鄧雅鳳 魚濤

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽 712046;2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710003)

幽門螺旋桿菌感染(Helicobacter pylori,Hp)感染是當(dāng)前引起胃癌的常見傳染病之一。隨著常規(guī)治療中抗生素的頻繁使用,Hp對抗菌藥物耐藥性不斷增加,根除率逐漸降低[1]。同時(shí)由于常規(guī)療法費(fèi)用相對較高,療程較長,服藥注意事項(xiàng)繁瑣等原因往往導(dǎo)致Hp根除效果不理想[2]。而且考慮到我國飲食習(xí)慣,社會風(fēng)俗等特有文化因素,群居性聚餐情況較多,使Hp感染風(fēng)險(xiǎn)及根除難度增大,加重患者心理負(fù)擔(dān)。針對上述情況,魚濤改從中醫(yī)角度出發(fā),基于中醫(yī)學(xué)經(jīng)典理論“扶正祛邪”法,從固護(hù)正氣著手,結(jié)合“濕、熱、瘀”等不同致病因素給予相應(yīng)的“祛邪”治療,標(biāo)本兼顧,治療Hp感染。

魚濤教授,省級專家,現(xiàn)陜西省中醫(yī)醫(yī)院脾胃一科主任,碩士研究生導(dǎo)師,從事脾胃疾病的臨床研究管理工作二十余年,經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸?guī)煆淖笥?受益匪淺,現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)理論整理歸納,以饗同行。

1 益氣扶正,培基護(hù)本

1.1補(bǔ)益脾氣 魚師治療Hp感染以扶脾胃之氣為首,誠如古人認(rèn)為脾胃功能健旺則正氣充盈于內(nèi),病邪不能侵襲人體;反之脾胃功能受損,不能充養(yǎng)機(jī)體,余臟腑功能亦受其累不能正常運(yùn)行,如著名醫(yī)家李東垣就曾提出“內(nèi)傷脾胃,百病由生”的觀點(diǎn)?！鹅`樞·本神》曰:“脾氣虛則四肢不用,五臟不安?！绷硪环矫骠~師結(jié)合不同時(shí)代社會環(huán)境變化,認(rèn)為當(dāng)前腦力勞動者增加,久坐居多,過則傷肉,肉為脾所主,故臨床上脾胃疾病伴Hp感染患者大多皆有脾虛之象。綜上,常選用黨參、白術(shù)加減化裁以補(bǔ)氣健脾,扶助正氣,正氣強(qiáng)于內(nèi),邪正斗爭,邪無可勝;另外二者均隸屬于脾經(jīng),可使藥效直達(dá)病所。黨參,白術(shù)扶助正氣,調(diào)節(jié)胃腸功能等作用也得到現(xiàn)代藥理學(xué)支持。Paulsen等[3]利用沸水從黨參多糖中提取的一種果膠多糖經(jīng)酶降解分析表明,其成分之一的WCP-Ia能夠很好的調(diào)節(jié)免疫功能。Son等[4]通過研究發(fā)現(xiàn)白術(shù)的糖蛋白和多糖可以增強(qiáng)細(xì)胞和體液免疫應(yīng)答,提高患者免疫力。

1.2固護(hù)臟器 魚師認(rèn)為保護(hù),修復(fù)重要黏膜、臟器,使其恢復(fù)正常功能,從中醫(yī)來講亦屬于“扶正”范圍。自古皆有若重要臟器損傷則功能不行,性命垂危的觀點(diǎn),如《素問·刺禁論》指出:“刺中脾,十日死,其動為吞?！爆F(xiàn)代研究表明Hp感染可致胃腸粘膜損傷,最終形成癌變可能[5]。Zhang C等[6]基于Boyden小室侵襲試驗(yàn)得出位于胃腸上皮表面的Hp可直接引起粘膜屏障的嚴(yán)重?fù)p傷。魚師在遣方用藥抗Hp治療時(shí)常選用白及、海螵蛸加減以斂瘡生肌,保護(hù)胃腸黏膜。Song等[7]首次證實(shí)白及多糖提取物的殘留液具有良好的抗氧化、抗炎和促進(jìn)創(chuàng)面愈合的功效。沈亞芬等[8]在對海螵蛸的化學(xué)結(jié)構(gòu)成分研究中總結(jié)道:海螵蛸具有中和胃酸、保護(hù)黏膜和抗?jié)兊墓πА?/p>

