張晨 任艷蕓 王佳麗 韓笑 石睿冰 趙怡昕 張瑩

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽 712046;2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,陜西 咸陽 712000)

終末期腎病(end-stage renal disease,ESRD)患者腎臟功能發(fā)生漸進(jìn)性、不可逆性退減,同時產(chǎn)生因腎功能喪失而繼發(fā)的一系列代謝紊亂及功能異常[1]。血液透析(Hemodialysis,HD)治療是ESRD階段最重要的替代治療方法之一,可有效延長患者生命周期,但隨著長期接受透析,引起患者身心上的痛苦、日常生活及工作的干擾、高昂的治療費用等諸多因素,導(dǎo)致患者長期的心理應(yīng)激,康復(fù)依從性差,并產(chǎn)生諸如失眠等睡眠障礙問題[2-4]。有研究表明失眠在血液透析患者中患病率約68%～80%[5]。長期失眠容易引發(fā)焦慮及心腦血管事件等相關(guān)并發(fā)癥,導(dǎo)致患者生存質(zhì)量嚴(yán)重降低[6]。

《中國成人失眠診斷與治療指南》[11]指出失眠常表現(xiàn)為:入睡困難(入睡潛伏期超過30 min)、睡眠維持障礙(整夜覺醒次數(shù)≥2次)、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間減少(通常少于6.5 h),同時伴有日間功能障礙。血液透析所致失眠機(jī)制尚未完全明了,失眠主要受尿毒癥毒素積累、貧血、疼痛和心理問題的影響[12]。另有多名學(xué)者研究表明,持續(xù)性血透患者的睡眠障礙與低血紅蛋白、低白蛋白、低血清鐵蛋白水平、微炎癥狀態(tài)、甲狀旁腺激素水平及鈣磷水平異常等有關(guān)[13]。治療失眠的藥物比較多,目前常用的催眠藥物有5-羥色胺(5-HT)、γ-氨基丁酸(GABA)、多巴胺、組胺以及去甲腎上腺素等為靶點進(jìn)行治療的,也有食欲素、褪黑素等以非傳統(tǒng)作用靶點的新型藥物進(jìn)入研究或臨床試驗和使用[14]。西藥治療由于使用方便且見效快,已成為國內(nèi)治療失眠的最常見方式,但長期應(yīng)用的臨床療效持續(xù)性和累積性較差,且具有易成癮、停藥反跳、耐藥、胃腸道刺激等不良反應(yīng),同時還會對運動認(rèn)知功能造成一定損害。

中醫(yī)藥治療透析患者的失眠具有整體觀、多層面、多靶點的特點,在未病先防、延緩并發(fā)癥等方面有著獨特的優(yōu)勢。本文就中醫(yī)藥在ESRD血液透析失眠患者中的研究進(jìn)展做以下綜述。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)并無血液透析失眠癥的確切病名,根據(jù)本病的臨床表現(xiàn),可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“不得眠”“不得臥”“不寐”“目不瞑”等范疇?！峨s病廣要·不眠》曰:“心為事擾則神動,神動則不靜,是以不寐也?！盵7]說明憂思不得,心神為事所擾,神魂不靜,則為不寐。《素問·逆調(diào)論》提出“胃不和則臥不安”故脾胃失和,或脹或痛,病痛加身,定不能成寐也?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰:“凡十一臟皆取決于膽?！薄渡蚴献鹕鷷げ幻隆吩?“心膽俱怯,觸事易驚,夢多不祥,虛煩不眠。”則又說明了心膽氣虛,心中惕惕不安,念頭紛亂,難以入睡,睡后又夢多眠淺,稍有擾動則驚醒,亦為不寐?！鹅`樞·邪客》曰:“今厥氣客于五臟六腑,則衛(wèi)氣獨行于外……不得入于陰,陰虛故不得瞑?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》[8]曰:“肌肉枯,氣道澀……故晝不精,夜不瞑?！惫赎庩柺д{(diào)、營衛(wèi)不和而不寐。因此,失眠的發(fā)病病機(jī)主要可概括為營衛(wèi)不和、陰陽失調(diào)、氣血不調(diào)、臟腑受損等,其病因包括年高體虛、心膽氣虛、肝火擾心、心肝血虛等多個原因?！安幻隆辈∥辉谛?且該病涉及肝膽脾胃腎等多個臟腑[9]。從歷代醫(yī)家對失眠癥狀的描述上來看,失眠一般可以分為七種,分別是心腎不交型、心脾兩虛型、痰熱擾心型、肝火擾心型、心膽氣虛型、外邪入侵型和肺氣壅盛型[10]。終末期腎臟病患者病因病機(jī)錯綜復(fù)雜,呈現(xiàn)本虛標(biāo)實、虛實夾雜局面。其臟腑功能受損,氣血失和,陰陽失衡,氣虛血瘀,水液代謝失司,濁毒內(nèi)蘊(yùn),故失眠發(fā)生率更高。

