李驥征 綜述,王福科,李帆冰 審校

(1.云南省中醫(yī)醫(yī)院骨一科,云南 昆明 650021;2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科,云南 昆明 650032)

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“膝痹病”范疇,是骨科的常見病種之一。臨床以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫大、無力和活動(dòng)障礙為特征。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為,“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”。西醫(yī)臨床研究發(fā)現(xiàn)在外力作用和膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境等因素下,膝關(guān)節(jié)壓應(yīng)力分布異常,關(guān)節(jié)力學(xué)失穩(wěn)是膝關(guān)節(jié)重要的發(fā)病機(jī)制之一。多種致病因素引起膝關(guān)節(jié)囊及周圍肌腱韌帶的力學(xué)平衡紊亂,使下肢力線改變,關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失、關(guān)節(jié)負(fù)重增加或應(yīng)力減退等生物力學(xué)的異常導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和發(fā)展[1],現(xiàn)報(bào)告如下。

1 經(jīng)筋循行與膝關(guān)節(jié)解剖

經(jīng)筋學(xué)理論認(rèn)為:經(jīng)筋循行分布聯(lián)系膝關(guān)節(jié),經(jīng)筋作用維系膝關(guān)節(jié)的功能。經(jīng)筋均起始于四肢末端,通過結(jié)聚于大關(guān)節(jié)周圍,能維持關(guān)節(jié)持正常的屈伸運(yùn)動(dòng)的功能。經(jīng)筋是指與骨相連的筋肌組織,具有聯(lián)絡(luò)四肢百骸、主司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的作用,其特征是堅(jiān)韌強(qiáng)勁、約束骨骼,是十二經(jīng)脈之氣“結(jié)、聚、散、絡(luò)”于筋肉、關(guān)節(jié)的體系。膝關(guān)節(jié)由股骨下端、脛骨上端和髕骨組成的,以上三骨骼關(guān)節(jié)面上覆蓋軟骨,膝關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶豐富所承受的應(yīng)力較大。當(dāng)膝關(guān)節(jié)的動(dòng)力穩(wěn)定因素(骨骼、半月板、韌帶及關(guān)節(jié)囊)或靜力穩(wěn)定因素(肌肉及肌腱)失去作用和平衡,即會(huì)引起不同程度的穩(wěn)定性喪失[2]。

從經(jīng)筋循行走向及結(jié)聚看,足陽明經(jīng)筋、足少陽經(jīng)筋、足太陽經(jīng)筋及足三陰經(jīng)筋分別循行和結(jié)聚于膝關(guān)節(jié)的前、外、后及內(nèi)側(cè)股直肌、髕上滑囊、髕前皮下囊、髕下皮下囊、髕下深囊、髕韌帶、髕外側(cè)支持帶及脂肪墊屬于足陽明經(jīng)筋循行部位;髂脛束、膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶、股骨外側(cè)髁、脛骨外側(cè)髁屬于足少陽經(jīng)筋循行部位;股二頭肌腱止點(diǎn)、腘肌、跖肌、腘窩滑囊、腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭起止點(diǎn)屬于足太陽經(jīng)筋循行部位;半腱肌、半膜肌、鵝足滑囊、脛骨內(nèi)側(cè)髁、股骨內(nèi)側(cè)髁屬于足三陰經(jīng)的循行。以上經(jīng)筋包繞著膝關(guān)節(jié),所以足三陽經(jīng)筋與足三陰經(jīng)筋共同維系膝部關(guān)節(jié)功能結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。