2 辨病溯源,標(biāo)本兼顧

2.1清熱利濕扶正 “脾胃濕熱”是當(dāng)前醫(yī)者對Hp感染的普遍共識,這種認(rèn)識大多源自中醫(yī)理論中的“濕熱生蟲”論,如《推求師意》[9]:“濕熱生蟲,譬之溝渠污濁積久不流,則諸蟲生在其間?！钡囚~師認(rèn)為,脾虛同樣在Hp感染相關(guān)性胃病的發(fā)病里扮演著重要的角色,根據(jù)明·盛寅《醫(yī)經(jīng)秘旨》[10]:“脾胃虛而生濕熱,是虛為本,濕熱為標(biāo)也”,提出了Hp感染應(yīng)屬中醫(yī)“脾虛濕熱”范疇的觀點(diǎn)。正如《溫?zé)峤?jīng)緯》[11]載:“太陰內(nèi)傷,濕飲停聚,客邪再至,內(nèi)外相引,故病濕熱?！币虼伺R床上魚師在治療Hp感染,中醫(yī)辨證屬脾虛濕熱者除上述方藥扶正外(黨參、白術(shù)健脾益氣,白及、海螵蛸斂瘡生肌),常佐以清熱燥濕之黃連,燥濕化痰之半夏,利水滲濕兼健脾之茯苓。其中黃連在抗Hp感染中的有效性也得到了現(xiàn)代藥理學(xué)研究的證據(jù)支持。楊行堂等[12]通過研究黃連素對Hp藥敏試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),以黃連素250 μg濃度對抗Hp療效與克拉霉素和阿莫西林抗菌作用相當(dāng)。試驗(yàn)表明黃連中小檗堿成分通過影響Hp能量代謝、DNA損傷修復(fù)、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)等過程產(chǎn)生了抗Hp持留菌的作用[13]。

2.2行氣活血扶正 若機(jī)體氣機(jī)升降出入運(yùn)行不暢則生阻滯之象:“痰、濕、瘀”等有形實(shí)邪停滯于內(nèi);反之這些病理產(chǎn)物也會阻滯氣機(jī)運(yùn)行,形成惡性循環(huán)。誠如《素問·五運(yùn)行大論》記載:“氣相得則和,不相得則病?！盚p從中醫(yī)角度來講屬有形實(shí)邪范疇,同樣適用于上述發(fā)病機(jī)理。據(jù)此,魚師提出若患者Hp感染,臨床出現(xiàn)氣滯血瘀征象時(shí),常在扶正健脾基礎(chǔ)上選用均可入脾經(jīng)的理氣藥來調(diào)理氣機(jī),使藥物直達(dá)病所,如陳皮理氣健脾、枳實(shí)理氣消積、厚樸下氣除滿,氣暢則有形病理產(chǎn)物也隨之而散。氣為血之帥,血為氣之母,兩者相互生發(fā)、相互依托、共生共存。氣機(jī)阻滯或氣虛,推動功能減弱,瘀血內(nèi)生;瘀血在內(nèi)則新血不生,正氣虧虛?！办铕錾隆崩碚撛从凇端貑枴るx合真邪論》:“此攻邪也,疾出以去盛血,而復(fù)其真氣?！睆?qiáng)調(diào)通過祛除“惡血”來扶持正氣;再如《金匱要略》中記載“干血不去,則足以留新血而滲灌不周?！?清代程林《金匱要略直解》[14]中進(jìn)一步提出:“干血去,則邪出正旺?！钡挠^點(diǎn),由此可見臨床中“祛瘀”的重要性。魚師在“祛瘀”時(shí)常選用山楂來活血化瘀,以達(dá)瘀血祛新血生,氣亦通之效?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》[15]所云:“山楂,若以甘藥佐之,化瘀血而不傷新血,開郁氣而不傷正氣,其性尤和平也。”且山楂消食健胃功效良好,如《滇南本草》[16]記載:“消肉積滯,下氣;治吞酸,積塊?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明山楂活血化瘀作用機(jī)理主要是通過降低血液和血漿黏度、促進(jìn)血紅蛋白降解、增加血小板的數(shù)量、縮短凝血時(shí)間等來實(shí)現(xiàn)的[17]。

3 中西結(jié)合,固本扶正

鉍劑是一種黏膜保護(hù)劑,在促進(jìn)黏膜免受強(qiáng)烈刺激的同時(shí),產(chǎn)生降低胃蛋白酶的活性、提高黏蛋白分泌、促進(jìn)黏膜釋放前列腺素等效果,干擾Hp正常代謝過程,使細(xì)菌菌體破裂,進(jìn)而產(chǎn)生黏膜保護(hù)作用[18]?，F(xiàn)代研究表明鉍劑抑制Hp作用機(jī)制包括:下調(diào)毒力蛋白CagA和VacA、破壞導(dǎo)致細(xì)菌定植的鞭毛以及抑制抗氧化酶[19]。魚師認(rèn)為鉍劑的作用機(jī)理從中醫(yī)角度解釋屬于“扶正”范疇,故在應(yīng)用傳統(tǒng)中藥治療Hp感染的同時(shí)常輔以鉍劑,利用鉍劑對Hp藥物作用原理中西結(jié)合,鞏固治療效果。

