段文娟 白文浩 孫明明 徐全剛 魏世輝 周歡粉

假性視盤水腫(PPE)是由于視盤發(fā)育異常所致,包括視盤的發(fā)育不良、擁擠/傾斜視盤、透明細(xì)胞的永久留存、神經(jīng)膠質(zhì)過多癥、有髓神經(jīng)纖維、視盤玻璃疣(ODD)及視盤周圍卵圓形高反射腫塊樣結(jié)構(gòu)(PHOMS)等[1-6]。PPE眼底表現(xiàn)為視盤界線欠清、色紅、視盤輕度或中度隆起。特發(fā)性顱內(nèi)高壓(IIH)在普通人群中每年每10萬人中有0.28～2.20例發(fā)病,尤多見于育齡、肥胖女性。近期一系列研究發(fā)現(xiàn),有超過90%的IIH患者合并靜脈竇狹窄[7]。由IIH引起的真性視盤水腫(TPE)眼底也表現(xiàn)為視盤界線欠清、色紅、視盤隆起,在早期尤其是輕度視功能受損時,很難通過無創(chuàng)的檢查方式與PPE進行鑒別。

近年來,隨著高清光學(xué)相干斷層掃描 (HD-OCT)在眼科的廣泛應(yīng)用,視盤的成像方式得到了更新。HD-OCT促使篩板前視盤和視盤周圍區(qū)域的成像更加清晰[8-9]。而HD-OCT的深度增強模式(EDI)和高清模式(HD)增加了信號穿透的深度和清晰度,可以獲取高分辨率的視盤解剖結(jié)構(gòu)成像,為神經(jīng)眼科醫(yī)師在研究視盤先天異常和其他疾病上提供了先進的技術(shù)支持。本研究旨在通過探討HD-OCT無創(chuàng)檢查鑒別PPE和TPE患者,以期早期明確診斷,指導(dǎo)臨床醫(yī)師避免過度檢查和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性隊列研究。選取2015年1月至2021年6月在解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心眼科醫(yī)學(xué)部第一醫(yī)學(xué)中心眼科確診為PPE的24例(48眼)為PPE組,IIH引起TPE的49例(98眼)為TPE組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)PPE:經(jīng)過神經(jīng)眼科?？茩z查(視力、視野、電生理、OCT、熒光素眼底血管造影、MRI等)、免疫、感染、腰穿、神經(jīng)系統(tǒng)檢查,排除其他視神經(jīng)疾病后確診[10]。(2)IIH:符合Friedman 等[11]和Chatziralli 等[12]在2013 提出的診斷標(biāo)準(zhǔn),所納入患者雙眼視盤水腫,其他神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常,經(jīng)腦脊液檢查成分正常,且腰椎穿刺開放壓力升高 (側(cè)臥位>250 mmH2O;1 mmH2O=9.8 Pa);腦部MRI示無腦積水、占位或結(jié)構(gòu)性病變。所納入患者均記錄性別、年齡、最佳矯正視力(BCVA)等基本信息。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在可能影響視功能的其他眼部疾病,如視神經(jīng)疾病、青光眼或全身性疾病;(2)臨床資料不完整者。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院倫理委員會審批(批準(zhǔn)號:S2019-111-01),所有患者均知情并簽署書面知情同意書。納入研究的患者檢查設(shè)備均具有同一性和精確性。

1.2 觀察項目

記錄所有患者基線資料及BCVA。所有患者均行HD-OCT(CIRRUS HD-OCT 5000,Cari Zeiss 公司,美國)檢查,記錄患者發(fā)病1個月、3個月、6個月視盤平均、上方、鼻側(cè)、下方及顳側(cè)的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(RNFL)厚度及平均、上方、鼻上、鼻下、下方、顳上、顳下的黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層-內(nèi)叢狀層(GCIPL)厚度,并觀察PPE在HD-OCT下的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)。以靈敏度[真陽性/(真陽性+假陰性)]、特異度[真陰性/(真陰性+假陽性)]及似然比(陽性似然比:真假陽性率之比;陰性似然比:假真陰性率之比)分析GCIPL在PPE及IIH中的診斷價值。PPE患者發(fā)病時間設(shè)為出現(xiàn)視覺癥狀時間或明確診斷時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 PPE組和TPE組患者基線資料比較

