薛武更 段錦繡 范新六 胡向林 張偉娜 董 杰 穆嬋娟

（北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100078）

隨著我國老年人口的增加，老年問題也日趨增多。老年人衰弱成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的熱點之一，衰弱問題逐漸引起國內(nèi)學(xué)者的重視。我們針對社區(qū)的實際，正在探索運用中醫(yī)全科-?？坡?lián)合門診模式對心腦血管疾病老年衰弱進行管理，茲介紹如下。

1 衰弱與心腦血管疾病的關(guān)系

衰弱（Frailty）是指老年人生理儲備下降導(dǎo)致機體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)，其涉及多系統(tǒng)病理、生理變化，包括神經(jīng)肌肉、代謝及免疫系統(tǒng)等[1]。衰弱是老年人失能的前兆，是介于生活自理與死亡前的中間階段，這種狀態(tài)增加了死亡、失能、譫妄及跌倒等負性事件的風(fēng)險[2]，衰弱老人經(jīng)歷外界較小刺激即可導(dǎo)致一系列臨床負性事件的發(fā)生[1]。因衰弱評估方法不同，各文獻報道的患病率也不盡相同。廖春霞等[3]整理國內(nèi)外文獻表明，衰弱的發(fā)生率在我國社區(qū)老年人中占7.4%～14.2%。據(jù)Biritwum R B等[4]調(diào)查顯示衰弱患病率為13.1%，女性高于男性（15.9%vs 11.1%），北京地區(qū)衰弱患病率為11.1%～12.3%[5，6]，天津地區(qū)為10.5%[7]，哈爾濱地區(qū)高達49%[8]，臺灣省[9]和香港地區(qū)[10]分別為11.3%、25%。

心腦血管疾病是與血管相關(guān)的所有心臟和大腦疾病的統(tǒng)稱，主要包括動脈粥樣硬化、心肌梗死、心律失常、心力衰竭（心衰）、高血壓和腦卒中等，其嚴(yán)重威脅人類特別是50歲以上中老年人的身體健康，具有高患病率、高致殘率和高病死率的特點[11]。由于采用的評估工具不同，很難對不同人群研究的患病率進行比較，但心腦血管疾病患者衰弱患病率大約是普通社區(qū)人群的3倍，且衰弱與老年心腦血管病患者密切相關(guān)[12-16]，是其獨立的危險因素，嚴(yán)重影響疾病的預(yù)后、降低患者的生存質(zhì)量。因此，積極改善老年患者的衰弱狀態(tài)，有助于對心腦血管疾病患者的風(fēng)險和預(yù)后進行評估，對患者疾病的康復(fù)、生活質(zhì)量的提高、病死率和住院率的下降以及衰弱的逆轉(zhuǎn)有重要意義[17]。

2 中醫(yī)全科-?？坡?lián)合門診模式在心腦血管老年衰弱臨床中的實踐

2.1 背景 目前對于衰弱尚無有效特異性治療手段，而多學(xué)科干預(yù)對衰弱老人非常重要并可使其得到最大獲益[1，18]。我國衰弱老年人多學(xué)科干預(yù)研究正處于起步階段，且主要在大中城市的綜合醫(yī)院開展，還未面向龐大的社區(qū)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在滿足社區(qū)居民追求健康生活、促進社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展等方面起著重要作用。但目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量、水平與居民對健康生活不斷提高的需求方面尚不能完全適應(yīng)[19，20]。對于廣大社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)來說，其臨床特點是廣而淺，沒有過于精細的分科，單純依靠基層醫(yī)療能力，尚不能完全對心腦血管疾病老年衰弱患者做到高質(zhì)量診療。因此，在目前臨床實踐中，如何借鑒多學(xué)科干預(yù)模式，在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)運用中醫(yī)藥手段初步實現(xiàn)對心腦血管疾病老年衰弱患者的管理值得認真探索。