2 治療方法

2.1辨證論治 中醫(yī)以整體觀念為核心,辨證論治為精髓,緊扣病機(jī),一人一方,更加全面兼顧患者的不適癥狀。劉澤萍等[15]對維持性血透失眠患者的中醫(yī)證型分布進(jìn)行調(diào)查研究,按發(fā)生率從大到小順序依次為心脾兩虛、心腎不交、肝火擾心、痰熱擾心、心膽氣虛等,其中以心脾兩虛、心腎不交2個證型最為常見。

2.1.1交通心腎 《靈樞·太惑論》論述:“衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽,不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑矣?！惫什幻轮饕C(jī)為陽不入陰[16]?！秵桚S醫(yī)案》:“腎水下虧,心陽上亢,陽臍脈滿,不成寐”。亦言陰陽不能相濟(jì),或為腎水下虧,無力上濟(jì)于心,或為心火獨亢,不能下交于腎,二者皆可導(dǎo)致心腎不交,水火不濟(jì),導(dǎo)致陰陽失和,陽不入陰而失眠?！夺t(yī)法圓通》:“不臥一證,……有因腎陽衰而不能啟水上升以交于心,心氣即不得下降,故不臥”。則又點明了腎陽虧虛,無力蒸騰腎水上濟(jì)亦可導(dǎo)致心腎不交而失眠。故對于失眠患者,交通心腎是重要的治療失眠的手段之一,腎水不足,心火獨亢者可滋陰降火,腎陽不足者溫補(bǔ)腎陽,心神不寧者因心神飄搖不定,心火難以下降相交腎水,故應(yīng)治以寧心安神,心神得安,可交腎水于頃刻矣。龍尹睿[17]將60例陰虛火旺證的血透失眠患者隨機(jī)分成2組,治療組在基礎(chǔ)治療上給予滋腎養(yǎng)血湯(熟地黃、生地黃、山茱萸、山藥和白芍各20 g,郁金、當(dāng)歸、茯神、遠(yuǎn)志各15 g,澤瀉、牡丹皮、地骨皮、酸棗仁和龍骨各10 g)以滋陰降火,寧心安神,治療后結(jié)果發(fā)現(xiàn)其能明顯改善患者臨床癥狀,降低匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分、失眠嚴(yán)重指數(shù)(ISI)量表評分、中醫(yī)證候積分,并且患者肌酐、尿素氮水平顯著降低,說明透析治療也更加充分。陳瑋等[18]將120例血透伴失眠患者隨機(jī)分成2組,對照組予以艾司唑侖,觀察組應(yīng)用自擬中藥配方顆粒(醋五味子、炒酸棗仁、制遠(yuǎn)志、當(dāng)歸)口服,以寧心安神。治療四周后,相較對照組,患者PSQI和ISI評分顯著降低,且不良反應(yīng)發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)降低(P<0.05)。林喆等[19]對41例尿毒癥血透合并失眠患者采用口服腎衰安神丸以滋陰降火養(yǎng)心安神,對照組42例患者口服地西泮,結(jié)果發(fā)現(xiàn),腎衰安神丸治療尿毒癥失眠療效優(yōu)于對照組(P<0.05),并且無明顯副作用。

2.1.2健脾養(yǎng)心 脾胃為后天之本,運化水谷精微以養(yǎng)全身,人之氣血陰陽俱賴乎其充養(yǎng)。故脾胃不健,運化不足則易有氣血陰陽之虧虛。心神以血為養(yǎng),若心血不足則心神失養(yǎng),神志不寧,且陰血不足心陽易亢,心火獨旺則失眠。正如《景岳全書》:“無邪而不寐者,必營氣之不足也,營主血,血虛則無以養(yǎng)心,心虛則神不守舍。”簡明扼要說明了這一機(jī)理,故脾胃之虛繼而導(dǎo)致心之不足,亦可導(dǎo)致失眠。

