王媛媛 來玉芹 黃 菊

（1.江西省上饒市婦幼保健院中醫(yī)科，江西 上饒 334000；2.廣西壯族自治區(qū)柳州市婦幼保健院中醫(yī)科，廣西 柳州 545001）

筆者進(jìn)修學(xué)習(xí)期間，有幸跟診柳州市婦幼保健院中醫(yī)科來玉芹副主任醫(yī)師，來副主任醫(yī)師從事中醫(yī)婦科工作10余載，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)“內(nèi)外合治”調(diào)治婦人病，經(jīng)驗(yàn)豐富，醫(yī)術(shù)精湛?，F(xiàn)將其“內(nèi)外合治”附件囊腫的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 附件囊腫

附件囊腫是指發(fā)生于輸卵管、卵巢等子宮附件部位的囊腫，以卵巢囊腫較為多見，屬于婦科常見疾病[1]。超聲檢查對(duì)附件囊腫的診斷有重要意義，檢查提示為附件區(qū)見無回聲區(qū)，邊界清，直徑大于5 cm，無腹水[2]。西醫(yī)研究其具體病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，附件囊腫多發(fā)生于育齡期女性，治療上以消炎或手術(shù)為主。對(duì)于有癥狀、直徑超過4～5 cm、增大或持續(xù)6個(gè)月以上的囊腫，更可能為漿液性或黏液性腺瘤，應(yīng)選擇手術(shù)治療[3]。

中醫(yī)無“附件囊腫”的病名，依其癥狀，可歸為“癥瘕”范疇。中醫(yī)認(rèn)為，“癥瘕”的形成主要責(zé)之于正氣不足，外感風(fēng)寒濕熱之邪，或情志因素、房室所傷、飲食失宜，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣滯、血瘀、濕熱及痰濁等有形之邪作于機(jī)體而積久成塊?！吨胁亟?jīng)》曰：“積聚癥瘕雜蟲者，皆五臟六腑真氣失，而邪氣并，遂乃生焉”，論述了癥瘕的成因多為正虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜?！秼D人大全良方》中指出：“夫婦人疝瘕之病者，由飲食不節(jié)，寒溫不調(diào)，氣血?jiǎng)趥?，臟腑虛弱，受于風(fēng)冷，冷人腹內(nèi)，與血相結(jié)所生”。來玉芹副主任醫(yī)師在理論上啟古納今，認(rèn)為附件囊腫多為正氣內(nèi)虛、臟腑氣血功能紊亂，濕熱瘀結(jié)阻滯胞宮、胞脈、胞絡(luò)是形成癥塊的主要病因，臨床運(yùn)用中藥內(nèi)調(diào)結(jié)合中醫(yī)外治法，具有協(xié)同作用，既能局部治療，又能全身調(diào)節(jié)，治療附件囊腫療效滿意。

2 驗(yàn)案舉隅

患者李某，女，32歲。初診時(shí)間：2021年3月19日。主訴：未避孕未孕2年，發(fā)現(xiàn)“附件囊腫”1月余，擬體外受精（IVF）。病史：G2P1+1（2次IVF，2017年順產(chǎn)1女，2020年10月孕1月余，胎停行清宮術(shù)）；15歲月經(jīng)初潮，平素月經(jīng)稀發(fā)，7～8 d/2～3個(gè)月，量中，色暗紅，經(jīng)前經(jīng)期無不適癥狀。末次月經(jīng)（LMP）：3月10日，量中，無痛經(jīng)?？滔拢涸陆?jīng)周期第10天，無腰腹痛，納眠均可，二便調(diào)，舌紅苔黃，脈細(xì)。既往體健。就診當(dāng)日陰道彩超：子宮前位，大小44 mm×50 mm×40 mm，內(nèi)膜5.5 mm，右卵巢內(nèi)見大小約61 mm×48 mm囊性包塊，邊界清，內(nèi)透聲好，左附件見大小約17 mm×12 mm囊性包塊，邊界清，內(nèi)透聲好。彩色多普勒超聲（CDFI）：囊性包塊周邊及內(nèi)部未見明顯血流信號(hào)回聲。提示：右側(cè)卵巢囊性包塊；左側(cè)附件區(qū)囊性包塊。紅外熱成像檢查：氣郁、痰濕，胃32.17℃，子宮33.04℃；3月9日腫瘤標(biāo)志物未見異常。西醫(yī)診斷：（1）不孕癥；（2）附件囊腫；（3）月經(jīng)不調(diào)。中醫(yī)診斷：（1）斷緒（脾腎兩虛，濕熱蘊(yùn)結(jié)證）；（2）癥瘕；（3）月經(jīng)后期。治法：清熱利濕，化瘀通絡(luò)。處理：（1）自擬盆腔炎湯[牡丹皮10 g，赤芍15 g，甘草5 g，雞血藤15 g，柴胡10 g，茯苓15 g，敗醬草15 g，枳殼10 g，生牡蠣30 g（先煎），皂角刺15 g，雞內(nèi)金15 g，紅藤30 g，路路通15 g，夏枯草15 g，黃柏10 g]，7劑，日1劑，水煎取汁300 mL，早晚飯后1 h各服150 mL；（2）康婦消炎栓[葵花藥業(yè)集團(tuán)（伊春）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z23022143]，塞肛門，日1次，每次1粒；（3）穴位埋線1次；（4）中藥封包治療（盆腔炎1號(hào)方）7次，日2次，每次加熱后熱敷患處40～60 min。