PPE組患者共24例(48眼),其中男5例(20.83%),女19例(79.17%),男女比例為1.03.8,年齡5～54(31.50±15.68)歲;TPE組患者共49例(98眼),其中男13例(26.53%),女36例(73.47%),男女比例為1.02.7,年齡12～61(36.63±11.11)歲;兩組患者性別構(gòu)成及年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.596、0.052)?；颊連CVA≥1.0、0.8～<1.0、0.5～<0.8、>0.1～<0.5和≤0.1者 PPE組分別有39眼(81.25%)、6眼(12.5%)、1眼(2.08%)、2眼(4.17%)、0眼,TPE組分別有44眼(44.90%)、10眼(10.20%)、11眼(11.22%)、17眼(17.35%)、16眼(16.33%),兩組患者BCVA比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。PPE組48眼中14眼(29.17%)伴有不同程度視野缺損。

2.2 PPE組和TPE組患者視盤RNFL厚度

發(fā)病1個月、3個月,TPE組患者視盤水腫程度較高,平均RNFL厚度均明顯高于PPE組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05);發(fā)病6個月,TPE組和PPE組患者視盤平均RNFL厚度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.817)。發(fā)病1個月,TPE組與PPE組患者視盤鼻側(cè)、顳側(cè)RNFL厚度相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05);發(fā)病3個月,視盤各象限RNFL厚度TPE組均較PPE組患者增加,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05);發(fā)病6個月,TPE組與PPE組患者間視盤顳側(cè)RNFL厚度相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.016),視盤余象限RNFL厚度相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。

發(fā)病1個月、3個月、6個月各時間點間兩兩比較,PPE組患者視盤平均、上方、鼻側(cè)、下方、顳側(cè)RNFL厚度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05);TPE組患者發(fā)病6個月較發(fā)病1個月視盤顳側(cè)RNFL厚度變薄,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.015),視盤其余象限RNFL厚度及平均RNFL厚度各時間點間兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)(表1)。

表1 PPE組和TPE組患者發(fā)病不同時間視盤各象限RNFL厚度的比較

2.3 PPE組和TPE組患者黃斑區(qū)GCIPL厚度

發(fā)病1個月、3個月和6個月,HD-OCT檢查結(jié)果顯示,PPE組患者視盤RNFL厚度和黃斑區(qū)GCIPL厚度正常;TPE組患者視盤RNFL厚度明顯增加,黃斑區(qū)GCIPL厚度變薄(圖1示發(fā)病1個月兩組患者HD-OCT檢查對比圖)。發(fā)病1個月、3個月和6個月,TPE組患者黃斑區(qū)GCIPL平均厚度均較PPE組變薄,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.01);各時間點兩組患者間各象限黃斑區(qū)GCIPL厚度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。PPE組患者不同時間點間各相同象限黃斑區(qū)GCIPL厚度比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。與發(fā)病1個月比較,發(fā)病6個月TPE組患者黃斑區(qū)平均GCIPL厚度和鼻下GCIPL厚度均變薄,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001、0.018);TPE組患者其余不同時間點間各相同象限黃斑區(qū)GCIPL厚度比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)(表2)。

A:PPE患者的視盤RNFL厚度和黃斑區(qū)GCIPL厚度均顯示正常;B:TPE患者的視盤RNFL厚度明顯增加,黃斑區(qū)GCIPL厚度明顯變薄。

表2 PPE和TPE組患者發(fā)病不同時間黃斑區(qū)GCIPL厚度的比較

2.4 PPE組和TPE組患者黃斑區(qū)GCIPL厚度的診斷學(xué)價值

基于黃斑區(qū)GCIPL厚度在PPE組和TPE組患者早期變化不同進行診斷學(xué)分析。以黃斑區(qū)GCIPL厚度正常為陽性判讀,則診斷PPE靈敏度為97.92%,特異度為 68.75%,陽性似然比為3.133,陰性似然比為0.031;以黃斑區(qū)GCIPL厚度變薄為陽性判讀,則診斷IIH靈敏度為68.75%,特異度為97.92%,陽性似然比為33.050,陰性似然比為 0.319。

2.5 PPE組患者OCT形態(tài)學(xué)分析

HD-OCT檢查結(jié)果顯示,PPE組48眼中合并PHOMS者14眼(29.17%),合并ODD者4眼(8.33%),合并視盤傾斜者6眼(12.50%)。PPE組其余患眼及TPE組所有患眼均未發(fā)現(xiàn)明顯視盤結(jié)構(gòu)異常。圖2為雙眼PHOMS引起的PPE,圖3為雙眼視盤傾斜引起的PPE。

