楊 娟 杜 磊 曾思雨 邢怡橋

隨著人工晶狀體技術(shù)和新型生物測(cè)量設(shè)備的發(fā)展,白內(nèi)障患者對(duì)術(shù)后視力和生活質(zhì)量的要求越來(lái)越高。準(zhǔn)確選擇人工晶狀體度數(shù)有助于減少患者術(shù)后屈光不正,優(yōu)化視覺(jué)質(zhì)量。角膜曲率的測(cè)量是人工晶狀體度數(shù)計(jì)算中的關(guān)鍵組成部分[1-2]。干眼是由多種因素引起的慢性眼表疾病,干眼患者可出現(xiàn)淚膜不穩(wěn)定和眼表光學(xué)畸變等表現(xiàn)。由于干眼患者淚膜不穩(wěn)定,在對(duì)患者進(jìn)行角膜曲率測(cè)量時(shí)易產(chǎn)生額外的像差、散射和衍射,致使測(cè)量結(jié)果不準(zhǔn)確,從而使得白內(nèi)障手術(shù)前計(jì)算人工晶狀體度數(shù)出現(xiàn)偏差,甚至可造成超過(guò)1.0 D的屈光度改變[3-4]。目前,全球各地區(qū)干眼患病率為5%～50%,有數(shù)千萬(wàn)人罹患干眼,術(shù)前合并干眼的白內(nèi)障患者數(shù)量也不斷增加,臨床中眼科醫(yī)師如何能準(zhǔn)確選擇合并干眼的白內(nèi)障患者人工晶狀體度數(shù)非常重要[5-6]。

在臨床實(shí)際測(cè)量過(guò)程中,為了提高生物測(cè)量的準(zhǔn)確性,許多操作者習(xí)慣在生物測(cè)量前使用人工淚液來(lái)減少眼表的光學(xué)畸變,但這一做法是否會(huì)影響人工晶狀體度數(shù)的準(zhǔn)確選擇尚無(wú)定論。本研究探討不同濃度的人工淚液對(duì)合并中重度干眼的白內(nèi)障患者角膜曲率測(cè)量和人工晶狀體度數(shù)計(jì)算的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)招募2020年9月1日至 2021年3月1日于武漢大學(xué)人民醫(yī)院眼科中心就診的合并中重度干眼的白內(nèi)障患者作為研究對(duì)象,每例患者均取一眼進(jìn)行研究,若經(jīng)檢查患者雙眼均符合納入標(biāo)準(zhǔn),則取右眼作為研究眼。本研究已經(jīng)獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并遵循《赫爾辛基宣言》所要求的倫理學(xué)原則,患者均知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)診斷為中重度干眼者;(2)眼軸長(zhǎng)度范圍為22～26 mm者;(3)檢查前24 h未使用任何眼藥者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在角/結(jié)膜病變或眼表急性炎癥等影響角膜屈光狀態(tài)者;(2)存在玻璃體積血、過(guò)熟期白內(nèi)障等屈光介質(zhì)高度渾濁影響眼軸或其他參數(shù)測(cè)量者;(3)既往有其他眼科疾病史、眼科手術(shù)史或眼部外傷史者;(4)無(wú)法配合或堅(jiān)持隨訪者。

1.3 患者分組情況

本研究共納入合并中重度干眼的白內(nèi)障患者80例80眼,依據(jù)患者所用人工淚液玻璃酸鈉滴眼液的濃度將患者分為低濃度組和高濃度組各40例40眼。低濃度組患者采用1 g·L-1玻璃酸鈉滴眼液(日本參天制藥株式會(huì)社)滴眼;高濃度組患者采用3 g·L-1玻璃酸鈉滴眼液(日本參天制藥株式會(huì)社)滴眼。玻璃酸鈉滴眼液用藥前兩組患者年齡、性別構(gòu)成、眼表疾病指數(shù)量表(OSDI)評(píng)分、淚液分泌試驗(yàn)結(jié)果(SⅠT)(t=1.304,P=0.196)和淚膜破裂時(shí)間(BUT)(t=1.238,P=0.133),差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表1)。

表1 玻璃酸鈉滴眼液用藥前兩組患者年齡、性別構(gòu)成、OSDI評(píng)分 、SⅠT、 BUT比較

1.4 干眼相關(guān)指標(biāo)

