兼見表現(xiàn)進(jìn)行等級評估,研究舌下絡(luò)脈在不同證型2型糖尿病患者中表現(xiàn)的特點(diǎn)并進(jìn)行舌下絡(luò)脈征象與中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性研究。

1 臨床資料

1.1研究對象 2020年1月—2021年6月就診于天津市口腔醫(yī)院黏膜科和天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院2型糖尿病患者共計(jì)246例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn):典型糖尿病癥狀加上①隨機(jī)血糖≥11.1 mol/L或②空腹血糖≥7.0 mol/L或③OGTT(口服葡萄糖耐量試驗(yàn))2 h血糖≥11.1 mol/L或④糖化血紅蛋白≥6.5%;無糖尿病典型癥狀者,需改日復(fù)查確認(rèn)。

1.2.2中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(2002年版)》[5]及中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《糖尿病中醫(yī)防治指南(2009年版)》[6]制定的本病分型標(biāo)準(zhǔn):①郁:脾胃郁滯證、肝郁氣滯證;②熱:肺胃實(shí)熱證、濕熱困脾證;③虛:氣陰兩虛證、陰陽兩虛證;④損:血瘀水停證、血瘀脈絡(luò)證。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) 明確符合西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病的患者,性別不限,年齡在30～70歲之間;其他急、慢性疾病得到有效控制者;自愿簽署知情同意書者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)要求;6個(gè)月內(nèi)有惡性高血壓、心肌梗死、腦血管意外、糖尿病酮癥酸中毒等危急重癥病史;冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高脂血癥等影響血管病變疾病的患者;依從性差或診斷不全的患者。

2 研究方法

2.1舌象采集方式 入院第2天或門診就診10分鐘以上患者生理情況穩(wěn)定后,采用佳能EOS 77D,配備約2420萬有效像素的高精細(xì)度CMOS圖像感應(yīng)器、DIGIC 7、高精度和高速45點(diǎn)自動對焦的高清數(shù)碼相機(jī)進(jìn)行舌象拍攝[7]?；颊吖潭ǘ俗w位,在自然光線下固定角度拍攝舌象,患者迎光就坐,自然伸舌并盡可能上卷舌體,暴露舌下絡(luò)脈。每次患者伸舌時(shí)間控制在5～10 s,如有需要應(yīng)在患者休息后囑其再次伸舌拍攝[8]。

2.2舌下絡(luò)脈評價(jià)方式 參考《中醫(yī)診斷學(xué)》[9]的分項(xiàng)法標(biāo)準(zhǔn),對舌下絡(luò)脈的征象進(jìn)行描述:

絡(luò)色:淡紫、青紫、紫黑;

長度:短不超過舌尖與舌下肉阜連線的3/5;中約為舌尖與舌下肉阜連線的3/5;長超過舌尖與舌下肉阜連線的3/5;

主干充盈度[10]:輕度—下端略隆起,上端平坦;中度—飽滿隆起,輕度彎曲;重度—明顯隆起且顯著彎曲;

迂曲程度:不曲張、局限性曲張、彌漫性曲張;

兼見表現(xiàn):無密網(wǎng)狀小血管;密網(wǎng)狀小血管;囊狀、粗枝狀、葡萄串狀突起。

2.3質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 本研究對舌下絡(luò)脈征象的判斷至少由具有相關(guān)臨床工作經(jīng)驗(yàn)3年以上的2名研究者參與完成,采用雙盲法進(jìn)行判斷。相關(guān)數(shù)據(jù)錄入完成后,由另外兩人分別進(jìn)行數(shù)據(jù)核實(shí),從而確保數(shù)據(jù)的完整性及準(zhǔn)確度。

