蘇婷 安士菊 賈敏

(1.天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦科,天津 300145;2.天津市河?xùn)|區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,天津 300000;3.內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,內(nèi)蒙古 010000)

妊娠早期僅有惡心、頭暈乏力或僅晨起嘔吐者,為早孕反應(yīng),一般在妊娠12周后逐漸消失,不屬病態(tài)。妊娠惡阻臨床癥狀主要以惡心嘔吐,頭暈倦怠為主,重者可有頻繁嘔吐,不能進(jìn)食或者食入即吐者,攝入嚴(yán)重不足致水、電解質(zhì)失調(diào)紊亂及營養(yǎng)障礙,甚至影響胎兒發(fā)育,經(jīng)積極的調(diào)整與治療癥狀可以緩解或者消失,少數(shù)患者可持續(xù)到妊娠中晚期[1]。妊娠惡阻患者因個人體質(zhì)、情緒變化、家人關(guān)懷程度及其他因素等多種因素的影響會導(dǎo)致其臨床癥狀表現(xiàn)不同,或癥狀的嚴(yán)重程度或持續(xù)時間不同。部分妊娠惡阻癥狀嚴(yán)重的患者可能會嚴(yán)重影響胎兒的健康發(fā)育[2-3]。西醫(yī)學(xué)稱妊娠惡阻為妊娠劇吐,據(jù)報道,妊娠嘔吐的發(fā)病率約為50%～80%[4],0.1%～2% 發(fā)展為妊娠劇吐[5]。此病西醫(yī)學(xué)歸因于妊娠期體內(nèi)激素變化、心理及免疫因素[6]。目前,西醫(yī)治療本病無特效的治療藥物及治療手段。近年來研究發(fā)現(xiàn),中醫(yī)藥在妊娠惡阻的治療中發(fā)揮著舉足輕重的作用,治病與安胎并舉,患者容易接受。

《內(nèi)經(jīng)》云:“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血”,此乃水谷精微化生營血之義?！鹅`樞·癰疽》篇也云:“中焦出氣如霧,上注溪谷而滲孫脈,津液和調(diào),變化而赤,為血?！本魇酒⑽笧楹筇熘?血之化生之源,其主運化,生血并統(tǒng)血。故脾胃健旺,則血循以常道,血旺而經(jīng)調(diào)。且陽明胃乃水谷之海,屬多氣多血之腑。陽明經(jīng)與沖脈會于氣街,而有沖脈隸于陽明之說。胃中水谷盛,則沖脈之血盛。沖為血海,為婦人血之要沖,通盛則月事以時下,經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳正常。妊娠期,陰血下聚胞宮沖任以滋養(yǎng)胚胎發(fā)育,若素性肝郁脾虛胃弱,加之多種因素的影響,機(jī)體氣機(jī)升降出入矛盾,升清降濁失常,沖脈之氣上逆,胃氣不降逆上,故導(dǎo)致妊娠期惡阻疾病的發(fā)生[7-9]。

1 沖脈隸屬陽明

女性妊娠后全身氣血匯聚于沖脈胞宮以供胚胎的分化與生長發(fā)育,因此,沖脈之氣較未孕時明顯旺盛[10]。沖脈與胃、肝在經(jīng)脈循行上和功能主治上有密切的聯(lián)系[11]。在經(jīng)脈循行上沖脈從頭行至足,貫穿周身上下,沖脈被稱為人體五臟六腑十二條經(jīng)脈之海,對人體十二經(jīng)脈的氣血具有儲存與流出的調(diào)節(jié)作用,故中醫(yī)學(xué)有“十二經(jīng)之?！敝Q,又有“血海”之稱。婦女一生以血為基礎(chǔ),故女子的經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)與沖脈氣血的盛衰有密切的關(guān)系[12]。同時沖脈與足陽明胃經(jīng)交會于氣街部,而氣街為足陽明脈氣所發(fā)[13]?！皼_脈者,經(jīng)脈之海也,主滲灌溪谷,與陽明合于宗筋”出自《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》,進(jìn)一步闡明沖脈在循行部位上與足陽明胃經(jīng)有許多交會穴。脾胃是后天之本,氣血生化之源,是人體氣機(jī)升降的樞紐,太陰陽明為表里,脾胃脈也,脾為胃行其津液以濡養(yǎng)四肢肌肉,臟腑亦各因脾經(jīng)而受氣于陽明。沖脈隸屬于陽明,沖氣調(diào)和對體內(nèi)氣血津液的正常運行與布散起到了舉足輕重的作用[14]。當(dāng)沖脈氣血充足調(diào)和,既能保證胞宮氣血的滿盈,又能保證脾胃氣機(jī)升降如常,脾升胃降,胎孕正常。妊娠時由于婦女特殊的生理狀態(tài),周身氣血聚集沖任養(yǎng)胎,加之體質(zhì)、飲食、情緒、生活狀態(tài)等諸多因素的影響,易致沖脈之氣上逆發(fā)生妊娠惡阻[15]。