A和B:雙眼眼底彩色照相,可見雙眼視盤邊界均欠清,色淡紅;C和D:HD-OCT檢查示雙眼視盤鼻側(cè)PHOMS改變;E:HD-OCT檢查中視盤RNFL厚度和黃斑區(qū)GCIPL厚度分析,可見右眼視盤上方、下方及左眼各象限RNFL厚度均輕度增加,黃斑區(qū)GCIPL厚度均未見變薄。

A和B:雙眼眼底彩色照相,可見雙眼視盤邊界均欠清,色淡紅;C和D:HD-OCT檢查示雙眼視盤傾斜;E:HD-OCT檢查中視盤RNFL厚度和黃斑區(qū)GCIPL厚度分析,可見右眼視盤上方、下方及左眼各象限RNFL厚度均輕度增加,黃斑區(qū)GCIPL厚度均未見變薄。

3 討論

IIH引起的TPE,其發(fā)病機制是由于視神經(jīng)篩板后蛛網(wǎng)膜下腔與腦蛛網(wǎng)膜下隙相通,增高的顱內(nèi)壓傳導(dǎo)至篩板處,使得視盤神經(jīng)纖維軸漿流障礙、水腫、抬高,并向前隆起[13-14]。TPE的臨床表現(xiàn)包括頭痛、視物模糊和波動性耳鳴等,患者常因視覺癥狀首診于眼科,早期檢查雙側(cè)視盤水腫,晚期患者視力損害嚴(yán)重,發(fā)生視神經(jīng)萎縮。IIH病程的不同時期視盤水腫的表現(xiàn)及程度也有很大差異。如何評估和監(jiān)測視功能的變化,對顱高壓進行及時治療,避免嚴(yán)重視力受損是治療IIH的重點。目前,臨床上視盤水腫與顱內(nèi)壓增高的時間關(guān)系仍不清楚,還需要神經(jīng)內(nèi)科與神經(jīng)眼科醫(yī)師合作,共同探討研究,從而更好地醫(yī)治此類患者。

PPE是由于視盤先天發(fā)育異常,如擁擠/傾斜視盤、有髓神經(jīng)纖維、ODD、PHOMS等使視盤外觀貌似水腫。與TPE關(guān)鍵鑒別點在于熒光素眼底血管造影中視盤無明顯滲漏。和ODD不同,PHOMS不能通過眼眶超聲、眼底自發(fā)熒光、造影或眼眶CT等檢查被發(fā)現(xiàn);且PHOMS在多種疾病中均可發(fā)生,PHOMS在兒童視盤傾斜及視盤水腫中首先被發(fā)現(xiàn)[15-16],之后相繼在視盤水腫、ODD、非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、視神經(jīng)炎以及近視視盤傾斜中被發(fā)現(xiàn)[9,17-22]。因此,依據(jù)病因不同,PHOMS可分為視盤水腫相關(guān)的PHOMS、ODD相關(guān)的PHOMS以及不規(guī)則視盤相關(guān)的PHOMS[23]。而不規(guī)則視盤伴有的PHOMS引起的PPE常被誤診為顱內(nèi)高壓所致的TPE,從而給予過度的有創(chuàng)檢查及治療,如腰穿、DSA介入治療等,以及長時間的降顱壓治療。

PPE和IIH引起的TPE對患者處置方法完全不同,PPE需要長期觀察,而因IIH引起的TPE可導(dǎo)致嚴(yán)重視功能損傷,需要做緊急降顱壓或手術(shù)等治療。兩者之間的早期鑒別尤為重要,部分患者因出現(xiàn)視野缺損或視力下降,需要有創(chuàng)檢查(如腰穿等)明確診斷,臨床上HD-OCT是無創(chuàng)的,可以直觀發(fā)現(xiàn)視盤結(jié)構(gòu)異常,提高PPE和IIH的診斷率。本研究利用HD-OCT觀察,確診PPE組50.0%(24眼)的患者伴有視盤結(jié)構(gòu)異常,包括PHOMS 14眼,ODD 4眼,視盤傾斜6眼。