(1)OSDI評(píng)分:包括對(duì)眼部癥狀、視覺(jué)功能、環(huán)境刺激因素 3個(gè)方面的評(píng)估得分,共12個(gè)問(wèn)題,根據(jù)程度及發(fā)生頻率每題為 0～4分,OSDI評(píng)分=所有問(wèn)題得分的總和×25/回答問(wèn)題的數(shù)目,其中正常為0～12分,輕度異常為13～22分,中重度異常為23～100分。(2)SⅠT:患者表面麻醉后,將淚液檢測(cè)濾紙一端折彎5 mm,置于下瞼內(nèi)側(cè)1/3結(jié)膜囊內(nèi),囑患者輕閉雙眼,5 min后測(cè)量濾紙被淚水滲濕的長(zhǎng)度。(3)BUT:囑患者眼球向上轉(zhuǎn)動(dòng),在下穹隆部結(jié)膜放置熒光素鈉濾紙條,要求患者眨眼數(shù)次后睜眼凝視前方,立即通過(guò)裂隙燈鈷藍(lán)光濾光片觀察并記錄角膜表面出現(xiàn)第一個(gè)黑斑的時(shí)間。(4)角膜熒光素鈉染色:將熒光素鈉眼科檢測(cè)試紙(天津晶明新技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司)潤(rùn)濕后點(diǎn)染受試眼結(jié)膜,囑患者瞬目使熒光素鈉均勻涂布在角膜表面,1 min后裂隙燈顯微鏡鈷藍(lán)光下觀察角膜染色情況,若角膜熒光素鈉染色陽(yáng)性則表示角膜上皮完整性破壞。中重度干眼患者滿足OSDI評(píng)分>23分、SⅠT<5 mm、 BUT<5 s且角膜熒光素鈉染色陽(yáng)性。

1.5 其他指標(biāo)

玻璃酸鈉滴眼液用藥前采用IOL-Master 700 (德國(guó)卡爾蔡司公司)測(cè)量患者眼軸長(zhǎng)度、中央角膜厚度(CCT)、平坦軸角膜曲率(K1);用藥后1、5、15 min再次測(cè)量K1,所有測(cè)量數(shù)據(jù)效能均通過(guò)儀器檢驗(yàn),若未通過(guò)則重復(fù)測(cè)量,按預(yù)留度數(shù)為零偏向近視選擇SRK-T公式計(jì)算用藥前和用藥后患眼所需人工晶狀體度數(shù),A常數(shù)為 118.4。所有檢查均在上午900至下午200間進(jìn)行。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示,采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較;計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。對(duì)于不同觀察時(shí)間點(diǎn)的重復(fù)測(cè)量觀察結(jié)果采用廣義估計(jì)方程進(jìn)行分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn):α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 用藥前兩組受試眼眼軸長(zhǎng)度、CCT以及人工晶狀體度數(shù)比較

用藥前兩組受試眼眼軸長(zhǎng)度、CCT以及人工晶狀體度數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表2)。

表2 用藥前兩組受試眼眼軸長(zhǎng)度、CCT以及人工晶狀體度數(shù)比較

2.2 用藥前后兩組受試眼K1比較

用藥后1 min和5 min,低濃度組受試眼K1均較用藥前減小,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05);用藥后15 min,低濃度組受試眼K1與用藥前比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.556)。用藥后1 min和5 min,高濃度組受試眼K1均較用藥前減小,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05);用藥后15 min,高濃度組受試眼K1與用藥前比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.057)。用藥前兩組受試眼K1差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。用藥后1 min,低濃度組受試眼K1較高濃度組升高(P<0.05)。用藥后5 min和15 min,兩組受試眼K1差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表3)。

表3 用藥前后兩組受試眼K1比較

2.3 用藥前后兩組受試眼人工晶狀體度數(shù)比較

用藥后1 min和5 min,低濃度組受試眼人工晶狀體度數(shù)均較用藥前增大,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05);用藥后15 min,低濃度組受試眼人工晶狀體度數(shù)與用藥前比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.160)。用藥后1 min和5 min,高濃度組受試眼人工晶狀體度數(shù)均較用藥前增大,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05);用藥后15 min,高濃度組受試眼人工晶狀體度數(shù)與用藥前比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.083)。用藥后1、5、15 min,兩組受試眼人工晶狀體度數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表4)。