2 經(jīng)筋與膝關(guān)節(jié)力線平衡

《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》記載筋傷的變化包括“筋強(qiáng)、筋歪、筋走、筋粗、筋翻、筋寒、筋熱”。筋急、筋縱是膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病基礎(chǔ),經(jīng)筋病變?yōu)橄ス顷P(guān)節(jié)炎病變核心[3]?，F(xiàn)代生物學(xué)理論認(rèn)為,膝骨關(guān)節(jié)炎是膝部的運(yùn)動(dòng)力線失去平衡導(dǎo)致的膝部功能障礙和結(jié)構(gòu)破壞,從而引發(fā)關(guān)節(jié)力學(xué)特性及結(jié)構(gòu)適應(yīng)性的改變[4]。中老年人多肝腎已虛,筋骨失養(yǎng),加之急慢性損傷勞損侵襲,致氣血失調(diào)、筋脈痹阻,產(chǎn)生“筋縱”、“筋急”等經(jīng)筋病變,引起膝關(guān)節(jié)肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織粘連、攣縮、瘢痕和堵塞[5],使膝關(guān)節(jié)肌腱韌帶的肌力失衡,導(dǎo)致關(guān)節(jié)失穩(wěn)和關(guān)節(jié)面應(yīng)力分布異常、力學(xué)軸線改變,最終關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失。

3 經(jīng)筋功能對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)的影響

“經(jīng)筋”一詞早見《黃帝內(nèi)經(jīng)》,是人體十二經(jīng)脈循行于人體筋肉骨骼的體系,具有濡養(yǎng),保護(hù)筋肉骨骼的作用,主管人全身的運(yùn)動(dòng)功能[6],經(jīng)筋理論也是針灸學(xué)最早的學(xué)術(shù)成就之一[7],《諸病源候論·結(jié)筋候》以“十二經(jīng)之筋皆起于手足指,而絡(luò)于身也”[8]大概總結(jié)經(jīng)筋的循行起點(diǎn),《靈樞》[9]單獨(dú)設(shè)立“經(jīng)筋”篇,對(duì)十二經(jīng)筋的生理病理進(jìn)行了系統(tǒng)討論,確立了經(jīng)筋理論的基本框架。經(jīng)筋作用維系著膝關(guān)節(jié)的功能。足三陽經(jīng)筋和足三陰經(jīng)筋結(jié)聚于膝,膝關(guān)節(jié)的肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊的病變?cè)谧闳柦?jīng)筋和足三陰經(jīng)筋都有責(zé)任經(jīng)筋,膝部足三陽筋與足三陰經(jīng)筋,剛?cè)釁f(xié)同?！端貑枴らL(zhǎng)刺節(jié)論》“病在筋,筋攣節(jié)痛,不可以行,名曰筋痹”即筋痹癥狀表現(xiàn)為關(guān)節(jié)屈伸不利,拘攣疼痛,在膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病發(fā)展過程中存在足陽明經(jīng)筋、足少陽經(jīng)筋、足太陽經(jīng)筋和足三陰經(jīng)筋的多經(jīng)筋病變。

4 經(jīng)筋理論指導(dǎo)膝骨性關(guān)節(jié)炎治療

經(jīng)筋理論和膝關(guān)節(jié)解的密切關(guān)系為臨床針刀松解治療膝關(guān)節(jié)經(jīng)筋組織病變提供了依據(jù)。針刀通過對(duì)肌腱、膝關(guān)節(jié)囊、韌帶等軟組織“筋攣”“聚結(jié)”等經(jīng)筋上的筋結(jié)病灶點(diǎn)的松解疏通減張,配合手法整復(fù)、小夾板固定,緩解關(guān)節(jié)囊、肌腱和韌帶張力,減輕或消除膝關(guān)節(jié)周圍組織的攣縮、粘連,改善膝關(guān)節(jié)肌肉和韌帶延展性,調(diào)整膝關(guān)節(jié)的力學(xué)失衡,增加伸膝時(shí)的力學(xué)效應(yīng),恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定度[10]。

5 針刀臨床應(yīng)用操作

依據(jù)患者的癥狀、體征、膝關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查結(jié)果,在膝前、膝內(nèi)外側(cè)、膝后腘窩上下按壓、推按、揉捏等觸及膝關(guān)節(jié)周圍肌腱攣縮點(diǎn)、韌帶高應(yīng)力點(diǎn)和神經(jīng)卡壓點(diǎn),肌筋壓痛點(diǎn)和高張力點(diǎn)、壓痛點(diǎn)及引起功能障礙的的原因,治療部位主要包括:腱韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑囊(髕股關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)囊壓痛點(diǎn)、髕上滑囊、髕前皮下囊、髕下皮下囊、髕下深囊、鵝足囊等);髕下脂肪墊;神經(jīng)卡壓點(diǎn)(隱神經(jīng)髕下支、腓總神經(jīng)腓骨小頭處卡壓點(diǎn))。對(duì)病變部位周圍“筋攣”“聚結(jié)”的粘連軟組織進(jìn)行解節(jié)松解或剝離。

