董希露 吳林玲 張 晗 范夢笑

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心婦科，天津 300000）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是婦科常見疾病，可導(dǎo)致女性的生殖障礙和內(nèi)分泌紊亂，其臨床危害可伴隨女性一生。PCOS的臨床危害困擾著全球5%～20%的女性[1]。伴隨著國力的增強(qiáng)和物質(zhì)生活的改善，我國居民生活作息、環(huán)境和飲食結(jié)構(gòu)變化也造成PCOS在我國的發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢，其患病率逐年上升。西醫(yī)治療以恢復(fù)月經(jīng)周期、改善內(nèi)分泌代謝、促排助孕等為主，其治療因缺乏針對性而導(dǎo)致遠(yuǎn)期效果不佳。相較西醫(yī)，中醫(yī)雖無“PCOS”病名，但可將其歸于“月經(jīng)后期病”“閉經(jīng)”“崩漏”“不孕癥”等范疇。針對本病，中醫(yī)對病因病機(jī)進(jìn)行分析，從而開展個體化治療，其良好的臨床效果更為患者所接受。傅山先生的《傅青主女科》為極具臨床價值的中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)專著，備受后世醫(yī)家推崇，為中醫(yī)婦科臨床工作者必讀之經(jīng)典。書中詳細(xì)記載了“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“崩漏”“不孕癥”等的發(fā)病特點、臨床用藥及病機(jī)討論，與PCOS臨床癥狀相符。故研讀《傅青主女科》可從中探析中醫(yī)對PCOS的認(rèn)識及用藥特點，為臨床診治提供理論依據(jù)。

1 《傅青主女科》與PCOS病因病機(jī)

1.1 月經(jīng)后期 月經(jīng)錯后是多囊卵巢綜合征的典型臨床表現(xiàn)，與《傅青主女科》中“月經(jīng)后期”相對應(yīng)。超過81.0%的PCOS患者會出現(xiàn)月經(jīng)后期的癥狀[2]?！陡登嘀髋啤丰槍υ陆?jīng)的產(chǎn)生提出觀點：“夫經(jīng)本于腎，而其流五臟六腑之血皆歸之，故經(jīng)來而諸經(jīng)之血盡來附溢”，又有《傅青主女科·經(jīng)水后期》中進(jìn)一步敘述：“婦人有經(jīng)水后期而來多者，人以為血虛之病也，誰知非血虛乎……蓋后期而來少，血寒而不足；后期而來多，血寒而有余”，即五臟六腑之血歸于腎，從而產(chǎn)生月經(jīng)，同時胞宮關(guān)閉不及導(dǎo)致易受寒邪。月經(jīng)后期的發(fā)生責(zé)之于腎、肝、脾。

1.1.1 腎藏先天之精 為先天之本 傅氏思想與《黃帝內(nèi)經(jīng)》一脈相承，《素問·奇病論》云：“胞絡(luò)者，系于腎”。傅氏提出“經(jīng)水出諸腎”，即腎精化血，月經(jīng)的產(chǎn)生以腎為本。PCOS被認(rèn)為是一種存在高度遺傳異質(zhì)性的婦科內(nèi)分泌疾病，遺傳因素在其發(fā)生中起重要作用。PCOS患者多有本虛先天不足，腎精虧虛。

1.1.2 脾為后天之本 氣血生化之源 經(jīng)血的物質(zhì)基礎(chǔ)為水谷之精化生。結(jié)合臨床所見PCOS患者多肥胖，胖人多濕，為脾運化失職所致。正如《傅青主女科·帶下》：“則脾土受傷，濕土之氣下陷，是以脾精不守，而不能化榮血以為經(jīng)水，而反變成白滑之物”，脾陽虧虛，血寒而經(jīng)水不化則發(fā)為月經(jīng)后期。痰濁壅滯胞宮可致血海充盈不足，臨床多見PCOS患者腹部脂肪堆積，月經(jīng)不能按時來潮，伴有帶下黏稠、量多。

1.1.3 肝藏血而主疏泄 肝氣不舒則疏泄失司而致血行受阻，月經(jīng)錯后，因“肝主藏血，下行胞宮是為血?！?。PCOS患者月經(jīng)不按時來潮，則兼有焦慮、抑郁、急躁等肝氣郁滯之象。肝郁化火，火溢于肌膚則痤瘡，肝木克脾土，脾胃運化功能失常則致痰濕內(nèi)生，如此病情進(jìn)入惡性循環(huán)，則病程遷延。

1.2 血崩 血崩即為中醫(yī)病名“崩漏”，臨床表現(xiàn)為經(jīng)血非時而下，陰道不規(guī)則出血。PCOS患者常見陰道出血淋漓不凈，病情反復(fù)，深為其擾。傅氏將血崩分為7型，其中血崩昏暗、郁結(jié)血崩與PCOS臨床表現(xiàn)相對應(yīng)。