3月25日二診：月經(jīng)周期第16天，無不適，舌紅苔黃膩，脈細(xì)，診斷及治療同前。

4月1日三診：復(fù)查陰道彩超：子宮大小、形態(tài)正常，內(nèi)膜7.9 mm，右卵巢內(nèi)見一約25 mm×14 mm囊性包塊，邊界清，內(nèi)透聲好，左附件見一16 mm×11 mm囊性包塊，邊界清，內(nèi)透聲好。CDFI：囊性包塊周邊及內(nèi)部未見明顯血流信號(hào)回聲。刻下：月經(jīng)周期第23天，無特殊不適，一般情況可，舌紅苔薄黃，脈細(xì)。治療同前。

4月8日四診：月經(jīng)周期第30天，自訴小腹隱痛，余無不適，一般情況可，舌紅苔薄黃，脈細(xì)?；颊咴陆?jīng)較規(guī)律，考慮月經(jīng)將至，根據(jù)中藥周期療法，經(jīng)期宜溫經(jīng)活血通絡(luò)，少用寒涼。處理：（1）中藥溫經(jīng)湯加減（當(dāng)歸15 g，川芎10 g，炙甘草6 g，益母草30 g，香附10 g，牛膝10 g，山楂15 g，澤蘭12 g，黨參12 g，赤芍15 g，桂枝6 g，艾葉10 g），5劑，日1劑，水煎取汁300 mL，早晚飯后1 h各服150 mL；（2）耳針1次；（3）穴位貼敷（暖宮貼）5次。

4月13日五診：LMP：4月12日，月經(jīng)周期第2天，量中，色紅，少血塊，無腰腹痛，納眠均可，二便調(diào)，舌紅苔薄黃，脈細(xì)?；颊咭蠼袢諒?fù)查陰道彩超，結(jié)果提示囊腫消失，臨床治愈。囑患者保持心情舒暢，勞逸結(jié)合，飲食有節(jié)，忌生冷，少食辛辣油膩腥膻之品。繼續(xù)予自擬盆腔炎方加減和中醫(yī)外治治療1個(gè)月以鞏固療效。

5月17日六診：擬體外受精-胚胎移植（IVF-ET），LMP：5月12日，2 d凈，月經(jīng)周期第6天，無腰腹痛，納眠均可，二便調(diào)，舌紅苔黃膩，脈細(xì)。處理：（1）中藥四五六方加減（山藥15 g，枸杞子15 g，菟絲子18 g，續(xù)斷15 g，赤芍10 g，杜仲15 g，雞血藤15 g，丹參15 g，當(dāng)歸10 g，茯苓15 g，女貞子15 g，黃芪15 g，黨參15 g，山萸肉15 g），7劑，日1劑，水煎取汁300 mL，早晚飯后1 h各服150 mL；（2）溫針6 d，每天1次；（3）臍灸1次。

5月24日七診：月經(jīng)周期第13天，無不適，一般情況可，舌紅苔黃膩，脈細(xì)。治療同前。

6月22日八診：患者于6月8日移植2顆凍胚，今日查血：HCG 2747.59 mIU/mL，陰道彩超：子宮前位，大小59 mm×51 mm×46 mm，宮內(nèi)見一個(gè)4 mm×3 mm×2 mm小無回聲區(qū)，邊界清楚，左卵巢大小41 mm×24 mm，右卵巢大小28 mm×15 mm，左卵巢探及大小約23 mm×18 mm囊性包塊，邊界清楚，內(nèi)透聲好，左附件區(qū)探及大小約14 mm×10 mm無回聲區(qū)，邊界清楚，內(nèi)透聲好，右附件區(qū)未見異常?？滔拢盒「钩橥?，偶腰酸，無肛門墜脹，無陰道出血，無乳房脹痛，輕微惡心嘔吐，口腔潰瘍，納眠均可，大便可，夜尿2次，舌紅苔黃，脈細(xì)。診斷：胎動(dòng)不安（脾腎不足證）。治療：（1）中藥壽胎丸加減（菟絲子15 g，女貞子10 g，茯苓10 g，續(xù)斷15 g，桑寄生15 g，白芍12 g，白術(shù)12 g，黃芩10 g，枸杞子15 g，山萸肉15 g，杜仲15 g，丹參10 g），7劑，日1劑，水煎取汁300 mL，早晚飯后1 h各服150 mL；（2）保胎貼7 d。

