張瑤璋 綜述,張 紅,鐘瑞穎,張奇愛(ài),楊登軍,王?？啤?審校

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 2.精神科,云南 昆明 650032)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展,國(guó)民生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變,心血管疾病的發(fā)病率與患病率逐年上升,如何改善心血管疾病患者的預(yù)后及預(yù)防心臟不良事件的發(fā)生成為亟待解決的問(wèn)題。因此本文引入預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(Prognostic Nutritional Index,PNI)這一概念,它由Buzby于1980年首次提出,后來(lái)小野寺對(duì)其進(jìn)行優(yōu)化,使數(shù)據(jù)來(lái)源于血清白蛋白(Albumin,ALB)和外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)(Total Lymphocyte Count,TLC)[1],改進(jìn)后的公式具有成本低、易實(shí)現(xiàn)、設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化等優(yōu)點(diǎn),本文現(xiàn)就PNI評(píng)估常見(jiàn)心血管疾病預(yù)后的最新研究進(jìn)展作一綜述,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 PNI的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

PNI最初用來(lái)評(píng)估胃腸道疾病患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和圍術(shù)期死亡率[2],后來(lái)用于評(píng)估包括心血管疾病在內(nèi)的各類(lèi)疾病患者的預(yù)后情況。目前臨床常用的提示心血管疾病的指標(biāo)有肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶、C-反應(yīng)蛋白等[3-5],但單一參數(shù)具有片面性,不能全面、系統(tǒng)的反映患者的狀況,需進(jìn)行聯(lián)合解讀才能判斷預(yù)后。多參數(shù)聯(lián)合的指標(biāo)有中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(Neutrophil to Lymphocyte Ratio,NLR)、血小板/淋巴細(xì)胞比值(Platelet to Lymphocyte Ratio,PLR)、單核細(xì)胞/高密度脂蛋白比值(Monocyte to High-density lipoprotein Ratio,MHR)等。NLR作為心血管疾病嚴(yán)重程度以及預(yù)后評(píng)估的一個(gè)直觀評(píng)判指標(biāo),但其兩個(gè)參數(shù)都為炎癥指標(biāo),臨床意義較局限[6]。PLR與MHR在預(yù)測(cè)心血管疾病患者的預(yù)后具有較高價(jià)值[7],但還需進(jìn)行更大樣本量的研究以減少誤差[8]。

PNI由ALB和TLC組成,均為臨床常規(guī)化驗(yàn)的項(xiàng)目,計(jì)算公式為PNI=ALB(g/L)+5×TLC(109/L),可反映患者的營(yíng)養(yǎng)和免疫狀態(tài)。ALB是人體血漿中最主要的蛋白質(zhì),維持機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)與滲透壓,常用作慢性蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的指標(biāo)。淋巴細(xì)胞是參與機(jī)體免疫應(yīng)答功能的細(xì)胞,也是淋巴系統(tǒng)幾乎全部免疫功能的執(zhí)行者[9],其既能反映免疫功能也能反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。目前PNI已在評(píng)估癌癥患者預(yù)后得到廣泛運(yùn)用[10],可有效預(yù)測(cè)癌癥患者的遠(yuǎn)期生存,臨床意義顯著。

2 PNI與常見(jiàn)心血管疾病相關(guān)的臨床證據(jù)

2.1 PNI與心力衰竭

心力衰竭是各類(lèi)心臟疾病發(fā)展的終末階段,Zencirkiran等[11]前瞻性跟蹤285例射血分?jǐn)?shù)保留型心衰(Heart Failure with Preserved Ejection Fraction,HFpEF)患者,在隨訪(fǎng)的1年內(nèi)有42位患者達(dá)到主要終點(diǎn)(1年內(nèi)全因死亡或因心衰住院治療)。經(jīng)分析顯示年齡大、紐約心功能分級(jí)高、NT-proBNP>中位數(shù)、入院時(shí)PNI<37與預(yù)后獨(dú)立相關(guān)。該研究首次證明低PNI與HFpEF患者的全因死亡和住院有關(guān),且在后續(xù)研究中得到證實(shí)[12]。Zhao等[13]招募了2882名心衰患者,根據(jù)PNI四分位數(shù)(Q1:<43.6,Q2:43.6-48.55,Q3:48.55-63.25,Q4:>63.25)和鈉水平(正常鈉水平和低鈉血癥)分為8組,發(fā)現(xiàn)與鈉正常組的PNI Q4和PNI Q1患者相比,低鈉血癥組的PNI Q1患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)要高出2.12倍,由此加入PNI四分位數(shù)和血清鈉水平的聯(lián)合評(píng)估顯著提高了心衰患者全因死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值?？梢?jiàn)較低的PNI值與急性心衰患者較差的預(yù)后是相關(guān)的[14]。未來(lái)的研究有必要證實(shí)這些發(fā)現(xiàn),以指導(dǎo)PNI在臨床治療心衰決策中的應(yīng)用。