2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用EXCEL建立原始數(shù)據(jù)庫,采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。本課題觀察數(shù)據(jù)為多組實(shí)驗(yàn)的頻數(shù)資料,數(shù)據(jù)不滿足正態(tài)分布和方差齊性條件,只可采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn),用以判斷糖尿病患者不同證型之間舌下絡(luò)脈情況是否存在差異。統(tǒng)計(jì)學(xué)意義解釋,P<0.05為有顯著性差異,P<0.01為有極顯著性差異。

3 結(jié)果

3.12型糖尿病患者證型分布情況 246例2型糖尿病患者中,按照證型出現(xiàn)頻次從高到低排列,詳見表1。

表1 2型糖尿病患者證型分布情況

3.22型糖尿病患者各證型舌下絡(luò)脈絡(luò)色差異比較 按照“郁、熱、虛、損”的疾病演化規(guī)律進(jìn)行分組差異比較,“郁”對應(yīng)的肝郁氣滯證與脾胃郁滯證之間的絡(luò)色差異具有極顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01),“損”對應(yīng)的血瘀水停證與血瘀脈絡(luò)證之間的絡(luò)色差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)?！盁帷迸c“虛”對應(yīng)的濕熱困脾證與肺胃實(shí)熱證、氣陰兩虛證與陰陽兩虛證之間的絡(luò)色差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。不同證型患者舌下絡(luò)脈絡(luò)色情況分布情況詳見表2。

表2 不同證型患者舌下絡(luò)脈絡(luò)色情況分布

3.32型糖尿病患者各證型舌下絡(luò)脈長度差異比較 按照“郁、熱、虛、損”的疾病演化規(guī)律進(jìn)行分組差異比較,“郁”對應(yīng)的肝郁氣滯證與脾胃郁滯證之間的長度差異具有極顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01),“損”對應(yīng)的血瘀水停證與血瘀脈絡(luò)證之間的長度差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)?！盁帷迸c“虛”對應(yīng)的濕熱困脾證與肺胃實(shí)熱證、氣陰兩虛證與陰陽兩虛證之間的長度差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。不同證型患者舌下絡(luò)脈長度情況分布詳見表3。

表3 不同證型患者舌下絡(luò)脈長度情況分布

3.42型糖尿病患者各證型舌下絡(luò)脈充盈度差異比較 按照“郁、熱、虛、損”的疾病演化規(guī)律進(jìn)行分組差異比較,“損”對應(yīng)的血瘀水停證與血瘀脈絡(luò)證之間充盈度差異具有極顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。“郁”“熱”與“虛”對應(yīng)的肝郁氣滯證與脾胃郁滯證、濕熱困脾證與肺胃實(shí)熱證、氣陰兩虛證與陰陽兩虛證之間的充盈度差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。不同證型患者舌下絡(luò)脈充盈度情況分布詳見表4。

表4 不同證型患者舌下絡(luò)脈充盈度情況分布

3.52型糖尿病患者各證型舌下絡(luò)脈曲張度差異比較 按照“郁、熱、虛、損”的疾病演化規(guī)律進(jìn)行分組差異比較,“郁”對應(yīng)的肝郁氣滯證與脾胃郁滯證之間曲張度差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),“損”對應(yīng)的血瘀水停證與血瘀脈絡(luò)證之間曲張度差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)?！盁帷迸c“虛”對應(yīng)的濕熱困脾證與肺胃實(shí)熱證、氣陰兩虛證與陰陽兩虛證之間的曲張度差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。不同證型患者舌下絡(luò)脈曲張度情況分布詳見表5。

表5 不同證型患者舌下絡(luò)脈曲張度情況分布

3.62型糖尿病患者各證型舌下絡(luò)脈兼見表現(xiàn)差異比較 按照“郁、熱、虛、損”的疾病演化規(guī)律進(jìn)行分組差異比較,“郁”“熱”“虛”與“損”分別對應(yīng)的肝郁氣滯證與脾胃郁滯證、濕熱困脾證與肺胃實(shí)熱證、氣陰兩虛證與陰陽兩虛證、血瘀水停證與血瘀脈絡(luò)證之間的兼見表現(xiàn)差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。不同證型患者舌下絡(luò)脈兼見表現(xiàn)情況分布詳見表6。