沖脈與厥陰相通,隸屬于陽明而附于肝,能調(diào)節(jié)脾胃肝之氣機(jī)升降。陳修園的“沖脈不治,取之陽明”[16]已具“沖胃氣逆”之觀點。足陽明胃經(jīng)屬胃絡(luò)脾,為食廩之官,五味出焉,胃為水谷之海,營氣出于中焦化生氣血,為周身氣血之源,為后天之本,《素問·痿論》曰:“陰陽(經(jīng))揔宗筋之合,會于氣街,而陽明為之長?！标柮鳛槠娼?jīng)的統(tǒng)領(lǐng),凡督、任、沖、帶諸脈皆系于陽明。陽明虛則后天之真氣不能坐鎮(zhèn)中焦,即陽明屬胃,與脾相表里,為水谷精微之海,胃氣虛弱,不能納谷,脾氣虛弱,不能運化,氣血化生不足,加之陽明多氣多血,為十二經(jīng)之長,陽明虛虧則沖脈血海虧空不能制約上逆之沖氣,則沖氣夾肝氣上逆犯胃[17],脾胃受納、運化及升清降濁功能均受到影響,使妊娠期癥狀加重。《臨證指南醫(yī)案·調(diào)經(jīng)》[18]曰:“陽明主司人體沖任血海?！弊汴柮魑概c足太陰脾互為絡(luò)屬,《素問·痿論》也指出陽明是“五臟六腑之?！?其氣在臟為脾、在腑為胃,因此沖任與脾胃關(guān)系密切[19]。

2 沖氣逆亂、胃氣上逆是妊娠惡阻發(fā)病的關(guān)鍵

沖脈為病,沖氣逆亂,則沖脈所屬經(jīng)絡(luò)及所絡(luò)臟腑功能失調(diào),諸邪犯胃,氣血乏源,沖脈不得蓄溢,易致沖氣不安于下,沖氣上沖而發(fā)沖胃氣逆。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為妊娠惡阻病之本在于先天或者后天多種因素導(dǎo)致脾胃納運功能虛弱,升清降濁功能失常,加之肝之疏泄功能失調(diào),氣血生化不足。沖脈是經(jīng)血匯聚之所,其盛衰對婦女經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)有著重要的影響。妊娠后,全身的陰血在沖任胞宮內(nèi)聚集,以養(yǎng)育胎兒,而肝、脾兩臟陰血不足,肝木體陰而用陽,肝陰不足、肝失柔和,肝陽有余,肝木旺而脾土弱,氣相對偏盛,加之平素肝郁脾虛,或孕后恚怒傷肝,肝郁日久,郁而化火,則肝火更旺。妊娠后胞宮內(nèi)血液充盈,沖脈起于胞宮,隸屬于陽明而依附于肝,沖逆之氣夾肝火犯胃而致妊娠惡阻[20]?！秼D人大全良方》[21]載:“妊娠嘔吐惡食,體倦嗜臥,此胃氣虛而惡阻也?！闭J(rèn)為素體脾胃虛弱,不能制約上逆之沖氣是妊娠惡阻發(fā)生的原因;《景岳全書》[22]載:“凡惡阻多由脾虛氣滯,然亦有素本不虛,而忽受妊娠,則沖任上壅,氣不下行,而致妊娠嘔逆等證?！标U明了惡阻的發(fā)病機(jī)理。

