王君慧 管懷進(jìn) 季 敏

晶狀體調(diào)節(jié)是完成眼調(diào)節(jié)的重要環(huán)節(jié)。當(dāng)晶狀體混濁影響患者視力時(shí),采取白內(nèi)障摘出聯(lián)合人工晶狀體(IOL)植入術(shù)是患者視力迅速恢復(fù)唯一有效的治療方式[1-2],但晶狀體被IOL替代后,缺乏了自主調(diào)節(jié)能力,僅能依賴IOL所具備的屈光力來(lái)恢復(fù)視力。隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)進(jìn)步和人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高,白內(nèi)障患者不僅要求術(shù)后獲得良好的單視力,更需要恢復(fù)良好的全程視力。對(duì)于單焦點(diǎn)IOL(SIOL)而言,多焦點(diǎn)IOL(MIOL)正好彌補(bǔ)了這一缺陷,但患者需求不同且個(gè)體差異大,MIOL的個(gè)體選擇是長(zhǎng)期以來(lái)備受關(guān)注的問(wèn)題。因此,本文就MIOL的類型、特點(diǎn)、臨床選擇的影響因素及預(yù)后的研究作一綜述。

1 MIOL概述

1.1 MIOL定義

MIOL是指入射光線經(jīng)過(guò)其光學(xué)面后形成兩個(gè)及以上焦點(diǎn),使遠(yuǎn)近不同距離物體均成像在視網(wǎng)膜上,以便恢復(fù)不同距離視力,提高患者視覺(jué)質(zhì)量。

1.2 MIOL分類和特點(diǎn)

根據(jù)光學(xué)原理分為折射型MIOL(RMIOL)、衍射型MIOL(DMIOL)和折射/衍射型MIOL(HMIOL)。

RMIOL的光學(xué)面由多個(gè)不同屈光力區(qū)域組成。遵循光的折射定律,入射光線通過(guò)IOL不同區(qū)域形成遠(yuǎn)焦點(diǎn)和近焦點(diǎn),以便恢復(fù)良好的遠(yuǎn)視力和近視力。根據(jù)光學(xué)面設(shè)計(jì)不同,又可分為旋轉(zhuǎn)對(duì)稱型和旋轉(zhuǎn)非對(duì)稱型RMIOL[3-4]。旋轉(zhuǎn)對(duì)稱型RMIOL由同心環(huán)形光學(xué)面組成,且每個(gè)環(huán)形區(qū)僅能形成單一焦點(diǎn),因此,對(duì)瞳孔的依賴性強(qiáng),受IOL異位影響明顯;各同心環(huán)間過(guò)渡區(qū)光學(xué)能量丟失大,所以,光學(xué)干擾的發(fā)生率較高;而旋轉(zhuǎn)非對(duì)稱型RMIOL主要由兩個(gè)扇區(qū)組成,較大扇區(qū)用來(lái)視遠(yuǎn),較小扇區(qū)用來(lái)視近,過(guò)渡區(qū)僅伴有7.0%光學(xué)能量的損失,不僅可以獲得良好遠(yuǎn)視力和近視力,還顯著地降低光學(xué)干擾的發(fā)生。

DMIOL基于惠更斯-菲涅耳原理,在其光學(xué)面構(gòu)建一種具有特定同心圓結(jié)構(gòu)排列的衍射環(huán)[3-4]。入射光線通過(guò)IOL后直接形成遠(yuǎn)、近兩個(gè)焦點(diǎn),當(dāng)視遠(yuǎn)時(shí),遠(yuǎn)焦點(diǎn)成像在視網(wǎng)膜上,而近焦點(diǎn)成像在視網(wǎng)膜前;當(dāng)視近時(shí),近焦點(diǎn)成像在視網(wǎng)膜上,遠(yuǎn)焦點(diǎn)成像在視網(wǎng)膜后,故在同一時(shí)間,視網(wǎng)膜上僅存在一個(gè)清晰的像。這種特異的光學(xué)原理使DMIOL在任何區(qū)域均可同時(shí)形成兩個(gè)焦點(diǎn),因此,減少了對(duì)瞳孔的依賴,降低了IOL異位產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn),但光能被分配至兩個(gè)焦點(diǎn),增加了光學(xué)干擾,降低對(duì)比敏感度(CS)等。