表4 用藥前后兩組受試眼人工晶狀體度數(shù)比較

3 討論

白內(nèi)障手術(shù)是一種復(fù)明手術(shù)。相對(duì)于其他眼科手術(shù)而言,白內(nèi)障患者對(duì)術(shù)后視力提升的期待較大,因此精準(zhǔn)預(yù)測(cè)白內(nèi)障患者所需的人工晶狀體度數(shù)對(duì)白內(nèi)障手術(shù)顯得尤為重要[7]。干眼患者淚膜的破壞及眼表的改變?cè)黾恿私悄さ牟灰?guī)則散光和高階像差,致使眼屈光狀態(tài)改變,這會(huì)對(duì)白內(nèi)障術(shù)前角膜曲率測(cè)量產(chǎn)生明顯影響,進(jìn)而影響最終人工晶狀體度數(shù)的選擇[8]。研究顯示,1 D的角膜曲率值測(cè)量誤差可導(dǎo)致0.9 D的屈光誤差[9]。人工淚液作為干眼患者的常規(guī)用藥之一,不僅可以增強(qiáng)淚膜穩(wěn)定性、緩解患者干眼癥狀、提升患者檢查配合度外,還能改善角膜前表面屈光力,進(jìn)而優(yōu)化生物測(cè)量參數(shù),得到更精準(zhǔn)的測(cè)量結(jié)果。因此,在臨床上,許多操作者習(xí)慣在進(jìn)行生物測(cè)量前給干眼患者滴用人工淚液[10],但是滴用人工淚液后不同時(shí)間患者角膜曲率的測(cè)量和人工晶狀體度數(shù)計(jì)算的結(jié)果并不一致,此外有關(guān)不同濃度的人工淚液對(duì)此所造成的影響文獻(xiàn)報(bào)道也較少。研究不同濃度人工淚液對(duì)合并干眼的白內(nèi)障患者眼角膜曲率和人工晶狀體度數(shù)的影響具有十分重要的臨床意義。

本研究采用IOL-Master 700進(jìn)行測(cè)量,測(cè)量數(shù)據(jù)具有較好的再現(xiàn)性和可重復(fù)性,可獲得患者精確的人工晶狀體度數(shù)[11-13]。Montes-Mico等[14]研究發(fā)現(xiàn),在使用人工淚液后,干眼患者眼表的光學(xué)畸變減少,這種變化在5 min后仍有顯著性差異,這與本研究結(jié)果相一致。本研究結(jié)果顯示,低濃度和高濃度玻璃酸鈉滴眼液用藥后1 min和5 min,中重度干眼患者受試眼K1均較用藥前減小,人工晶狀體度數(shù)均較用藥前增大;用藥后15 min變化不明顯,這提示干眼患者使用人工淚液后可迅速改變角膜曲率,影響人工晶狀體計(jì)算的準(zhǔn)確性。我們推測(cè)這可能是由于人工淚液減少了眼表的光學(xué)畸變以及玻璃酸鈉短時(shí)間在角膜表面涂布不均勻共同作用的結(jié)果,而隨著時(shí)間的延長(zhǎng),人工淚液對(duì)于角膜曲率和人工晶狀體度數(shù)的影響作用會(huì)逐漸消失。

玻璃酸鈉是一種生物高聚物黏多糖,因含有大量負(fù)電荷的陰離子,具有極強(qiáng)的保水作用。提升玻璃酸鈉滴眼液濃度可增加人工淚液的表觀黏度,迅速提高眼表濕潤(rùn)程度,延長(zhǎng)與眼表的作用時(shí)間。以前的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)[15-16],使用高濃度玻璃酸鈉滴眼后短時(shí)間會(huì)出現(xiàn)眼表生物測(cè)量值改變,但與本研究不同的是,患者在用藥后5 min變化并不明顯。

4 結(jié)論

合并中重度干眼的白內(nèi)障患者使用人工淚液短時(shí)間內(nèi)會(huì)顯著減小患眼K1,增大人工晶狀體度數(shù);建議使用人工淚液后應(yīng)超過(guò)15 min再進(jìn)行白內(nèi)障術(shù)前生物測(cè)量。