4 善用藥對,臨癥化裁

4.1黃芪、干姜 若患者臨床出現(xiàn)氣虛,乏困無力癥狀,魚師常在上述藥物“扶正”基礎(chǔ)上加用炙黃芪以增強(qiáng)補(bǔ)中益氣,強(qiáng)身健體之效,使邪正斗爭之時(shí)邪可祛而正氣亦不虛?！端幮愿柙E》[20]云:“黃芪入藥,為強(qiáng)壯劑,具有益正氣,壯脾胃,排膿止痛,活血醫(yī)危的功效?！痹缙凇渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中也曾記載:“黃芪為藥中上品”,可見黃芪不僅對中焦的補(bǔ)益功能效果明顯且毒副作用較小,適合臨床選方用藥。其次若氣虛進(jìn)一步發(fā)展為陽虛,患者出現(xiàn)畏寒怕冷癥狀,可加用干姜溫中散寒。《女科醫(yī)案》[21]中記載:“干姜溫中氣以散寒,而復(fù)其布護(hù)之常也?！绷頁?jù)現(xiàn)代藥理研究[22,23]:黃芪、干姜在增強(qiáng)免疫力,保護(hù)胃黏膜方面的臨床療效顯著。兩藥相配,一溫一補(bǔ),鼓舞胃氣,共助扶正。

4.2柴胡、白芍 中醫(yī)理論認(rèn)為肝性喜調(diào)達(dá)、惡抑郁,主疏泄而暢情志?！额愖C治裁》[24]云:“木性升散,不受遏郁,郁則經(jīng)氣逆”,《醫(yī)碥》[25]記載:“郁則不舒,則皆肝木之病矣?！濒~師認(rèn)為現(xiàn)代社會生活節(jié)奏快、精神壓力增大,慢性情志內(nèi)傷患者較多,故對于Hp感染伴有明顯情緒不良患者,除上述方藥扶正外,常用柴胡、白芍相配伍,以疏理肝氣,調(diào)暢情志?，F(xiàn)代藥理研究也表明柴胡與白芍具有良好的抗抑郁作用。賀妮等[26]在研究白芍提取物對小鼠抗抑郁作用中通過強(qiáng)迫游泳(FST)和尾部懸吊(TST)試驗(yàn)得出白芍有明顯的抗抑郁作用。Chen XQ等[27]在評價(jià)柴胡皂甙A(saikosaponin A,SSA)對圍絕經(jīng)期大鼠慢性、不可預(yù)測的輕度壓力(CUMS)的抗抑郁作用時(shí)證實(shí)SSA對大鼠抗抑郁作用可能與海馬神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)炎癥和神經(jīng)營養(yǎng)系統(tǒng)的恢復(fù)有關(guān)。Li X等[28]通過一系列試驗(yàn)(SPT、OFT和FST)發(fā)現(xiàn)柴胡-白芍藥對的抗抑郁作用明顯優(yōu)于其余單一藥對,藥對通過調(diào)節(jié)MAPK信號通路和花生四烯酸代謝等共享通路發(fā)揮協(xié)同作用。

4.3酸棗仁、制遠(yuǎn)志 胃不和則臥不安,若Hp感染患者除脾胃癥狀外伴有眠差,入睡困難等情況,多選用酸棗仁、制遠(yuǎn)志配伍加減以安神解郁,改善睡眠?！督饏T要略》經(jīng)方酸棗仁湯中重用酸棗仁為君藥,功在養(yǎng)心補(bǔ)肝,寧心安神?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),酸棗仁中皂苷類、黃酮類以及生物堿類成分可以影響大腦中睡眠相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì),發(fā)揮改善睡眠的作用[29]。遠(yuǎn)志味苦辛,歸心、腎、肺經(jīng),具有寧心安神、祛痰開竅的功效;藥理作用主要包括改善認(rèn)知障礙、抗抑郁及抑制炎癥反應(yīng)等[30]。陳少元等[31]通過研究慢性失眠障礙與Hp感染的相關(guān)性中得出:(1)慢性失眠障礙患者合并Hp感染率較高;(2)合并Hp感染的慢性失眠障礙患者病史更長,睡眠質(zhì)量更差,抑郁和焦慮更重;(3)慢性失眠障礙病史較長是Hp感染的高危因素。此外,根據(jù)多年行醫(yī)經(jīng)驗(yàn),魚師常從睡眠狀況來判斷患者精神情志狀態(tài),如患者自訴無明顯情緒不良,臨床排除影響睡眠的器質(zhì)性疾病而出現(xiàn)睡眠障礙時(shí),多考慮精神情志因素所致,故臨床除施以安神藥物之外常輔以疏肝解郁之品,值得借鑒參考。