HMIOL 既遵循光的折射定律,又結(jié)合惠更斯-菲涅耳原理,在光學(xué)區(qū)形成折射區(qū)帶和微衍射坡環(huán)結(jié)構(gòu)。根據(jù)結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)可分為兩種,一種是中間為衍射區(qū),周邊為折射區(qū),另一種是前表面為折射區(qū),后表面為衍射區(qū)。前者受瞳孔大小的影響,光線經(jīng)MIOL不同區(qū)域形成不同焦點(diǎn),而后者不受瞳孔影響,光線通過(guò)MIOL前表面焦點(diǎn)分別與后表面的零級(jí)衍射或第一級(jí)衍射結(jié)合形成遠(yuǎn)視或近視焦點(diǎn)[5],兩種結(jié)構(gòu)的HMIOL均能給患者提供良好的遠(yuǎn)視力和近視力,并克服了單純RMIOL或者DMIOL的局限。

根據(jù)焦點(diǎn)數(shù)目分為SIOL、雙焦點(diǎn)IOL、三焦點(diǎn)IOL和擴(kuò)展景深型IOL。

SIOL在其光學(xué)面僅設(shè)計(jì)有一個(gè)焦點(diǎn),且不具備任何調(diào)節(jié)能力,使白內(nèi)障患者只能恢復(fù)遠(yuǎn)視力或者近視力,無(wú)法同時(shí)獲得清晰的遠(yuǎn)視力和近視力。

雙焦點(diǎn)IOL使入射的光線經(jīng)過(guò)其光學(xué)面形成兩個(gè)焦點(diǎn),即遠(yuǎn)焦點(diǎn)和近焦點(diǎn),使患者擁有良好遠(yuǎn)視力的同時(shí)可獲得良好的近視力。有研究顯示,雙焦點(diǎn)IOL可同時(shí)提供良好的遠(yuǎn)視力和近視力[6],但其缺點(diǎn)是缺失中間視力,光學(xué)干擾現(xiàn)象明顯。

三焦點(diǎn)IOL則打破了雙焦點(diǎn) IOL 的局限性,在滿足患者良好的遠(yuǎn)視力和近視力的同時(shí),在其光學(xué)面附加第三個(gè)光學(xué)焦點(diǎn)來(lái)改善患者的中間視力,提供了有效的全程視力。有研究認(rèn)為,三焦點(diǎn)IOL可以在不影響遠(yuǎn)視力和近視力情況下提高患者中距離視力[7-8],但它僅達(dá)到了在定點(diǎn)處視力最佳,未實(shí)現(xiàn)全程無(wú)極變焦,且光學(xué)干擾發(fā)生率高。

擴(kuò)展景深型IOL(EDOF IOL)既不同于SIOL,也不同于雙焦點(diǎn)IOL和三焦點(diǎn)IOL,它主要通過(guò)單個(gè)焦點(diǎn)縱向擴(kuò)展產(chǎn)生連續(xù)的對(duì)焦,使景深增加,提供連續(xù)視程。此外,它還消除了雙焦點(diǎn)IOL和三焦點(diǎn)IOL造成的不同距離物像重疊,減少了光學(xué)副作用[9]。

2 MIOL選擇的影響因素

由于患者個(gè)體差異大,為達(dá)到滿意的效果,植入MIOL前需考慮多種影響因素,下面將從患者的生活方式、眼部情況及對(duì)術(shù)后出現(xiàn)光學(xué)干擾現(xiàn)象的耐受性及適應(yīng)力等方面分別進(jìn)行闡述。

2.1 生活方式

患者生活中主要的視覺(jué)需求是選擇IOL的基礎(chǔ)。對(duì)于手動(dòng)或計(jì)算機(jī)是患者生活方式的主體,則可以根據(jù)患者確切的中間工作距離選擇適合附加屈光度的MIOL;對(duì)于強(qiáng)烈要求脫鏡或者近距離工作的患者,雙焦點(diǎn)IOL和三焦點(diǎn)IOL均可為其帶來(lái)滿意的近視覺(jué)感受;對(duì)于需要獲得全程距離視力的患者,則選擇三焦點(diǎn)IOL更合適。有研究顯示,三焦點(diǎn)IOL可以有效提供遠(yuǎn)視力、中視力和近視力[7]。但也有研究顯示,EDOF IOL可以保證遠(yuǎn)視力的同時(shí)給患者提供良好的中視力和近視力[9],為需要獲得全程視力的患者提供另一種選擇。因此,針對(duì)不同患者生活方式及視覺(jué)需求應(yīng)選擇具有相應(yīng)功能的MIOL。