7月4日九診：無腹痛、腰酸、陰道出血，一般情況佳。6月29日妊娠血激素三項(xiàng)：E2：547.70 pg/mL、P：18.70 ng/mL、HCG：42 448.86 mIU/mL。7月4日陰道彩超：子宮前位，大小70 mm×62 mm×54 mm，宮內(nèi)見兩個(gè)妊娠囊回聲，其一大小27 mm×15 mm×13 mm，可見卵黃囊及胚芽回聲，卵黃囊內(nèi)徑2.2 mm，胚芽長(zhǎng)3.6 mm，見心管搏動(dòng)，相當(dāng)于孕6周1天。另一個(gè)大小23 mm×15 mm×12mm，可見卵黃囊及胚芽回聲，卵黃囊內(nèi)徑2.4 mm，胚芽長(zhǎng)3.0 mm，見心管搏動(dòng)，相當(dāng)于孕5周3天。左卵巢大小29 mm×27 mm，右卵巢大小29 mm×19 mm，雙附件區(qū)未見明顯異常回聲。診斷：6+周孕-宮內(nèi)雙活胎，囑患者定期產(chǎn)檢。

3 討論

附件囊腫多見于育齡期女性，病程長(zhǎng)。來玉芹副主任醫(yī)師認(rèn)為正氣內(nèi)虛、臟腑氣血功能紊亂，濕熱瘀結(jié)阻滯胞宮、胞脈、胞絡(luò)是形成附件囊腫的主要病因，當(dāng)內(nèi)調(diào)外治，內(nèi)調(diào)以清熱利濕、化瘀通絡(luò)為治法，選方以自擬盆腔炎方加減，方中牡丹皮、赤芍味苦而微寒，既可活血散瘀，又能涼血以清退瘀久所化之熱，紅藤活血散瘀、清熱解毒，《本草圖經(jīng)》記載紅藤“攻血，治血塊”。雞血藤補(bǔ)血行血通絡(luò)，路路通、皂角刺通經(jīng)活絡(luò)，醫(yī)治“久病入絡(luò)”，牡蠣、夏枯草軟堅(jiān)散結(jié)，雞內(nèi)金化堅(jiān)消石，敗醬草、黃柏清熱解毒，茯苓滲濕健脾，枳殼、柴胡理氣，甘草調(diào)和諸藥。因癥瘕為“久病入絡(luò)”，單用草木金石之品恐化瘀之力難以透達(dá)細(xì)小血絡(luò)，故常選包含有昆蟲和動(dòng)物類的中藥，咸味能軟堅(jiān)，蟲藥辛竄入絡(luò)，能增強(qiáng)化瘀消癥之力[4]。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，逐瘀不傷正，共奏“清熱利濕、化瘀通絡(luò)”之效。

《理瀹駢文》：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法爾”，指出外治法也重要，值得臨床重視。中醫(yī)外治法形式多樣，因人、因地、因時(shí)制宜。上述病例靈活運(yùn)用中醫(yī)外治法，以穴位埋線、中藥封包治療為主。穴位埋線是指將可吸收性外科縫線置入穴位內(nèi)，利用線對(duì)穴位產(chǎn)生的持續(xù)刺激作用防治疾病的方法[5]。中藥封包治療又稱燙熨，即熱敷法，是將藥物加熱后，在人體局部或一定的穴位來回慢慢滾熨及熱敷，使藥力和熱力同時(shí)自體表毛竅透入經(jīng)絡(luò)血脈，通過溫?zé)岽碳ず退幬锏膮f(xié)同作用，通透皮膚，直接作用于腹部，達(dá)到溫經(jīng)活絡(luò)、載藥入絡(luò)的效果[6]。內(nèi)外合治可達(dá)到清熱利濕、化瘀通絡(luò)、消癥散結(jié)之功效，改善附件區(qū)組織代謝，促進(jìn)包塊吸收和消退。

來玉芹副主任醫(yī)師臨床上講究辨病與辨證相結(jié)合，首先根據(jù)四診資料及輔助檢查明確診斷，然后根據(jù)中醫(yī)理論，辨證施治。縱觀診療過程，來玉芹副主任醫(yī)師先辨病，次辨證，再議法，后議藥，診療思路清晰，辨證準(zhǔn)確，方藥對(duì)證，內(nèi)外合治，療效尤佳。