表6 不同證型患者舌下絡(luò)脈兼見表現(xiàn)情況分布

3.72型糖尿病患者各證型舌下絡(luò)脈情況 按照各證型出現(xiàn)頻率從高到低排列,各證型舌下絡(luò)脈基本情況如下,具體結(jié)果詳見表7:①肝郁氣滯證的患者顏色以青紫為主,絡(luò)脈長度較長,中度充盈較多見,多呈現(xiàn)局限性曲張,有的兼見密網(wǎng)狀小血管,如圖1;②脾胃郁滯證的患者顏色以淡紫為主,絡(luò)脈多中等長度,中度充盈為主,多見不曲張和局限性曲張,可見密網(wǎng)狀小血管,如圖2;③血瘀水停證的患者顏色以青紫和紫黑為主,絡(luò)脈長度長,中、重度充盈為主,局限性曲張與彌漫性曲張多見,可見粗枝狀、囊狀、葡萄串狀突起,如圖3;④濕熱困脾證的患者顏色以青紫和紫黑為主,絡(luò)脈長度以中等多見,中、重度充盈為主,局限性曲張與彌漫性曲張多見,兼見密網(wǎng)狀小血管或粗枝狀突起,如圖4;⑤氣陰兩虛證的患者顏色以淡紫色為主,絡(luò)脈長度多見中、短,輕、中度充盈,不曲張為主,無密網(wǎng)狀小血管,如圖5;⑥血瘀脈絡(luò)證的患者顏色以紫黑為主，絡(luò)脈長度長，重度充盈為主，彌漫性曲張多見，可見粗枝狀、囊狀、葡萄串狀突起，如圖6；⑦肺胃實(shí)熱證的顏色以紫黑為主，絡(luò)脈長度以長為主，重度充盈為主，彌漫性曲張多見，兼見密網(wǎng)狀小血管或粗枝狀突起，如圖7；⑧陰陽兩虛證的患者顏色以淡紫色為主，絡(luò)脈長度短，輕度充盈，不曲張為主，無密網(wǎng)狀小血管，如圖8。

圖1 肝郁氣滯證患者典型舌下絡(luò)脈

圖2 脾胃郁滯證患者典型舌下絡(luò)脈

圖3 血瘀水停證患者典型舌下絡(luò)脈

圖4 濕熱困脾證患者典型舌下絡(luò)脈

圖5 氣陰兩虛證患者典型舌下絡(luò)脈

圖6 血瘀脈絡(luò)證患者典型舌下絡(luò)脈

圖7 肺胃實(shí)熱證患者典型舌下絡(luò)脈

圖8 陰陽兩虛證患者典型舌下絡(luò)脈

表7 不同證型舌下絡(luò)脈的基本情況

2型糖尿病患者各證型在絡(luò)色、長度、充盈度、曲張程度及曲張度方面具有顯著性差異(P<0.05)。

4 討論

2型糖尿病作為一種具有多種并發(fā)癥的疾病,大大降低了患者的生活質(zhì)量,影響了患者的生命健康,而觀察2型糖尿病患者的血管變化是監(jiān)測糖尿病并發(fā)癥的有效途徑,舌下絡(luò)脈即舌下血管的觀察就變得尤為重要。中醫(yī)治未病思想是中國醫(yī)學(xué)史上的智慧結(jié)晶,形成了從“未病先防—即病防變—瘥后防復(fù)”的理論體系,該理論體系在2型糖尿病的預(yù)防、治療和調(diào)護(hù)中起到至關(guān)重要的作用[11]。