2.2 眼部情況

2.2.1 瞳孔大小

當(dāng)IOL成功植入后,需實(shí)現(xiàn)不同亮度條件下經(jīng)不同大小瞳孔的視覺(jué)性能達(dá)到最佳。Guillon等[10]研究將304例患者分為3個(gè)年齡組,分別測(cè)量250.0 cd·m-2、50.0 cd·m-2和2.5 cd·m-2光線亮度下瞳孔直徑大小,結(jié)果表明,亮度是決定瞳孔直徑的最直接因素,室外日光照射瞳孔平均直徑為2.73 mm、中等光線刺激下為3.51 mm和夜間駕駛時(shí)為5.76 mm。Messias等[11]研究顯示,瞳孔直徑越小,聚焦區(qū)域越好,視覺(jué)質(zhì)量越高。但也有研究認(rèn)為,旋轉(zhuǎn)對(duì)稱型RMIOL需隨著瞳孔的擴(kuò)大,視近區(qū)才能得以暴露,這樣才能恢復(fù)患者有效的近視力[12]。因此,對(duì)于小瞳孔及瞳孔對(duì)光反射遲鈍的患者而言,旋轉(zhuǎn)對(duì)稱型RMIOL并不適用,可以選擇受瞳孔依賴小的DMIOL。有研究認(rèn)為,DMIOL可以在任何瞳孔大小下同時(shí)形成遠(yuǎn)焦點(diǎn)和近焦點(diǎn)[12]。此外,瞳孔大小與年齡和屈光不正也存在相關(guān)性,年輕患者和近視患者所測(cè)瞳孔直徑偏大,老年患者及遠(yuǎn)視患者瞳孔直徑會(huì)偏小[10]。因此,術(shù)前觀察患者瞳孔大小變化極其重要,是患者術(shù)后達(dá)到滿意視力的重要保障。

2.2.2 屈光狀態(tài)

通過(guò)驗(yàn)光綜合分析儀、Pentacam和Lenstar等儀器對(duì)眼屈光狀態(tài)精準(zhǔn)測(cè)量可以判斷植入IOL的屈光度和類型,盡量保證術(shù)后無(wú)殘余屈光不正,使植入的MIOL達(dá)到其設(shè)計(jì)利用的最大化。但對(duì)于EDOF IOL,可根據(jù)患者視物需求,預(yù)留適當(dāng)屈光度,保證“遠(yuǎn)-中連續(xù)視程”同時(shí)滿足一定程度的近視力。有研究顯示,植入Symfony ZXR00 IOL后,主視眼目標(biāo)屈光度為-0.35 D,非主視眼為-0.50 D時(shí),不僅保持了良好的裸眼遠(yuǎn)視力(UCDVA),還能提供更好的裸眼中視力(UCIVA)和裸眼近視力(UCNVA)[13]。Martínez等[7]研究發(fā)現(xiàn),患者術(shù)后殘余屈光不正維持在±1.0 D時(shí)可達(dá)到一個(gè)良好的屈光狀態(tài)。有研究還建議當(dāng)術(shù)前角膜規(guī)則散光>1.0 D時(shí)可給患者植入散光型MIOL,不僅抵消了散光導(dǎo)致的低視力,還可給患者提供良好的遠(yuǎn)視力和近視力[14-15]。以上研究結(jié)果均表明,眼部的屈光狀態(tài)是IOL精準(zhǔn)選擇的基礎(chǔ)。

2.2.3 視光參數(shù)

由于個(gè)體差異顯著,術(shù)前通過(guò)光學(xué)儀器測(cè)量發(fā)現(xiàn),許多視光參數(shù)對(duì)MIOL的選擇影響巨大,如術(shù)前測(cè)量Kappa角和Alpha角來(lái)評(píng)估MIOL選擇已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可[16]。Soda等[17]對(duì)Kappa角(即光軸與視軸的夾角)進(jìn)行了研究,結(jié)果表明,Kappa角>0.75 mm時(shí),遠(yuǎn)視覺(jué)和近視覺(jué)功能均惡化。Qin等[18]通過(guò)Pentacam、Lenstar和iTrace三種測(cè)量?jī)x對(duì)Kappa角進(jìn)行較詳細(xì)分類比較時(shí)發(fā)現(xiàn),Kappa角>0.4 mm時(shí),患者眩光和光暈的發(fā)生率增加,Kappa角>0.5 mm時(shí),會(huì)導(dǎo)致患者視覺(jué)質(zhì)量下降。Qi等[19]研究了Kappa角對(duì)三焦點(diǎn)IOL影響,結(jié)果與Qin等[18]的研究一致。由此可見(jiàn),當(dāng)Kappa角>0.5 mm時(shí),應(yīng)慎重考慮植入MIOL。孫璐等[20]比較了Alpha角≤0.5 mm和Alpha角為0.5～0.8 mm的患者,結(jié)果表明,Alpha角為0.5～0.8 mm的患者通過(guò)個(gè)性化設(shè)計(jì)將旋轉(zhuǎn)非對(duì)稱RMIOL視軸放置在患者視遠(yuǎn)區(qū)即可達(dá)到與Alpha角≤0.5 mm的患者相同的手術(shù)效果,這表明,當(dāng)Alpha角較大時(shí),可以考慮植入旋轉(zhuǎn)非對(duì)稱RMIOL。Fu等[13]研究顯示,MIOL植入術(shù)后患者視覺(jué)質(zhì)量與Kappa角顯著相關(guān),與Alpha角無(wú)關(guān)。Wang等[21]研究顯示,與Kappa 角相比,Alpha 角手術(shù)前后變化量較小,對(duì)于MIOL的植入可能是更可靠和穩(wěn)定的因素,而對(duì)于以上結(jié)果的不一致之處還需進(jìn)一步深入研究。

