唐敏 李麗燕

2 型糖尿病和心血管疾病均是全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題,當(dāng)二者并存發(fā)病會(huì)大大增加治療難度,也嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量［1］。近些年來(lái),臨床上的2 型糖尿病患者常常并發(fā)冠心病、心肌梗死、糖尿病性心肌病等,糖尿病合并心功能不全的患者逐年增多。糖尿病人群并發(fā)心功能不全的幾率明顯高于健康人群?；A(chǔ)研究指出：在高血糖狀態(tài)下,機(jī)體的腎素血管緊張素系統(tǒng)被異常激活,血管緊張素Ⅱ大量合成,并且與心肌細(xì)胞表面的受體相結(jié)合后,作用于細(xì)胞增殖分化、凋亡,引起心肌細(xì)胞的肥大、纖維化病變等,最終引起心室重構(gòu)、心功能不全等后果［2,3］。因此,不少研究指出在2 型糖尿病合并心功能不全患者的治療中,需注意降低血管緊張素Ⅱ水平,延緩心功能不全的進(jìn)展［4］。除心內(nèi)科治療外,在降糖藥物的選擇上也需注意保護(hù)心功能,達(dá)格列凈是新型的口服降糖藥物,是鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2 抑制劑(SGLT2i),其不僅具有降糖作用,還能協(xié)同治療心功能不全,改善預(yù)后［5］?；诖?本研究特通過(guò)對(duì)照研究分析達(dá)格列凈在2 型糖尿病合并心功能不全患者治療中的作用,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究的102 例患者均為徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院和徐州市第六人民醫(yī)院2018 年5 月～2021 年6 月期間診治的患者,均被診斷為2 型糖尿病合并心功能不全。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組,每組51 例。對(duì)照組：男25 例,女26 例；年齡45～76 歲,平均年齡(61.7±3.5)歲；糖尿病病程3～12 年,平均糖尿病病程(7.9±1.4)年；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20.0～29.5 kg/m2,平均BMI(24.9±1.1)kg/m2；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)39 例,Ⅲ級(jí)12 例。觀察組：男27 例,女24 例；年齡48～78 歲,平均年齡(62.1±3.3)歲；糖尿病病程3～10 年,平均糖尿病病程(7.7±1.2)年；BMI 20.4～29.8 kg/m2,平均BMI(25.0±1.0)kg/m2；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)36 例,Ⅲ級(jí)15 例。兩組的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P>0.05

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)糖耐量檢測(cè)診斷為2 型糖尿病；②應(yīng)用超聲心動(dòng)圖檢查確診為心功能不全(LVEF<50%,且E/A<1.0)；③心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；④年齡為20～80 歲；⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近6 個(gè)月并發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥的患者；②合并嚴(yán)重心瓣膜病、心包疾病的患者；③合并嚴(yán)重臟器功能障礙的患者；④由病毒感染、貧血、風(fēng)濕熱等引起的心功能不全患者；⑤合并惡性心律失常、心力衰竭的患者；⑥反復(fù)發(fā)生低血糖的患者。

1.3方法 兩組患者均給予綜合心內(nèi)科治療方案,主要為應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑、β 受體阻滯劑、硝酸酯類等藥物治療,給予鹽酸貝那普利、美托洛爾、托拉塞米等藥物治療,同時(shí)根據(jù)患者的血壓水平和耐受力合理調(diào)整用藥劑量,基本以常規(guī)劑量為主。在此基礎(chǔ)上,對(duì)照組給予二甲雙胍降糖治療,選擇鹽酸二甲雙胍片口服,初始劑量為0.5 g/次,2 次/d,于餐前服用；若血糖得不到有效控制,增加劑量到0.5 g/次,3 次/d,最大劑量≤2.0 g/d；觀察組患者給予達(dá)格列凈降糖治療,選擇達(dá)格列凈片口服,10 mg/次,1 次/d。兩組患者治療期間均監(jiān)測(cè)血糖水平,必要時(shí)根據(jù)患者的血糖波動(dòng)調(diào)整用藥劑量。兩組的療程均為1 個(gè)月。