郭建軍等[20]將60例血透伴失眠患者隨機(jī)分成2組,對照組給予常規(guī)治療加阿普唑侖片,試驗組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上配歸脾湯,結(jié)果顯示,PSQI評分、中醫(yī)證候積分、肌酐和尿素水平明顯降低(P<0.05),腎小球濾過率和治療總有效率明顯提高(P<0.05),整體療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。范麗娜等[21]在臨床中應(yīng)用柴胡理中湯以健脾和胃、養(yǎng)心安神治療長期血液透析患者失眠癥,隨訪半年,患者訴睡眠狀況明顯改善。

2.1.3疏肝解郁 《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》載:“晝則魂游于目而為視,夜則魂歸于肝而為寐”。肝氣郁滯則陽魂浮游不收,化火擾亂心神而不寐[22]。長期血透患者,處于精神緊張焦慮狀態(tài),長久憂思過度、情志不遂,影響肝臟疏泄,使肝氣郁滯、日久化熱,致心腎不寧,夜不能寐,或肝藏血不足,神不足而不寐。

王開振等[23]將66例維持血透失眠患者隨機(jī)分成2組,運用芍龍牡湯治療維持性血透伴失眠患者,以使暢通樞機(jī),調(diào)和營衛(wèi),結(jié)果顯示,PSQI評分、中醫(yī)證候總分比較及主要中醫(yī)證候積分均較治療前和對照組顯著改善(P<0.05),且觀察組總有效率高于對照組(P<0.05),表明芍龍牡湯能夠明顯改善患者臨床癥狀和睡眠狀況。余燕娜[24]將40例血透伴失眠患者隨機(jī)分成2組,對照組予以口服艾司唑侖治療,觀察組給予口服舒肝解郁膠囊,結(jié)果顯示,相較于對照組,PSQI評分明顯降低(P<0.05),總有效率為90.0%,顯著升高(P<0.05)。

2.2中醫(yī)傳統(tǒng)理療 中醫(yī)傳統(tǒng)物理療法包括針灸、刮痧、耳穴、足浴等,對身體有顯著的調(diào)節(jié)作用,如疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑、提高免疫力等功效。對于血透患者要嚴(yán)格控制體重,以及不能接受口服中藥的患者,可以選擇中醫(yī)傳統(tǒng)理療進(jìn)行治療。

2.2.1針灸療法 針灸療法的主要治療目的都是通過刺激患者穴位,以調(diào)節(jié)患者經(jīng)絡(luò)氣血輸注狀態(tài),改善患者的臟腑氣血功能,進(jìn)而調(diào)和陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血,以達(dá)到治愈其病癥的目的[25]。樊娟[26]通過研究證明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用針灸護(hù)理不但可以改善尿毒癥瘙癢癥還對于睡眠質(zhì)量具有提高作用。朱樹義等[27]采用補(bǔ)腎健腦針刺療法對 50 例血透伴失眠患者進(jìn)行治療及臨床研究,主要選穴百會、四神聰、太沖、膀胱經(jīng)和膽經(jīng)上的阿是穴,研究顯示頭皮針療法對80%以上的血透失眠患者癥狀得到明顯改善或好轉(zhuǎn)。俞琪等[28]通過研究聯(lián)合高通量血透和針灸治療對尿毒癥失眠患者的療效,將60例尿毒癥失眠患者隨機(jī)分成2組,觀察組在高通量血液透析基礎(chǔ)上給予針灸治療,其PSQI評分、過度覺醒量表(HAS)評分相比于治療前和對照組均明顯改善(P<0.05),治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。

2.2.2耳穴療法 《證治準(zhǔn)繩·雜病》:“腎為耳竅之主,心為耳竅之客。”耳穴療法通過對耳廓特定穴位的刺激,達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血陰陽的治療效果[29]。現(xiàn)代研究表明[30],耳朵含有豐富的神經(jīng)、血管、淋巴,因此耳部的陽性反應(yīng)點(耳穴)可以反映和治療機(jī)體疾病,經(jīng)過刺激耳穴能夠引起大腦網(wǎng)狀系統(tǒng)的正常有序化的激活,減弱或抑制了原有的病理興奮灶,使大腦皮層細(xì)胞的興奮和抑制趨于平衡,使病理性的睡眠狀態(tài)向正常的生理性睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)化,起到改善睡眠的作用。