針刀松解操作:(1)根據(jù)患者病情確定個(gè)體化治療點(diǎn),以龍膽紫標(biāo)記。囑患者先后取仰臥、俯臥位,充分暴露膝關(guān)節(jié)。腘窩下墊枕,使膝關(guān)節(jié)呈屈曲位,常規(guī)消毒鋪巾后,在標(biāo)記定點(diǎn)處以0.5%～1%鹽酸利多卡因?qū)M(jìn)針刀點(diǎn)進(jìn)行局部麻醉。注射器穿刺達(dá)一定深度回抽無血后,邊退針邊注射麻藥,每點(diǎn)約1～2 mL。(2)選取一次性無菌0.8×50 mm針刀,按照定點(diǎn)、定向、加壓分離、刺入[11]的四步操作規(guī)程操作。若為膝關(guān)節(jié)積液患者,需穿刺抽出關(guān)節(jié)積液。(3)膝前及膝關(guān)節(jié)兩側(cè)松解:在髕上股四頭肌腱處,刀口線與股四頭肌腱方向一致,針體垂直皮面刺入肌腱內(nèi),縱向松解疏通。在脛骨結(jié)節(jié)髕前韌帶止點(diǎn),針體垂直刺入脛骨結(jié)節(jié)處骨面,行縱向剝離松解。在膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶起止點(diǎn)、髕骨斜束韌帶起點(diǎn)處,刀口線與下肢縱軸方向一致,針體分別垂直刺入,切開剝離1～2刀。在髕股關(guān)節(jié)髕骨邊緣,刀口線垂直于髕周切線位,針刀體與髕骨處皮面呈45°刺入髕骨周緣關(guān)節(jié)囊,行切開剝離1～2刀,松解變形、變厚、攣縮、粘連關(guān)節(jié)囊。在髕下脂肪墊處,刀口線與下肢腫脹平行,針體與皮面呈30°刺入髕韌帶與髕下脂肪墊間,行通透剝離,然后調(diào)轉(zhuǎn)刀口線方向90°,行切開剝離,松解髕下脂肪墊和髕骨尖部的粘連。在滑囊處,刀口線垂直刺入達(dá)骨面,行切開剝離。(4)膝后區(qū)松解:在后股二頭肌止點(diǎn)、半腱肌及半膜肌止點(diǎn)、跖肌起止點(diǎn)、腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭起點(diǎn)、腘肌內(nèi)起止點(diǎn)等高張力點(diǎn),沿局部血管神經(jīng)和肌纖維方向平行進(jìn)針刀,達(dá)骨面后松解2～3次,注意勿橫向切割剝離。(5)神經(jīng)卡壓點(diǎn):沿神經(jīng)纖維走向平行進(jìn)針達(dá)骨面后,縱行疏通松解,各點(diǎn)依次施術(shù),將攣縮粘連及變性的軟組織松解剝離,松解結(jié)束對(duì)治療點(diǎn)進(jìn)行按壓60秒,蓋透氣膠貼。膝關(guān)節(jié)兩側(cè)同時(shí)發(fā)病者,可先行松解較重的一側(cè)治療,5～7d后再治療另一側(cè)。

在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下,以整體觀和辨證論治為原則,分析膝骨關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)。從經(jīng)筋損傷入手,筋骨并重,個(gè)體化分析病情,選擇治療點(diǎn)。以“結(jié)解則松,筋松則順,筋順則動(dòng),動(dòng)則不痛”為膝痹治療的目的[12],既突出“針”的疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和臟腑,又強(qiáng)調(diào)“刀”的剝離粘連、刮除疤痕、松解痙攣。通過針刀對(duì)經(jīng)筋偱行的“筋結(jié)點(diǎn)”和“點(diǎn)、線、面、體”規(guī)律的病理構(gòu)架解結(jié)松筋、調(diào)節(jié)力平衡,恢復(fù)膝部力線平衡、緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能。