PCOS患者出現(xiàn)血崩的主要病因病機(jī)為“虛火”及“肝郁”。傅氏言：“婦人有一時血崩……人莫不謂火盛動血也，然此火非實火，乃虛火耳”，其思想繼承《素問·陰陽別論》之“陰虛陽搏，謂之崩”，即水虧火盛，水制約不能，陽搏迫血下行，發(fā)為血崩。PCOS發(fā)病以腎陰不足為本，又可因房勞不節(jié)、肝郁氣滯、跌撲外傷等邪實引動虛火內(nèi)熾，腎-天癸-任沖受擾，故經(jīng)血非時妄行，發(fā)為血崩。與“郁結(jié)血崩”描述相符，臨床PCOS患者存在焦慮、抑郁情緒，其不良情緒往往刺激導(dǎo)致疾病進(jìn)展，癥狀進(jìn)一步加重。經(jīng)臨床統(tǒng)計[3]，有68.60%的PCOS患者可出現(xiàn)抑郁傾向，而焦慮的發(fā)生率為62.81%。正如傅氏所言：“蓋肝之性急，氣結(jié)則其急更甚，更急則血不能藏，故崩不免也”。

1.3 不孕癥 不孕癥是臨床治療PCOS需要攻克的難題，也往往作為PCOS患者就診的首要原因。《傅青主女科》種子篇對不孕癥進(jìn)行了詳細(xì)精辟的論述，其診治思想對育齡期PCOS的臨床辨治有極大指導(dǎo)作用。其中“肥胖不孕”“身瘦不孕”“嫉妒不孕”與PCOS不孕關(guān)系尤其密切。

1.3.1 肥胖不孕 臨床所見絕大多數(shù)PCOS患者體型肥胖，其中醫(yī)證候多為脾虛痰濕。傅氏在“肥胖不孕”中明確指出“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者”。人言素體肥胖者多有氣虛，然傅氏言其實為脾氣虛，“而肥胖之濕，實非外邪，乃脾土之內(nèi)病也”。水濕不運，化為痰涎為致病因素。肥胖型PCOS平素嗜食肥甘厚味，脾傷，即使控制飲食也難以將體質(zhì)量維持于正常水平?！捌⒈緷裢?，又因痰多，愈加其濕。脾不能受，必浸潤于胞胎……不能受精”。脾虛不運，水濕成痰，痰涎溢于機(jī)體發(fā)為肥胖，積聚胞宮則難受孕。傅氏對肥胖不孕的病機(jī)論述與現(xiàn)代研究肥胖型PCOS結(jié)果相符，啟示中醫(yī)認(rèn)識肥胖型PCOS的病機(jī)應(yīng)從本虛標(biāo)實入手，以脾虛為本，痰濁水濕為標(biāo)。

1.3.2 身瘦不孕 臨床所見PCOS不乏瘦型PCOS，其糖脂代謝雖然優(yōu)于肥胖型PCOS，然其高雄激素血癥等臨床表現(xiàn)更為顯著，還可伴有口干喜冷飲、手足心熱、大便干燥等陽盛陰傷的表現(xiàn)。唐培培、FENKCISM等[4，5]研究證實腎陰虛型PCOS患者的血清睪酮（T）水平、黃體生成素（LH）水平及LH/FSH值顯著升高，又有研究[6]表明瘦型PCOS體內(nèi)雄激素水平顯著高于健康女性，可抑制卵泡的發(fā)育。“身瘦不孕”中所強(qiáng)調(diào)：女子種子受孕過程中，肝腎二臟至關(guān)重要。“血藏于肝，精涵于腎”明確了種子的基本條件——陰水充足，血盛精旺；此外，還須平肝之火，肝火不得灼精，水火既濟(jì)則“子宮易于容物”。即瘦型PCOS 多由肝腎陰虛所致不孕：腎精不足，血海匱乏，又有肝氣不舒，致木燥乏水，可表現(xiàn)為口干渴、手足心熱、痤瘡等，熱蘊于胞宮，則母體無法潤養(yǎng)其子，不能攝精成孕。

1.3.3 嫉妒不孕 肝氣郁結(jié)是造成PCOS 不孕的主要病機(jī)之一。傅氏在《傅青主女科·嫉妒不孕》中道：“婦人有懷抱素惡，不能生子者，人以為天心厭之也，誰知是肝氣郁結(jié)乎！”又有“未有三部脈郁而能生子者”“肝氣郁，則心腎之脈必致郁之極而莫解”，傅氏反復(fù)強(qiáng)調(diào)肝郁不能受孕，郁不能成胎，即肝郁脾虛可致胞門閉塞?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也提出“心因性不孕癥”的概念[7]，表明情志異?？赏ㄟ^下丘腦—垂體—卵巢軸影響機(jī)體內(nèi)分泌水平，加重PCOS 患者毛發(fā)重、痤瘡、黑棘皮等高雄激素水平及胰島素抵抗的臨床癥狀，促進(jìn)PCOS 發(fā)展。