2.3 患者耐受性及適應(yīng)力

由于MIOL特殊的分光設(shè)計(jì),使植入 MIOL的患者容易出現(xiàn)光學(xué)干擾及CS下降,引起患者的困擾和不適,但人類中樞系統(tǒng)對(duì)光學(xué)干擾現(xiàn)象存在一定的耐受性和適應(yīng)性[5]。隨著時(shí)間的延長(zhǎng),患者適應(yīng)性逐漸提高,光學(xué)干擾逐漸降低,CS逐漸提高,而對(duì)于焦慮型人格、強(qiáng)迫癥或患有抑郁癥等精神異常的患者,他們神經(jīng)適應(yīng)差[22],更容易增加光學(xué)副作用,因此,不建議植入MIOL。

3 臨床效果

3.1 患者視力

大量研究表明,無(wú)論植入MIOL還是SIOL均可獲得良好的UCDVA及矯正遠(yuǎn)視力(BCDVA),對(duì)于UCNVA、矯正近視力(BCNVA),UCIVA及矯正中視力(BCIVA),MIOL組比SIOL組患者表現(xiàn)出更大的優(yōu)勢(shì)[5-6,23-26]。有研究顯示,雙焦點(diǎn)IOL與三焦點(diǎn)IOL均可有效提高患者UCDVA、BCDVA、UCNVA及BCNVA,但三焦點(diǎn)IOL由于附加了患者中視力補(bǔ)償,則所提供的UCIVA及BCIVA較雙焦點(diǎn)IOL更有優(yōu)勢(shì)[7,25,27]。Cochener等[2]研究表明,三焦點(diǎn)IOL較EDOF IOL可提供更好的UCNVA。但也有相關(guān)研究顯示,EDOF IOL保證了患者良好的UCDVA和UCIVA,提供遠(yuǎn)-中的“連續(xù)”視覺(jué)范圍,并不同程度地展現(xiàn)出相似或低于DMIOL的近視力[2,3,9,28-31]。上述研究均表明,相對(duì)于SIOL而言,MIOL不僅能表現(xiàn)出與之相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)視力,還能明顯提高患者中視力和近視力。

3.2 CS

CS是指人眼分辨邊界模糊物體的能力。由于光線經(jīng)過(guò)MIOL光學(xué)面時(shí)要形成多個(gè)焦點(diǎn),因而導(dǎo)致部分能量丟失,造成視網(wǎng)膜成像對(duì)比度下降。Gil等[32]研究顯示,MIOL在任何空間頻率及照明條件下CS值均顯著低于SIOL。但也有研究認(rèn)為,MIOL在遠(yuǎn)視力和中視力時(shí)任何空間頻率及照明條件下的CS與SIOL結(jié)果相似[33],這與Gil等[32]研究結(jié)果不同,前者對(duì)照組為非球面SIOL,后者對(duì)照組則為球面SIOL。由此發(fā)現(xiàn),非球面設(shè)計(jì)IOL的CS可能會(huì)高于球面IOL。Bilbao-Calabuig等[34]通過(guò)比較不同類型MIOL之間CS值發(fā)現(xiàn),三焦點(diǎn)IOL和雙焦點(diǎn)IOL之間的CS差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而有研究顯示,EDOF IOL的CS明顯優(yōu)于雙焦點(diǎn)IOL和三焦點(diǎn)IOL[35-36],明確了多個(gè)焦點(diǎn)的設(shè)計(jì)是導(dǎo)致CS降低的主要因素。然而,還有研究顯示,術(shù)后早期MIOL的CS較SIOL低,但隨著時(shí)間延長(zhǎng),視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞對(duì)亮度等變化的耐受性會(huì)提高,CS隨之提高[3],這表明,CS對(duì)于白內(nèi)障手術(shù)患者早期影響顯著,晚期無(wú)明顯影響,因此,臨床意義不大。