陳澤芝等[31]應(yīng)用耳穴壓豆治療血液透析伴失眠的患者,主要選取心、神門、垂前、皮下質(zhì)等主穴,以調(diào)暢情志、鎮(zhèn)靜安神,選取心、肝、腎、脾、膽等作為配穴,達(dá)到陰陽平衡、調(diào)節(jié)相關(guān)臟器的功能,結(jié)果顯示患者睡眠質(zhì)量及其心理狀態(tài)均得到明顯改善。李愛云等[32]將80例血透伴失眠患者隨機(jī)分成2組,干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予耳穴壓丸,結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患者的睡眠質(zhì)量、睡眠時間、睡眠障礙及日間功能障礙均得到改善。楊光等[33]將透析失眠的82例患者隨機(jī)分成2組,治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予磁珠耳穴貼壓治療,研究顯示,治療組的PSQI評分、Epworth困倦量表(ESS)積分、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)積分較于治療前和對照組均明顯改善。

2.2.3刮痧療法 砭術(shù)作為一種純物理療法,非侵入性,安全性好,簡便、方便、有效。由于沒有針刺入皮肉的痛苦,舒適度高,所以容易被患者接受。吳凡等[34]給予血透的40例失眠患者應(yīng)用陶砭砭術(shù),主要進(jìn)行頭部、手部、足部、督脈夾背梳理,研究發(fā)現(xiàn),PSQI評分較治療前明顯降低(P<0.05),3個月后的治療總有效率為95.00%。

2.2.4其他療法 吳愛群[35]將86例透析伴失眠患者隨機(jī)分成2組,研究組加用中醫(yī)穴位按摩,經(jīng)辨證給予不同證型患者相適合的穴位按摩,結(jié)果顯示,相較于對照組,PSQI評分顯著下降(P<0.05),臨床總有效率明顯提升(P<0.05)。

孫文靜[4]對60例慢性腎衰竭透析伴失眠患者使用足底按摩(足底重要反射區(qū)),并取得不錯的療效,患者睡眠質(zhì)量得到明顯改善。鄧紅英[36]將64例血透失眠癥患者隨機(jī)分成2組,觀察組在基礎(chǔ)治療上加用中藥足浴(自擬安神湯),治療4周后顯示,相較于對照組,PSQI評分明顯降低(P<0.05),睡眠治療效果明顯提高(P<0.05),證明中藥浴足能夠明顯改善血透患者失眠癥狀,且操作簡單、副作用少。夏苑鶯等[37]證明中藥足浴方聯(lián)合中藥藥枕能明顯改善血透患者的失眠癥狀。

中藥藥枕是中醫(yī)外治法的一種,通過頭部、肌膚及經(jīng)絡(luò)作用,對于睡眠障礙的患者具有良好鎮(zhèn)靜催眠效果,楊靖[38]將80例血透合并失眠患者隨機(jī)分成2組,觀察組給予中藥藥枕治療(合歡花、夜交藤和菊花各80 g,靈磁石50 g,冰片10 g均經(jīng)機(jī)械研磨為粉末),治療后,其PSQI評分、日間血壓變異性指標(biāo)均顯著改善(P<0.05)。

八段錦功法是中國傳統(tǒng)保健運動,國醫(yī)大師鄧鐵濤教授認(rèn)為八段錦可以調(diào)養(yǎng)身心,使五臟氣血中和,氣機(jī)通達(dá)調(diào)暢,該功法通過刺激身體各經(jīng)絡(luò)及穴位,改善睡眠,從而達(dá)到養(yǎng)生保健的功效[39-40]。謝婷等[41]將60例慢性腎衰竭血透患者隨機(jī)分成2組,觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合八段錦功法,治療3個月后,觀察組的Piper疲乏修訂量表(RPFS)評分、PSQI評分、HAMA評分、抑郁量表(HAMD)評分明顯低于干預(yù)前及對照組(P<0.05)。周麗娟[42]和付俊香[43]也通過研究證明八段錦對于血透合并失眠患者的睡眠質(zhì)量明顯改善。

楊紅梅等[44]將150例血透的ESRD患者隨機(jī)分成2組,觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予心理干預(yù),結(jié)果顯示心理干預(yù)療法可以有效改善ESRD血透患者抑郁情緒和睡眠質(zhì)量。劉萍等[45]將血透的82例慢性腎衰竭患者隨機(jī)分成2組,觀察組給予情志護(hù)理,其包含情志相勝法、五聲疏導(dǎo)法、移情法,研究表明情志護(hù)理明顯改善患者不良情緒和睡眠質(zhì)量。