2.2 PNI與心肌梗死

為探究ST段抬高型心肌梗死(ST-segment Elevation Myocardial Infarction,STEMI)患者中的預(yù)后價(jià)值,Keskin等[15]評(píng)估了PNI對(duì)1823例STEMI患者的住院和長(zhǎng)期(3年)預(yù)后的影響。在后續(xù)隨訪(fǎng)中,低PNI患者在院內(nèi)和長(zhǎng)期死亡率及發(fā)生重大心臟不良事件的概率顯著較高,但PNI能否作為STEMI患者早期危險(xiǎn)評(píng)估的有效工具需更多研究進(jìn)行驗(yàn)證。高莉娜等[16]選取147例急性心梗(Acute Myocardial Infarction,AMI)患者,根據(jù)PNI的中位數(shù)分為低PNI組和高PNI組,分析PNI與冠脈狹窄程度(Gensini評(píng)分)的關(guān)系,結(jié)果顯示高PNI組與AMI患者Gensini評(píng)分升高相關(guān)。認(rèn)為PNI是AMI患者冠脈狹窄程度的影響因素,可作為一種預(yù)測(cè)冠脈狹窄程度的輔助指標(biāo)。

但Cheng等[17]持不同意見(jiàn),其納入研究598例AMI患者,采用Logistic回歸分析對(duì)重置ALB和TLC比例(2:1)的改良PNI(mPNI)進(jìn)行研究。在隨訪(fǎng)期間,受試者死亡73例占主要結(jié)果。ALB、TLC、PNI和mPNI在預(yù)測(cè)AMI患者死亡時(shí)的操作特征曲線(xiàn)下面積分別為0.718、0.540、0.636和0.721,表明mPNI對(duì)AMI患者的預(yù)后價(jià)值高于PNI,但不優(yōu)于ALB,所以PNI可能不是AMI的可靠預(yù)后預(yù)測(cè)因子。重置公式后,PNI在預(yù)測(cè)AMI預(yù)后方面的價(jià)值幾乎完全由ALB所致。因此在評(píng)估AMI患者預(yù)后時(shí),PNI是否是一個(gè)可靠的預(yù)測(cè)指標(biāo)尚有爭(zhēng)議,需深入研究以達(dá)成共識(shí)。

2.3 PNI與房顫

缺血性腦卒中是房顫最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,約90%的血栓起源于左心耳[18]。自發(fā)回聲對(duì)比度(Spontaneous Echo Contrast,SEC)作為血液高凝狀態(tài)的標(biāo)志,Wang等[19]探究PNI能否作為SEC的指標(biāo)以評(píng)估房顫患者預(yù)后,結(jié)果表明兩者呈負(fù)相關(guān),低PNI提示血液處于高凝狀態(tài),可能會(huì)導(dǎo)致血栓發(fā)生及相關(guān)并發(fā)癥,因此它可被視為房顫患者預(yù)后的預(yù)測(cè)因子。Cai等[20]納入1141名房顫患者,通過(guò)Cox回歸分析得出PNI與28d內(nèi)心血管疾病相關(guān)或全因死亡率呈負(fù)相關(guān)。因此PNI能夠?yàn)樵u(píng)估房顫患者的預(yù)后及嚴(yán)重合并癥的發(fā)生提供參考[21]。