全科與?？葡嘟Y(jié)合的診療，可以在一定程度上彌補社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)?？漆t(yī)療技術(shù)這一方面的不足。并且?？漆t(yī)師與全科醫(yī)師相結(jié)合，無需多個?？茣\，更符合社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)實際。實際上，為提高社區(qū)衛(wèi)生的醫(yī)療服務(wù)能力，各地進行了多種探索，其中全科-?？坡?lián)合門診正是有效方式之一。全科-?？坡?lián)合門診是指在基層醫(yī)療機構(gòu)，通過面對面診療的方式，求醫(yī)者、全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生三者之間進行信息傳送，完成求醫(yī)者的信息搜集、診斷、治療方案實施等過程，進而實現(xiàn)近距離實地監(jiān)護和醫(yī)學(xué)知識共享。它不僅能修復(fù)碎片化的服務(wù)、減少轉(zhuǎn)診率、提高民眾生活質(zhì)量，還能提高全科醫(yī)生專業(yè)知識和技能、規(guī)范全科醫(yī)生合理用藥[21]，但中醫(yī)全科-?？坡?lián)合門診尚未見報道。

2018年，北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以北京市“北京名中醫(yī)身邊工程”的實施為契機，與對口支援團隊——北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院“劉金民專家團隊”密切合作，根據(jù)各自需求和人員特點，經(jīng)過探索，組成了中醫(yī)全科-專科聯(lián)合門診（以下簡稱“聯(lián)合門診”）。該門診是“劉金民專家團隊”專家（包括心腦血管病專家）定期到方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科進行診療服務(wù)，與中醫(yī)全科醫(yī)師聯(lián)合坐診，共同解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中的常見疾病、疑難雜癥及部分急重癥的診療及健康管理服務(wù)，使居民更方便的享受到三甲醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的專家診療服務(wù)及健康管理。我們通過聯(lián)合門診模式，對心腦血管疾病老年衰弱患者進行診療隨訪，并觀察其臨床療效。

2.2 聯(lián)合門診組成和職責(zé)的探索

2.2.1 聯(lián)合門診的人員組成 中醫(yī)全科團隊由中醫(yī)全科醫(yī)生組成，具備高年資中級或高級職稱。?？茍F隊由具備心腦血管專業(yè)背景的?？漆t(yī)生組成，具備高級職稱。每次門診由1名中醫(yī)全科醫(yī)生和1名?？漆t(yī)生共同出診。

2.2.2 聯(lián)合門診的職責(zé) 聯(lián)合門診主要側(cè)重處理相對疑難的健康問題。聯(lián)合門診中，中醫(yī)全科醫(yī)師和?？漆t(yī)師，運用中醫(yī)思維，分別從全科與?？平嵌瘸霭l(fā)，共同決策，對就診居民提供診療服務(wù)、健康管理、治未病指導(dǎo)和健康教育。某些對?？圃\療能力有較高要求的?？萍膊?，由專科醫(yī)師為主確定診療方案。此外，中醫(yī)全科醫(yī)師還負責(zé)患者的預(yù)約管理、介紹病情及健康狀況、開展隨訪服務(wù)和健康管理。?？漆t(yī)師對全科醫(yī)師進行必要的臨床示范和現(xiàn)場帶教，提高全科醫(yī)療服務(wù)能力。在每名患者就診結(jié)束后，進行簡要的病情討論。

2.3 聯(lián)合門診的意義

2.3.1 提高了診療效率 社區(qū)居民尤其是疑難病患者受益 中醫(yī)全科-?？坡?lián)合門診的實施，使三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)專家資源下沉到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，心腦血管疾病患者可以在社區(qū)醫(yī)院就可以得到三級醫(yī)院專家的診治，一定程度上解決了部分居民到大醫(yī)院排長隊，或掛不上相關(guān)專家號的問題。同時，也讓專家資源得到更好的釋放，助力社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心精準(zhǔn)分診，大大提高了診療效率，受到了就診居民的普遍好評。我們利用自制的簡易“名中醫(yī)身邊工程居民滿意度問卷”隨機對就診患者調(diào)查顯示，患者滿意度達100%，受訪對象對聯(lián)合門診的實施必要性、專家服務(wù)態(tài)度及業(yè)務(wù)水平都非常滿意，并認為該門診的實施為自己就醫(yī)（如節(jié)省就醫(yī)時間、節(jié)約就醫(yī)經(jīng)濟成本、減輕自己體力負擔(dān)、節(jié)省家人陪同的人力成本）帶來了極大方便。