5 病案舉例

患者李某,女,59歲。2021年03月03日初診,間斷胃脘不適1年,自訴半年前于外院查13C呼氣試驗(yàn):幽門螺旋桿菌感染陽性。予常規(guī)四聯(lián)用藥后停藥1月余,現(xiàn)無明顯誘因出現(xiàn)胃脘脹痛加重2周,空腹時(shí)癥狀明顯,情緒不良,納差,眠可,二便調(diào),舌淡暗,苔黃厚膩,脈弦細(xì)。2021年03月03日于我院(陜西省中醫(yī)醫(yī)院)查14C呼氣試驗(yàn)陽性,DPM=180。中醫(yī)診斷:胃痞病(脾虛濕熱證);西醫(yī)診斷:幽門螺旋桿菌感染。①方藥組成:黨參10 g,白術(shù)20 g,茯苓15 g,白及12 g,海螵蛸30 g,麩炒枳實(shí)12 g,厚樸12 g,陳皮12 g,清半夏9 g,炙甘草6 g,北柴胡12 g,白芍20 g,生山楂20 g,黃連4 g。7付,一付/日,早晚飯后分服,每次200 mL;②膠體酒石酸鉍劑,共2盒,每次220 mg,兩次/天,口服;③囑患者平素注意飲食清淡。

2診,2021年03月17日?；颊呶鸽涿浲摧^前稍有減輕,納食改善,眠可,二便調(diào),舌淡暗,苔黃厚膩,脈弦細(xì)。原方不變,繼續(xù)初診治療方案,連續(xù)用藥14天。

3診,2021年04月14日。患者胃脘疼痛減輕,納眠可,二便調(diào),舌淡,苔黃膩,脈弦細(xì)。于當(dāng)日我院復(fù)查14C呼氣試驗(yàn):DPM=0。上方黃連減為3 g,調(diào)理鞏固。7付,一付/日,早晚飯后分服,每次200 mL。

按語:患者中年女性,既往有幽門螺旋桿菌感染史,常規(guī)四聯(lián)西藥殺菌失敗,因胃脘脹痛加重2周前來就診。故從中醫(yī)“胃痞”病論治,證屬脾虛濕熱證。脾胃虛弱,水谷精微運(yùn)化失常,則納食差,舌淡,脈細(xì)。濕熱邪氣阻滯中焦,氣血運(yùn)行不暢,不通則痛,表現(xiàn)為胃痛。濕邪困阻,脾失健運(yùn),氣機(jī)升降失常,郁積中焦,則胃脹。情緒不良,肝失疏泄,氣機(jī)阻滯,故見脈弦。魚師在根除Hp感染辨證屬“脾虛濕熱證”時(shí),常在益氣健脾扶正基礎(chǔ)上兼清熱利濕以祛邪,再結(jié)合臨床癥狀配合疏肝解郁之品。方中黨參、白術(shù)健脾益氣,養(yǎng)血生津;白及、海螵蛸斂瘡生肌,保護(hù)修復(fù)胃腸黏膜,且海螵蛸抑酸功效顯著;茯苓健脾利濕;黃連、半夏祛濕邪,清熱消痞;陳皮、枳實(shí)、厚樸以理氣,下氣除滿,使補(bǔ)而不滯;柴胡、白芍疏肝解郁,調(diào)暢氣機(jī);山楂活血化瘀,血行則氣不滯,兼以消食開胃;炙甘草緩急止痛,調(diào)和諸藥。再結(jié)合扶正藥物鉍劑,諸藥相合,脾胃健運(yùn),濕熱得清,氣血調(diào)暢,疾病漸愈。

6 小結(jié)

幽門螺旋桿菌感染是胃癌前病變的重要影響因素,因其具有傳染性、耐藥性和反復(fù)感染性對患者身心健康造成影響,加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在常規(guī)西藥殺菌失敗的情況下,魚師認(rèn)為可從中醫(yī)傳統(tǒng)理論入手,通過提高人體正氣,平衡陰陽,扶正祛邪?？傮w而言在健脾益氣基礎(chǔ)上,結(jié)合鉍劑鞏固扶正療效,再根據(jù)“濕、熱、瘀”等不同邪氣給予相應(yīng)治療,靈活用藥,扶正祛邪,使疾病沉疴向愈。魚師還常囑患者平素清淡飲食,適量運(yùn)動,戒掉不良生活習(xí)慣,增強(qiáng)人體免疫力。