3 調(diào)理沖任、和胃降逆是妊娠惡阻的主要治法

妊娠惡阻疾病的病位主要在沖脈與脾胃,涉及到肝,究其病機(jī),無論哪一種證型,均由肝氣逆上,沖脈之氣上逆犯胃引起,《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》[23]中說:“諸逆謂吐咳嗆嘔等,凡是沖脈氣逆,頭目咽喉胸中受病,均系心肝之火,夾沖脈上行也。”“沖脈隸屬陽明”,沖脈是人體氣血的總倉庫、總調(diào)度員,沖脈氣血的盛衰取決于中焦脾胃化生氣血功能的正常與否。因此沖脈與脾胃有著密切的聯(lián)系,在生理方面二者相互滋養(yǎng),在病理方面二者相互影響[24]。中醫(yī)學(xué)講“脾為后天之本,腎為先天之本?！毕群筇熘畾庀嗷セ?相互滋養(yǎng),腎藏先天之精,精血互生,脾運化水谷精微化生氣血,脾腎功能正常,沖脈經(jīng)血充足,能使胎孕正常。因此強(qiáng)調(diào)妊娠惡阻病從陽明辨治具有重要意義。治療上以調(diào)和中焦脾胃,疏泄肝木,平?jīng)_降逆,養(yǎng)血安胎為根本。注重調(diào)理沖任氣血,酌加和胃降逆之品,達(dá)到肝木調(diào)達(dá)、脾胃調(diào)和、沖氣和降的目的,投蘇葉黃連湯加味。

4 蘇葉黃連湯加味能調(diào)節(jié)陽明胃腑,和降沖逆之氣治療妊娠惡組

蘇葉黃連湯原方主治濕熱嘔吐證。方中蘇葉辛、溫走散,歸經(jīng)肺、脾?！侗静菥V目》[25]曰其“行氣寬中,消痰利肺,和血,溫中,止痛,定喘,安胎?！痹撍幮?、溫、行、散,氣薄能通,上能入肺,中走脾胃,可行氣寬中,又可理氣安胎,在外又能透邪達(dá)表。黃連性味苦寒燥濕,《素問·至真要大論》中曰:“諸嘔吐酸,皆屬于熱”“諸逆沖上,皆屬于火”。黃連苦寒,一藥而既具火之味又具水之性,肝郁脾虛濕生,濕郁化熱-濕熱者也,用黃連即可除也。濕者黃連能以苦燥之而不增熱,熱者黃連能以寒除之而不留濕。黃連苦寒,其氣以降為主,能降上逆之氣[26]。清半夏辛苦溫,能入脾、胃經(jīng),能行,能燥,能降逆氣止嘔吐,為止嘔圣藥。蘇葉、清半夏味辛,性溫,能行,能散,理氣通絡(luò),消痞除脹。因此,蘇葉黃連湯治療妊娠惡阻時,根據(jù)中醫(yī)學(xué)三因治宜、辨證施治的特點,在原方基礎(chǔ)上加入清半夏,不僅能增強(qiáng)和降胃氣,止嘔的療效,而且能行氣散結(jié),消脹除滿。方中蘇葉辛溫行散,能理氣寬中,和胃止嘔,善行脾胃氣滯,上能入肺,開宣肺氣,通肺胃之氣,通降順氣。黃連胃苦性寒,能清熱除濕,降上逆之沖氣止嘔,尤善清心胃經(jīng)之火,清半夏辛溫走竄,能降逆止嘔,消脹化痰。黃連、蘇葉、半夏三藥能升能降,能寒能溫,能清能燥,使氣調(diào)熱清濕去。且黃連之苦寒能佐蘇葉之辛溫發(fā)散使其不助熱,而蘇葉、清半夏溫通使黃連之苦寒燥濕不涼遏;清半夏與黃連相配能去性取用,味苦能降沖逆之氣,共奏和中調(diào)氣,降逆止嘔之功[27];黃連、清半夏之燥濕行水需依賴于蘇葉之辛溫行散之力,以達(dá)氣行則水行,氣化則濕化。竹茹能低痰開郁,清熱止嘔,且能清熱安胎,涼血止血;配伍陳皮、砂仁二藥能健脾燥濕化痰,理氣款中,除脹止嘔,砂仁能行氣安胎。妊娠惡阻患者由于長期頻繁嘔吐或攝入不足,易致津液虧損,津血同源,故以太子參氣陰雙補(bǔ);麥冬滋養(yǎng)津液,津充血足,水火可以相互制約,火不旺,氣不逆,切中病機(jī),故治療妊娠惡阻能獲良效。

脾氣主升,胃氣主降,肝主疏泄,而肝之疏泄功能的正常與否會影響脾胃升清降濁功能,妊娠惡阻多由素性脾虛肝郁,肝失疏泄,肝郁氣逆,胃氣不降,沖氣上逆形成。諸藥合用共奏辛開苦降,寒溫并投,共奏調(diào)節(jié)陽明胃腑,和降沖逆之氣之功,切中病機(jī)。