3 PNI參與評(píng)估心血管疾病預(yù)后的機(jī)制

PNI由ALB與TLC計(jì)算得出,以下從這兩方面分析其可能的機(jī)制。

3.1 血清白蛋白

從概念上講,內(nèi)皮功能障礙、炎癥狀況和氧化應(yīng)激是大多數(shù)心血管疾病發(fā)生發(fā)展的起始階段。ALB具有抗氧化、抗炎、抗凝和抗血小板聚集活性等生理特性[22],其與心血管疾病的預(yù)后相關(guān)性主要涉及營(yíng)養(yǎng)和炎癥。營(yíng)養(yǎng)對(duì)心血管疾病患者的預(yù)后至關(guān)重要,ALB在臨床上常用來(lái)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)和免疫狀況[23]。一般而言,低蛋白血癥是由于肝臟合成減少、分解代謝增加、間質(zhì)區(qū)域外滲、容量過(guò)載、腸或腎損失,但這些不同機(jī)制的作用尚未在心血管疾病患者中進(jìn)行專(zhuān)門(mén)研究。而炎癥因子通過(guò)促進(jìn)LDL與血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合、組織因子釋放,導(dǎo)致粥樣斑塊進(jìn)一步形成,從而增加患者發(fā)生不良預(yù)后的危險(xiǎn)性。炎癥引起的營(yíng)養(yǎng)不良還可降低心肌細(xì)胞的體積及心肌纖維的含量[24]。此外,低蛋白血癥還會(huì)促進(jìn)肺水腫和液體潴留,這與存在心衰風(fēng)險(xiǎn)的患者的不良結(jié)局有關(guān)。它也會(huì)導(dǎo)致某些心血管疾病的惡化,如缺血性心臟病和心衰,引起心肌水腫,從而加重心肌功能障礙[25]。Ronit等[21]的研究證明ALB與心血管疾病具有負(fù)相關(guān)性,但需實(shí)驗(yàn)來(lái)補(bǔ)充ALB在心血管疾病發(fā)展過(guò)程中的潛在作用。

3.2 外周血總淋巴細(xì)胞

TLC涉及免疫功能和炎癥反應(yīng),心血管疾病患者全身炎癥活動(dòng)增強(qiáng),易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良[27]。中性粒細(xì)胞分泌可導(dǎo)致血管壁變性的炎癥介質(zhì),炎癥因子可使T淋巴細(xì)胞與受體結(jié)合后誘導(dǎo)其凋亡,進(jìn)而削弱免疫功能[21],而T細(xì)胞具有調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)并抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用[28]。研究表明低淋巴細(xì)胞數(shù)促進(jìn)皮質(zhì)醇激素的釋放,而皮質(zhì)醇激素增多后會(huì)導(dǎo)致心肌缺血,繼而出現(xiàn)生理性應(yīng)激甚至全身衰竭[29]。并且皮質(zhì)醇激素水平升高還會(huì)反作用于淋巴細(xì)胞,使其相對(duì)水平降低[30]。此外,機(jī)體若合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良還導(dǎo)致淋巴組織萎縮,影響人體免疫功能[31]?？傊?低淋巴細(xì)胞數(shù)預(yù)示心血管疾病發(fā)生不良預(yù)后的可能性升高,其在心血管疾病中的病理生理作用值得繼續(xù)深入探究。

簡(jiǎn)言之,聯(lián)合了ALB與TLC兩大參數(shù)的PNI,在理論上為心血管疾病患者評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)及炎癥狀況、預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期預(yù)后提供了可能,方便醫(yī)生作出針對(duì)性的決策。

4 討論

綜上,臨床醫(yī)生可計(jì)算患者的PNI,從而制定合適的診療方案,并依據(jù)其PNI值評(píng)估指導(dǎo)患者的預(yù)后,使患者獲益更大。但對(duì)于PNI的研究還不全面,如其預(yù)測(cè)疾病預(yù)后的具體機(jī)制尚不明確。PNI現(xiàn)作為一個(gè)評(píng)估預(yù)后的指數(shù),各研究往往根據(jù)PNI值將樣本量以四分位數(shù)劃分后比較各組PNI值的高低,而缺少一個(gè)量化的標(biāo)準(zhǔn)。此外,采用PNI來(lái)評(píng)估不同的疾病預(yù)后時(shí),這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是否存在差異,這些都是需要解決的問(wèn)題。今后關(guān)于PNI與心血管疾病的研究方向應(yīng)該是探究其參與評(píng)估的作用機(jī)制,以及針對(duì)特定疾病能否制定一個(gè)量化標(biāo)準(zhǔn),從而精準(zhǔn)評(píng)估預(yù)后。