1.4觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①血糖水平：記錄治療前后的FBG 和2 h PG 水平。②心功能指標(biāo)：治療前后分別進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查,測(cè)量LVEF、LVEDD、E/A。③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：治療前后分別采集晨起空腹外周靜脈血5 ml,靜置30 min 后以3500 r/min 轉(zhuǎn)速離心10 min,取上層清液待檢,應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附劑測(cè)定(ELISA)法檢測(cè)NT-proBNP、IL-6、TNF-α 和sST2 水 平；應(yīng)用酶循環(huán)法檢測(cè)Hcy 水平；應(yīng)用免疫比濁法測(cè)定hs-CRP 水平。④運(yùn)動(dòng)耐力：治療前后分別進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的6 min 步行距離試驗(yàn),記錄患者的6 min 步行距離。⑤不良反應(yīng)：收集治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng),包括低血糖、肝腎受損、泌尿生殖感染、胃腸道不適等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后的血糖水平比較 治療前,兩組患者的FBG、2 h PG 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后,兩組患者的FBG、2 h PG 水平均明顯低于本組治療前,且觀察組的FBG、2 h PG 水平均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的血糖水平比較(,mmol/L)

表2 兩組患者治療前后的血糖水平比較(,mmol/L)

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP<0.05

2.2兩組患者治療前后的心功能指標(biāo)比較 治療前,兩組患者的LVEF、TNF-α、LVEDD、E/A 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后,兩組患者的LVEF 和E/A 均高于本組治療前,LVEDD 小于本組治療前,且觀察組患者的LVEF 和E/A 均高于對(duì)照組,LVEDD 小于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的心功能指標(biāo)比較()

表3 兩組患者治療前后的心功能指標(biāo)比較()

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP<0.05

2.3兩組患者治療前后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療前,兩組患者的血清IL-6、TNF-α、hs-CRP、NT-proBNP、sST2、Hcy 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后,兩組患者的血清IL-6、TNF-α、hs-CRP、NT-proBNP、sST2、Hcy 水平均低于本組治療前,且觀察 組患者 的血清IL-6、TNF-α、hs-CRP、NT-proBNP、sST2、Hcy 水平均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較()

表4 兩組患者治療前后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較()

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP<0.05

2.4兩組患者治療前后的6 min 步行距離比較 治療前,兩組患者的6 min 步行距離比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后,兩組患者的6 min 步行距離均明顯長(zhǎng)于本組治療前,且觀察組患者的6 min 步行距離長(zhǎng)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后的6 min 步行距離比較(,m)

表5 兩組患者治療前后的6 min 步行距離比較(,m)

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP<0.05

2.5兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率略低于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

近年來(lái),臨床上的2 型糖尿病合并心功能不全患者越來(lái)越多,因此迫切需要一種既能降低血糖水平,又能協(xié)同改善心功能的藥物,提高治療效果。傳統(tǒng)的降糖藥物治療效果有限,雖然具有一定的降糖作用,但是缺乏心血管、腎臟等器官組織保護(hù)作用［6］。達(dá)格列凈作為首個(gè)SGLT2i 進(jìn)入我國(guó)的降糖領(lǐng)域中,又被諸多研究證實(shí)具有顯著的降糖效果,且安全性高［7］。達(dá)格列凈除了具有良好的降糖作用外,同時(shí)還被證實(shí)對(duì)于合并心血管疾病的患者能有諸多獲益。