2.3.2 可以提升慢性病管理的水平和質(zhì)量 現(xiàn)有實踐[22]表明，全科-?？坡?lián)合門診在顯著提升鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)、基層醫(yī)療的服務(wù)能力方面有著積極的作用，對無論農(nóng)村還是城市社區(qū)的慢性病如糖尿病[23，24]、心房顫動[25]、缺血性腦卒中[26]、慢性心力衰竭[27，28]等疾病的管理是十分有益的。北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過聯(lián)合門診的開展，使心腦血管疾病衰弱患者一方面享受到了三級醫(yī)院專家的醫(yī)療服務(wù)，對有需要的患者可以及時、精準(zhǔn)的轉(zhuǎn)診，另一方面又享受到了中醫(yī)全科醫(yī)師的連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)和健康管理，在健康養(yǎng)生意識和中醫(yī)對慢性病診治的認識方面得到進一步提升。我們在聯(lián)合門診的基礎(chǔ)上，對衰弱患者進行3個月1 次的隨訪，共隨訪半年?；颊邔λト醯闹獣月实玫教岣?，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診的意愿進一步增強，一定程度上表現(xiàn)出優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和患者的“雙下沉”，也為分級診療提供了有益參考。

2.3.3 改進了專家下社區(qū)和中醫(yī)全科醫(yī)師能力提升的形式 既往更多的時候，專家下社區(qū)，基本上是在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)一個專家診室，專家出診來吸引患者，或者門診上單純專家講學(xué)生聽，來帶教社區(qū)醫(yī)師的師帶徒模式。北京市豐臺方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的中醫(yī)?？?全科聯(lián)合門診模式不同于既往，它是中醫(yī)?？漆t(yī)師和全科醫(yī)師雙方在門診的基礎(chǔ)上融合帶教，雙方醫(yī)師從各自專科和全科的角度出發(fā)，運用以中醫(yī)為主的思維和手段，對就診的社區(qū)居民進行診治，共同商定診治方案。在共同診治的過程中，進行學(xué)習(xí)和帶教。聯(lián)合門診的開展，可以使中醫(yī)全科醫(yī)師得以在實戰(zhàn)中跟隨三級醫(yī)院專科醫(yī)師進行學(xué)習(xí)，有助于進一步提升中醫(yī)全科醫(yī)師的醫(yī)患溝通水平、診療方法與能力，提高“全中有?！钡膩唽ｉL能力。北京市豐臺方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的中醫(yī)全科醫(yī)師在難治性失眠、眩暈、耳鳴、中風(fēng)后遺癥、心悸、冠心病等亞專長方面有了進一步提高，社區(qū)常見危重癥的識別能力和意識進一步增強，中醫(yī)特色理論方面進一步得到豐富，為今后老年衰弱的健康管理提高了水平、儲備了人才。同時，對下沉社區(qū)的三級醫(yī)院中醫(yī)專家而言，也極大地拓展和豐富了診療范圍，如由心腦血管疾病為主，擴展到了社區(qū)常見的呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、月經(jīng)失調(diào)、糖尿病、心理疾患等病種，也同樣豐富了自身診療能力。

總之，衰弱與心腦血管疾病關(guān)系密切，是其獨立危險因素，對老年衰弱應(yīng)積極評估和干預(yù)，而中醫(yī)全科-?？坡?lián)合門診模式是符合社區(qū)衛(wèi)生實際的一種模式，一定程度上使三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院資源共享，相互促進，有望為心腦血管疾病老年衰弱患者的臨床診療和健康管理帶來益處。