5 病案舉例

患者張某,女,34歲,公務(wù)員。初診2021年7月20日。主訴:妊娠8+周,惡心嘔吐伴頭暈乏力10天?，F(xiàn)病史:孕8周時患者和家人因瑣事發(fā)生口角,大哭后出現(xiàn)惡心嘔吐,飲食不下,食入即吐,惡聞油膩食物,嘔吐黃綠苦水。伴有頭暈乏力,面色蠟黃,消瘦,患者自訴平時體質(zhì)較差,納少,不易消化,遇事易急躁易怒,舌淡胖,邊有齒痕,脈弦滑細(xì)數(shù)。血hcg>6000 IU/mL,尿常規(guī)顯示患者尿酮體(+++),心電圖示:竇性心律,大致正常心電圖,肝腎功能、甲功七項結(jié)果顯示均未見異常,婦科彩超顯示:宮內(nèi)早孕,胎囊大小4.1 cm×3.2 cm×4.0 cm,可見胎心胎芽。辨證論治:本例患者素體脾胃虛弱,中焦之氣不足,加之患者素性肝郁,肝木偏旺,影響氣機(jī)條暢,氣有余而血不足,加之有明確的誘因,妊娠后患者和家人因瑣事發(fā)生口角,大怒后出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀,肝氣挾沖氣上逆犯胃,胃氣不降而至妊娠惡阻。治療上宜調(diào)氣和中,疏肝泄熱,降逆止嘔,益氣滋陰,養(yǎng)血安胎。予蘇葉黃連湯為主方合香砂六君子湯辨證加減。處方如下:紫蘇葉12 g,竹茹12 g,炒白術(shù)15 g,川黃連6 g,陳皮15 g,清半夏15 g,凈砂仁6 g(后下),生黃芪15 g,太子參20 g,枇杷葉10 g,麥冬12 g,佛手12 g,香櫞12 g。5付,日一付,水煎300 ml,早晚分服,若嘔吐嚴(yán)重者則少量多次頻服。

二診:2021年7月25日,服藥后患者嘔吐次數(shù)減少,進(jìn)食食物較前增多,精神較前好轉(zhuǎn)。效不更方,上方繼服7付后能正常進(jìn)食,囑少吃多餐,飲食清淡而富有營養(yǎng)。

按語:本案中患者脾胃素虛,加之肝氣郁結(jié)不疏,妊娠后,陰血在沖任胞宮下聚集,滋養(yǎng)胚胎正常發(fā)育,心、肝、脾、腎等臟陰血不足,血不載氣,沖氣較盛,氣逆而上,則有惡心嘔吐、胃脹等癥。乏力、納少、舌淡胖大,舌邊有齒痕,均為脾虛氣弱,胃氣不足之象。治療妊娠疾病時應(yīng)注意治病勿忘安胎,疏肝益氣養(yǎng)血安胎,健脾和胃,平?jīng)_降逆。方中生黃芪、白術(shù)益氣健脾,利濕化痰,氣血生化需依賴脾氣的健旺,胚胎的健康發(fā)育需依賴充足的陰血,麥冬、太子參滋陰生津,津血互生?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“諸逆沖上,皆屬于火”;“諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱?！被馃嵋饲?氣逆宜降,黃連清心肝胃之火,胃火降則其氣自和。人體氣機(jī)的升降運行不僅需要靠中焦脾胃之氣的正常升降,還需依賴肝氣的升發(fā),肺氣的肅降[28],妊娠惡阻,肝胃氣逆,影響肺金之氣的下降,方中加入枇杷葉、竹茹二藥性味寒,其氣降,不僅能能清肺胃之熱,且能降逆止嘔,肺金之熱清則肝之逆氣易平。陳皮、砂仁理氣健脾,和胃化痰,氣機(jī)條暢則逆氣自平,蘇葉理氣款中安胎。佛手、香櫞疏解肝郁,中焦脾胃運化需要依賴肝木調(diào)達(dá),如此則脾胃肝木氣機(jī)調(diào)和,逆氣得降,肝胃和調(diào),沖氣調(diào)和,使吐止胎安,胃納漸香,共奏治病安胎之功。諸藥配伍應(yīng)用健脾胃,滋陰津,益氣血安胎,疏肝解郁,平?jīng)_降逆,調(diào)氣機(jī)止嘔吐。脾胃是氣血陰津的生化之源,陽明脾氣健旺,則陰血充足[29],諸臟調(diào)和,胎孕正常。