3.3 立體視覺(jué)

立體視覺(jué)是指雙眼感知物體的三維空間關(guān)系,準(zhǔn)確判斷物體所處的環(huán)境、本身的大小、位置、形狀、方向和距離等。有研究表明,白內(nèi)障摘出聯(lián)合IOL植入術(shù)能使患者的立體視覺(jué)得到較好的恢復(fù)[37],其恢復(fù)水平與術(shù)前視力及術(shù)后矯正視力密切相關(guān)。早期手術(shù)可減輕患者單眼視覺(jué)抑制,更有利于術(shù)后立體視覺(jué)的恢復(fù)。有研究顯示,MIOL較SIOL植入術(shù)后更有助于患者近立體視覺(jué)的恢復(fù),這表明,擁有良好近視力是恢復(fù)近立體視覺(jué)的基礎(chǔ)[38-39]。

3.4 不良視覺(jué)

有研究發(fā)現(xiàn),MIOL較SIOL更容易產(chǎn)生光學(xué)干擾現(xiàn)象,而EDOF IOL較三焦點(diǎn)IOL和雙焦點(diǎn)IOL光學(xué)干擾嚴(yán)重程度又相對(duì)較輕,其中眩光、光圈、星芒和夜間視覺(jué)質(zhì)量差等發(fā)生的概率較高,這主要與MIOL的焦點(diǎn)設(shè)計(jì)有關(guān),其次與附加的屈光度存在一定相關(guān)性,若附加屈光度過(guò)高可導(dǎo)致焦點(diǎn)以外的物體成像模糊,進(jìn)而增加了眩光發(fā)生率[6,12,27]。因此,術(shù)前需告知患者M(jìn)IOL相關(guān)情況,術(shù)后詢問(wèn)植入MIOL患者的主觀視覺(jué)感受,必要時(shí)予以心理疏導(dǎo)。

3.5 患者脫鏡率與滿意度

MIOL的獨(dú)特設(shè)計(jì)和材質(zhì)提高了患者術(shù)后脫鏡率和滿意度,改善了患者的生活質(zhì)量。Modi等[40]研究了白內(nèi)障患者術(shù)后脫鏡率,256眼植入三焦點(diǎn)IOL,225眼植入SIOL,結(jié)果發(fā)現(xiàn),兩組分別有80.5%和8.2%患眼術(shù)后達(dá)到完全脫鏡。而B(niǎo)ilbao-Calabuig等[41]對(duì)10 084例雙眼植入三焦點(diǎn)IOL進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后98.0%患者對(duì)三焦點(diǎn)IOL的性能感到“滿意”或“非常滿意”,且脫鏡率高。Jonker等[42]研究發(fā)現(xiàn),三焦點(diǎn)IOL與雙焦點(diǎn)IOL完全脫鏡率分別達(dá)到了80.0%和50.0%。Reinhard等[43]研究也表明,與SIOL相比,EDOF IOL給患者提供了更優(yōu)越的遠(yuǎn)、中、近距離脫鏡率和高達(dá)80.0%以上的患者滿意度。上述研究均表明,MIOL可顯著提高患者脫鏡率和滿意度,給患者生活提供很大便利,但術(shù)后仍有少部分患者存在視力低下,這多與殘留屈光不正、散光、晶狀體偏心、后囊膜混濁和干眼加重等相關(guān),需積極采取相應(yīng)措施,使癥狀得到改善。

4 結(jié)束語(yǔ)

隨著MIOL的廣泛應(yīng)用,越來(lái)越多的白內(nèi)障患者期待眼的 “年輕化”,成功推動(dòng)了白內(nèi)障手術(shù)向屈光性手術(shù)的轉(zhuǎn)變,但MIOL光學(xué)特性各異,對(duì)于不同的患者效果必然存在差異,因此,“個(gè)性化”的選擇將成為提高白內(nèi)障患者術(shù)后生活質(zhì)量的前提。而根據(jù)術(shù)前患者性格,生活及眼部情況等多方面信息進(jìn)行明確、有效的評(píng)估則是個(gè)性化選擇的關(guān)鍵。因此,臨床醫(yī)生不僅需要掌握不同MIOL特性及MIOL對(duì)患者視力偏好的適用性,還需對(duì)患者有一個(gè)全方位了解,這樣才能為患者選擇更合適的治療方案。