在本次研究中,觀察組2 型糖尿病合并心功能不全患者應(yīng)用達(dá)格列凈治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)：治療后,觀察組的FBG、2 h PG 水平均低于對(duì)照組,LVEF 和E/A 均高于對(duì)照組,LVEDD 小于對(duì)照組,6 min 步行距離長(zhǎng)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明達(dá)格列凈在降低血糖和改善心功能方面能獲得良好獲益,該藥的作用機(jī)制主要包括如下幾點(diǎn)：①達(dá)格列凈通過(guò)抑制腎小管鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2),從而減少腎小管重吸收葡萄糖和鈉,產(chǎn)生滲透性利尿,使得尿糖排出,促進(jìn)血糖水平的降低,使得尿鈉排出,減少血容量,降低血壓,緩解患者的心臟前后負(fù)荷,促進(jìn)相關(guān)心功能不全癥狀的緩解［8,9］；②達(dá)格列凈能使得排尿增多,一定程度上減輕患者的體重,增強(qiáng)胰島素的敏感性,進(jìn)一步改善肌肉、心臟對(duì)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn),促進(jìn)患者血糖水平的降低,并能增強(qiáng)肌肉和肌肉的血液循環(huán),增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐量；③達(dá)格列凈還具有改善心臟纖維化、抑制心肌重構(gòu)等作用,具有良好的心肌保護(hù)和抗心肌氧化應(yīng)激作用［10］。

目前臨床上普遍公認(rèn)2 型糖尿病的主要病因病機(jī)是胰島素分泌缺陷和胰島素功能障礙,而達(dá)格列凈的降糖機(jī)制是通過(guò)抑制腎小管SGLT2 來(lái)減少腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收,促進(jìn)尿糖排出,從而達(dá)到降低血糖的目的,因此該藥的降糖效果不受胰島素抵抗程度、胰島β 細(xì)胞功能的影響,也不會(huì)因?yàn)殚L(zhǎng)期應(yīng)用而出現(xiàn)療效降低的現(xiàn)象。

在本次研究中發(fā)現(xiàn),達(dá)格列凈還能改善患者的心力衰竭標(biāo)志物和炎癥標(biāo)志物。NT-proBNP 是心力衰竭的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)之一,其表達(dá)高低直接與心力衰竭的不良事件、再住院率呈正相關(guān)［11,12］。生長(zhǎng)激素表達(dá)基因2 蛋白(ST2)則是白細(xì)胞介素1 受體家族的成員,其能與細(xì)胞膜結(jié)合,當(dāng)心肌機(jī)械性張力損傷、心肌肥大重構(gòu)、心肌纖維化等病變時(shí),可出現(xiàn)過(guò)多的ST2 溶入血清,形成sST2,因此血清中的sST2 濃度也與心肌損傷呈正相關(guān)關(guān)系［13］。hs-CRP、IL-6、TNF-α 是炎癥標(biāo)記物,而炎癥反應(yīng)是心功能不全的主要病因病機(jī)之一,參與到心功能不全的發(fā)病、進(jìn)展中,控制炎癥反應(yīng)有助于促進(jìn)心功能不全病情的有效控制［14］。本次研究結(jié)果顯示：觀察組治療后的血清NT-proBNP、sST2、hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平均低于對(duì)照組(P<0.05),提示達(dá)格列凈的應(yīng)用有助于改善心力衰竭標(biāo)志物,控制炎癥反應(yīng),促進(jìn)患者心功能好轉(zhuǎn)。

Hcy 水平升高是心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素之一,降低Hcy 水平能減輕血管病變［15］。本研究中,觀察組治療后的Hcy 水平低于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明達(dá)格列凈的應(yīng)用有助于降低機(jī)體的Hcy 水平,調(diào)節(jié)體內(nèi)代謝,緩解糖尿病患者的血管并發(fā)癥,促進(jìn)心功能好轉(zhuǎn),預(yù)防嚴(yán)重心血管事件發(fā)生。在安全性方面,兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),提示達(dá)格列凈的應(yīng)用安全性較高。

綜上所述,達(dá)格列凈在2 型糖尿病合并心功能不全患者治療中的降糖效果肯定,并能協(xié)同心內(nèi)科治療方案促進(jìn)心功能改善,且安全性高,值得推廣。