西醫(yī)解剖學(xué)認(rèn)為舌腹面無舌苔的覆蓋,僅一層保護(hù)性黏膜,因此肉眼可見舌下靜脈及微血管。舌系帶兩側(cè)的舌脈為舌深靜脈,為舌體靜脈血引流的最大渠道。舌靜脈有靜脈瓣結(jié)構(gòu),具有阻止血液倒流的作用,且多呈雙瓣,以此保證血流運(yùn)行通暢無阻[12],這為現(xiàn)代運(yùn)用舌下絡(luò)脈進(jìn)行臨床診療提供了理論依據(jù)。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展,很多學(xué)者運(yùn)用舌象分析系統(tǒng)客觀評價(jià)舌下絡(luò)脈,為“血瘀證”的辨證提高客觀依據(jù)[13-15]。例如謝曉柳等[16]通過觀察冠心病患者舌下絡(luò)脈征象,發(fā)現(xiàn)顏色深度、長度、紆曲程度與冠狀動脈的病變支數(shù)呈顯著正相關(guān)。

仝小林教授通過觀察舌下絡(luò)脈來判斷人體血脈瘀阻情況,用于糖尿病的輔助診療[17]。柴雅倩等[18]發(fā)現(xiàn)舌下動脈搏動指數(shù)與全血還原黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)與“痰”和“瘀”的征象呈正相關(guān),與“氣虛”和“血瘀”征象時(shí)呈負(fù)相關(guān)。方朝暉[19]在治療糖尿病周圍神經(jīng)病變時(shí)也是主張“久病入絡(luò)”的思想。楊栓柱等[20]認(rèn)為糖尿病腎病患者多伴有血瘀,臨床觀察發(fā)現(xiàn)舌底瘀斑隨病程日久而增多,甚則靜脈嚴(yán)重迂曲,且舌下絡(luò)脈積分越高,糖尿病腎病病情越重,成正比關(guān)系。楊亞平[21]通過觀察30例糖尿病血管病變組和30例糖尿病組的舌下絡(luò)脈,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,得出舌下絡(luò)脈的變化與糖尿病血管病變密切相關(guān)并有一定規(guī)律可循,得出舌下絡(luò)脈變化可作為糖尿病血管病變的前期診斷指標(biāo)之一的結(jié)論。

現(xiàn)代有學(xué)者認(rèn)為,糖尿病長期高血糖會對血管產(chǎn)生損害,引起微循環(huán)障礙,導(dǎo)致糖尿病慢性血管并發(fā)癥的發(fā)生[22-24],這也與中醫(yī)理論中瘀血的形成機(jī)制“不通”“不榮”相符合。呂繼宏[25]對《糖尿病周圍神經(jīng)病變病證結(jié)合診療指南》進(jìn)行解讀時(shí)提到,隨著糖尿病病程的進(jìn)展可分為麻木、疼痛、肌肉萎縮為主的中醫(yī)三期辨證[26],麻木主要表現(xiàn)為四肢麻木不仁,多由虛和瘀所致。

本課題重點(diǎn)在于將不同證型的2型糖尿病患者的舌下絡(luò)脈征象進(jìn)行整理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,得出不同證型2型糖尿病患者的舌下絡(luò)脈不同表現(xiàn)特點(diǎn)以及相關(guān)性,在2型糖尿病郁、熱、虛、損的疾病演變過程中,同一階段的兩個(gè)證型之間或多或少也會有不同的舌下絡(luò)脈表現(xiàn),這就為臨床上對糖尿病患者進(jìn)行辨證分型提供了新方法。

本研究亦存在不足之處:①由于課題收集時(shí)間較長,季節(jié)、天氣等客觀因素改變較大,未將其對血管的影響考慮其中,既往學(xué)者研究中有提及此影響;②陰陽兩虛證與氣陰兩虛證之間的差異性比較由于樣本量限制,未出現(xiàn)明顯差異,應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。在后續(xù)實(shí)驗(yàn)與課題設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)進(jìn)行完善,彌補(bǔ)本次統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算的缺少,得出更加準(zhǔn)確理性的數(shù)據(jù)與結(jié)論。