本研究結(jié)果顯示,TPE組患者視盤平均RNFL厚度在發(fā)病1個月、3個月時均明顯高于PPE組,IIH引起的TPE多為中高度水腫,發(fā)病6個月時兩組患者視盤平均RNFL厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義;發(fā)病6個月,TPE組患者視盤顳側(cè)RNFL厚度較發(fā)病1個月顯著變薄,考慮與TPE長期顱內(nèi)高壓軸索萎縮引起RNFL厚度降低有關(guān)。PPE組患者視盤平均RNFL厚度及各象限RNFL厚度在發(fā)病6個月內(nèi)均無顯著改變。

本研究首次報道,TPE組患者早期黃斑區(qū)平均及各象限GCIPL厚度均明顯變薄,而PPE組患者黃斑區(qū)GCIPL厚度均正常,兩組患者間相比,發(fā)病不同時間點黃斑區(qū)平均及各象限的GCIPL厚度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)?？紤]可能因TPE患者軸索的器質(zhì)性損傷,造成GCIPL變薄。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),視盤缺血性改變可引起GCIPL的變薄及缺失[24-25]。本研究結(jié)果顯示,PPE組患者早期黃斑區(qū)平均GCIPL厚度正常,這與部分研究者發(fā)現(xiàn)略有不同。Lyu等[26]研究顯示,PPE患者GCIPL厚度部分正常、部分輕度變薄,可能與納入人群和病種不同有關(guān)。由于黃斑區(qū)GCIPL厚度在PPE組和TPE組患者中的早期的顯著差異性,我們分析了這一指標(biāo)的診斷意義。以黃斑區(qū)GCIPL厚度正常為陽性判讀,則診斷PPE靈敏度為97.92%,特異度為68.75%,陽性似然比為3.133,陰性似然比為0.031;以黃斑區(qū)GCIPL厚度變薄為陽性判讀,則診斷IIH靈敏度為68.75%,特異度為97.92%,陽性似然比為33.050,陰性似然比為0.319。

PPE組患眼中81.25%(39/48)發(fā)病時BCVA≥1.0;29.17%(14/48)伴有不同程度視野缺損,主要表現(xiàn)為鼻側(cè)或周邊視敏度下降;因視野缺損表現(xiàn)常常誤診為TPE或視神經(jīng)炎;此類患者除了視野缺損和視盤水腫,往往不伴有眼科其他的陽性體征,如相對性傳入性瞳孔功能障礙(-)、熒光素眼底血管造影顯示視盤不伴有明顯滲漏、黃斑區(qū)節(jié)細(xì)胞正常、MRI檢查視神經(jīng)未見異常等特點。HD-OCT檢查發(fā)現(xiàn)視盤結(jié)構(gòu)異常有助于支持診斷。由于IIH患者也可伴有PHOMS,所以在一些肥胖的青年女性顱壓高約250 mmH2O時,需要進一步鑒別是TPE伴有PHOMS還是PHMOS引起的PPE,神經(jīng)眼科醫(yī)師往往較神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在診斷上占有優(yōu)勢,此類患者視力多為正常,部分患者可伴有視野缺損,黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞隨著病程變化有無異常及熒光素眼底血管造影顯示視盤有無滲漏有助于鑒別診斷,PPE往往伴有視盤高熒光,但無滲漏,神經(jīng)節(jié)細(xì)胞厚度長期無變化。

4 結(jié)論

本研究首次提出黃斑區(qū)GCIPL厚度變薄可以作為排除PPE的診斷依據(jù),同時可以作為診斷IIH相關(guān)TPE的參考指標(biāo)。HD-OCT檢查黃斑區(qū)GCIPL厚度變化有助于鑒別TPE和PPE,發(fā)病3個月黃斑區(qū)GCIPL厚度變薄可以作為排除PPE的診斷依據(jù),同時可以作為診斷IIH相關(guān)TPE的支持條件。HD-OCT檢查有助于分辨視盤結(jié)構(gòu)異常,進一步對PPE進行分類并與TPE早期進行鑒別。本研究尚存在以下不足:(1)有關(guān)PPE的發(fā)病時間本研究界定為出現(xiàn)癥狀時間或首次就診時間,視盤水腫可能已長期存在,由于疾病本身的特點可能會影響研究結(jié)果;(2)本研究觀察時間為6個月,后期需要進一步行長期前瞻性隊列研究驗證PHOMS的變化;(3)本研究為單中心研究,患者的選擇偏移可能對研究結(jié)果有所影響。