2.3中醫(yī)綜合治療 《黃帝內(nèi)經(jīng)·異法方宜論》中記載:“故圣人雜合以治,各得其所宜,故治所以異而病皆愈者,得病之情,知治之大體也”,“雜合以治”,是強(qiáng)調(diào)綜合治療的最早相關(guān)記載。胡佳[46]將73例維持性血透失眠患者隨機(jī)分成2組,對照組給予常規(guī)干預(yù),觀察組加用中藥貼敷眼罩配合耳穴壓豆(心、腎、失眠、神門、交感、皮質(zhì)下、三陰交)治療,經(jīng)過8周的治療干預(yù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)可顯著降低患者PSQI評分、DSI評分、改善患者生活質(zhì)量。鄧遠(yuǎn)平等[47]將血虛內(nèi)熱證的66例維持性血透失眠患者隨機(jī)分2組,對照組予以阿普唑侖片干預(yù),觀察組給予酸棗仁湯加減聯(lián)合足浴治療(生地黃20 g,當(dāng)歸10 g,赤芍、黃柏、牡丹皮各15 g),研究顯示觀察組在改善患者睡眠質(zhì)量、入睡時間、日間功能障礙以及PSQI總積分方面明顯優(yōu)于對照組。李巖等[48]通過研究探討酸棗仁湯聯(lián)合針刺對血透的ESRD患者失眠及焦慮狀態(tài)的影響,研究發(fā)現(xiàn)PSQI評分、HAMA評分、中醫(yī)證候積分、血清單胺類神經(jīng)遞質(zhì)(5-HT、5-HIAA、β-EP)水平均較對照組明顯改善(P<0.05)。黃菊禮等[49]采應(yīng)用歸脾湯聯(lián)合耳穴壓穴療法治療心脾兩虛型血透失眠患者,耳穴選取心穴、脾穴、胃穴、腦穴、神門穴,結(jié)果顯示,中醫(yī)綜合治療顯著改善患者臨床癥狀和睡眠質(zhì)量,以及焦慮和抑郁程度得到明顯減輕,治愈率也顯著升高。宣建宗等[50]也應(yīng)用歸脾湯聯(lián)合耳穴壓丸治療血透失眠患者,經(jīng)治療后,明顯緩解其睡眠狀況和焦慮癥狀,提高生活質(zhì)量。

3 小結(jié)

失眠癥是維持性血透常見并發(fā)癥,會引起免疫系統(tǒng)受損,心血管疾病風(fēng)險增加,導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[51]。西醫(yī)采用口服鎮(zhèn)靜催眠藥物,不良反應(yīng)大,易形成依賴;中醫(yī)治療通過中藥,穴位按摩,足浴,傳統(tǒng)養(yǎng)生功法等中醫(yī)特色療法,效果顯著,安全性好,患者容易接受。

長期血透患者病情較為復(fù)雜,失眠伴隨癥狀多種多樣,中醫(yī)通過辨證論治,從整體出發(fā),一人一方,更加全面兼顧患者的不適癥狀。對于不能接受口服中藥的患者,中醫(yī)外治法如針灸、耳穴、按摩、足浴等可供選擇,其中采用中藥藥枕、針灸等療法對于合并血壓控制不佳的患者常取得不錯的療效;足浴、中醫(yī)功法等治療方法患者獨自就可操作完成,不僅經(jīng)濟(jì)實惠,而且提升自身免疫力。當(dāng)單一療法臨床應(yīng)用療效不佳時,可以聯(lián)合應(yīng)用多種療法以綜合治療,發(fā)揮協(xié)同增效切實改善患者的身心健康,提高其生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后?？傊?中醫(yī)藥治療是根據(jù)患者實際情況,為患者量身打造合適的治療方式。

目前,中醫(yī)藥治療透析合并失眠癥患者也存在一定的問題,中藥湯劑不利于患者控制體重,但免煎顆粒劑型值得推廣。研究缺少大樣本的臨床療效觀察,辨證標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等。今后,應(yīng)通過更多的研究,形成規(guī)范合理的透析患者失眠癥的診療方案,充分發(fā)揮中醫(yī)非藥物特色治療法如針灸、耳穴、按摩、足浴等,在臨床中應(yīng)用,提高患者的生活質(zhì)量。