2 《傅青主女科》與PCOS 的中醫(yī)治療

2.1 調(diào)經(jīng) 傅氏云：腎水足而肝氣自舒，肝舒則脾自得養(yǎng)，肝藏之而脾統(tǒng)之，則經(jīng)水調(diào)順。傅氏理論體現(xiàn)了腎在調(diào)經(jīng)中的主導(dǎo)地位。腎之陰陽分別作為物質(zhì)基礎(chǔ)及生命動力，參與人體生命的各個過程，加之女子以血為用，以肝為先天，脾為后天之本。調(diào)經(jīng)應(yīng)從補(bǔ)腎填精入手，兼以補(bǔ)脾柔肝。

月經(jīng)后期病機(jī)為血寒，方用溫經(jīng)攝血湯，傅氏評價此方“大補(bǔ)肝、腎、脾之精與血”。方中重用熟地黃以益腎填精，術(shù)芍合用益氣養(yǎng)血、溫補(bǔ)肝腎，少佐柴胡與五味子，一收一散，“是補(bǔ)中有散，而散不耗氣”。血熱之崩漏可治以滋陰養(yǎng)血。傅氏在《傅青主女科》中指出：“止崩之藥，不可獨用，必須于補(bǔ)陰之中行止崩之法”。故不可純用止血收斂之方藥，應(yīng)以滋陰養(yǎng)血為主，滋養(yǎng)陰液以固其源，兼補(bǔ)氣以生血。崩漏方中多以養(yǎng)陰為先，常用熟地黃、當(dāng)歸、白術(shù)取以補(bǔ)益陰血之效，黃芪、人參補(bǔ)氣生血，以遵“若不急補(bǔ)其氣以生血，則有形之血恐不能遽生”，佐引血歸經(jīng)之黑姜、荊芥穗之屬。若有肝郁之證則治以解郁平肝，“徒開其郁，而不知平肝，則肝氣大開，肝火更熾，而血亦不能止矣”，重用妙用白芍以柔肝，補(bǔ)肝陰而熄肝火。蓋女子以陰為用，傅氏在調(diào)經(jīng)治療中，以養(yǎng)陰為主，重視氣血，強(qiáng)調(diào)滋腎填精補(bǔ)腎水，兼補(bǔ)氣養(yǎng)血。

2.2 種子 傅氏治療不孕癥重視肝、脾、腎三臟，以“肥胖不孕”“瘦人不孕”“嫉妒不孕”為例展開論述?！胺逝植辉小钡闹委熞越∑⒒禐橹?。傅氏言：“治法必須以泄水化痰為主……濕痰不去，人先病矣”。然化痰還須補(bǔ)氣，患者脾傷日久，若急于利水化痰，則本虛脾傷加重，可致脾陽虛衰。故方中重用白術(shù)、茯苓，因二者健脾利水而不傷正，以芪參補(bǔ)氣助脾運，又佐以柴胡與升麻升提氣機(jī)。傅氏評價此方“妙在提脾氣而升于上，則水濕反利于下行”。陽氣充足，則濕邪可散，自能攝精受種。在“身瘦不孕”中，傅氏指出“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物”，故其治療以補(bǔ)腎填精為本，遵循“大補(bǔ)腎水而平肝木”之法，方用養(yǎng)精種玉湯。方中重用熟地黃、山萸肉補(bǔ)益肝腎、填精養(yǎng)血，芍歸柔肝養(yǎng)血。全方即四物湯去川芎之辛散，加山萸肉之滋養(yǎng)?！凹刀什辉小钡闹委焺t以解郁平肝為主，傅氏強(qiáng)調(diào)：“治法必解四經(jīng)之郁，以開胞胎之門”，方用開郁種玉湯，方中重用白芍以柔肝平肝，肝陰得養(yǎng)則舒；當(dāng)歸、香附可養(yǎng)肝血、舒肝郁。

3 小結(jié)

《傅青主女科》對PCOS 的認(rèn)識與腎、脾、肝三臟關(guān)系密切，以“經(jīng)本于腎”為基礎(chǔ)，其病因以飲食不節(jié)所致之痰濕、情志失調(diào)所致之肝郁為主，故有月經(jīng)后錯甚至閉經(jīng)、崩漏、不孕癥等。PCOS 先天腎精不足，后天痰濕困脾，又或有情志失調(diào)，導(dǎo)致腎、脾、肝的功能失調(diào)。治療以滋腎陰、健脾氣、解肝郁為先，傅氏用藥精簡力專，常用熟地黃、山萸肉等以益腎填精；黃芪、白術(shù)以益氣健脾；白芍、當(dāng)歸以柔肝舒郁。傅氏重視氣血陰陽及臟腑功能的相互作用，水火既濟(jì)理論為其治療特色，如“瘦人不孕”中“水旺則血旺，血旺則火消，便成水在火上之卦”。傅氏之學(xué)術(shù)思想與《黃帝內(nèi)經(jīng)》一脈相承，在經(jīng)典繼承之上又有所發(fā)揮，重視腎、脾、肝三臟在婦人疾病診療中的作用，為后世理解認(rèn)識PCOS 病因病機(jī)及臨床用藥提供了理論支持。