李盼盼 管懷進(jìn) 宋 愈

在現(xiàn)代白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)(PEA)中,透明角膜切口(CCI)因其操作簡(jiǎn)單,損傷小,恢復(fù)快等特點(diǎn),是目前臨床上最常用的白內(nèi)障手術(shù)切口[1-3]。CCI的完整是實(shí)現(xiàn)白內(nèi)障手術(shù)安全,防止眼內(nèi)感染的關(guān)鍵因素。與之前的鞏膜隧道切口相比,CCI表面沒有結(jié)膜覆蓋,若CCI自身結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性差、愈合慢,術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎的可能性就會(huì)增加[4-6]。以往應(yīng)用裂隙燈顯微鏡、超聲生物顯微鏡(UBM)等檢查方法觀察角膜切口形態(tài),但這些檢查方法存在分辨率較低,對(duì)切口形態(tài)顯示不夠清晰,或檢查時(shí)接觸角膜增加感染眼內(nèi)炎的風(fēng)險(xiǎn)等局限性[4,7]。前段光學(xué)相干斷層掃描(AS-OCT)因其具有非接觸性、分辨率高等特點(diǎn),是目前觀察角膜切口缺陷最理想的方法[8]。目前臨床上有較多關(guān)于應(yīng)用AS-OCT觀察角膜切口缺陷的研究[9-11],本文就白內(nèi)障術(shù)后角膜切口缺陷的種類及其影響因素進(jìn)行綜述,以供眼科醫(yī)師在臨床工作中參考。

1 角膜切口缺陷的分類

正常情況下, CCI 在手術(shù)后很快就會(huì)密閉,但是在手術(shù)結(jié)束移除開瞼器時(shí)或術(shù)后用力擠壓眼瞼時(shí),CCI的完整性可能會(huì)因眼部變形而受到損害[10-11]。白內(nèi)障術(shù)后角膜切口缺陷是發(fā)生切口滲漏甚至眼內(nèi)炎的重要危險(xiǎn)因素[9,12],現(xiàn)將臨床上可見的幾種角膜切口缺陷進(jìn)行闡述。

1.1 角膜切口縫隙

角膜切口縫隙又稱角膜切口哆開,包括角膜切口上皮縫隙和角膜切口內(nèi)皮縫隙[6,13],角膜切口縫隙是傳染性病原體進(jìn)入眼內(nèi)的可能途徑[10-11]。角膜切口縫隙還可導(dǎo)致角膜前后表面不規(guī)則變化,從而引起白內(nèi)障術(shù)后像差改變[6]。

隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,白內(nèi)障術(shù)后晚期角膜切口縫隙的發(fā)生率明顯下降,國(guó)內(nèi)外均有研究發(fā)現(xiàn),白內(nèi)障術(shù)后1個(gè)月患者角膜切口內(nèi)皮縫隙已閉合[13-14]。但白內(nèi)障術(shù)后早期(術(shù)后1 d～1周)角膜切口內(nèi)皮縫隙的發(fā)生率仍較高。有研究發(fā)現(xiàn),白內(nèi)障術(shù)后1 d、 1周角膜切口內(nèi)皮縫隙的發(fā)病率分別為37.5%～86.0%和0%～86.0%[6,13-15]。雖然角膜切口縫隙在裂隙燈顯微鏡下亦可觀察,但是這種方式受限于檢查者的主觀判斷,且一些細(xì)微的縫隙在裂隙燈下不易察覺。有研究發(fā)現(xiàn),白內(nèi)障術(shù)后24 h,裂隙燈顯微鏡和AS-OCT檢查發(fā)現(xiàn),角膜切口上皮縫隙的發(fā)生率分別為0%和2.3%[4]。若條件許可,應(yīng)盡可能用AS-OCT檢查角膜切口縫隙,以免漏診。

1.2 角膜后彈力層脫離

角膜后彈力層是角膜內(nèi)皮的基底膜,是維持角膜透明性所必需的。角膜后彈力層富有彈性,對(duì)化學(xué)性損害的抵抗力較強(qiáng),對(duì)機(jī)械損傷抵抗力較弱,在外傷或某些病理狀態(tài)下,可發(fā)生角膜后彈力層脫離(DMD)[16]。白內(nèi)障術(shù)后角膜持續(xù)水腫的患者,排除高眼壓(IOP)因素后往往會(huì)被理所當(dāng)然地認(rèn)為是超聲能量所致,而忽略 DMD的可能。

角膜相對(duì)透明時(shí),在裂隙燈顯微鏡下可以觀察到角膜后表面出現(xiàn)皺紋和水腫,或前房出現(xiàn)漂浮的膜狀物質(zhì)[17]。角膜水腫嚴(yán)重時(shí),AS-OCT、UBM可以協(xié)助診斷,但UBM檢查可能會(huì)存在液體接觸角膜和眼內(nèi)炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加等問題[4]。AS-OCT檢查可以清晰地觀察到DMD的位置及范圍,指導(dǎo)臨床治療,改善患者視力預(yù)后[8]。一些局限性DMD多發(fā)生在切口周邊,無需特殊處理,術(shù)畢在液流和前房壓力的作用下能自行復(fù)位,不影響患者視力。 若脫離范圍較大或持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),則可能發(fā)生角膜內(nèi)皮功能失代償,導(dǎo)致持續(xù)性角膜水腫,嚴(yán)重影響患者視力甚至失明[18-20]。隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,白內(nèi)障術(shù)后DMD的發(fā)生率明顯降低。據(jù)研究顯示,目前PEA術(shù)后DMD的發(fā)生率為0.044%～0.520%[16-17]。

1.3 角膜后切口回縮

角膜后切口回縮(PWR)為角膜內(nèi)皮面近角膜緣側(cè)的切口后退,可能是由于角膜基質(zhì)內(nèi)肌成纖維細(xì)胞攣縮、局部角膜內(nèi)皮細(xì)胞肥大和DMD等多種機(jī)制共同作用形成[16]。有研究顯示,PWR可能會(huì)引起角膜前、后表面曲率的變化,從而改變角膜的屈光度,影響患者術(shù)后視覺質(zhì)量[6,19]。

PWR常見于白內(nèi)障術(shù)后,且隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng),PWR患病率增加[14-16,19]。Wang等[18]研究發(fā)現(xiàn),PEA組術(shù)后1～3個(gè)月、3～12個(gè)月、12～36個(gè)月、26～180個(gè)月,PWR的發(fā)生率分別為18.2%,28.6%,75.0%和90.5%。Negishi等[15]研究發(fā)現(xiàn),白內(nèi)障患者術(shù)后1 d、1個(gè)月PWR的發(fā)生率分別為17.4%和41.3%。Cennamo等[14]研究發(fā)現(xiàn),白內(nèi)障患者術(shù)后1 d、1個(gè)月PWR的發(fā)生率分別為0%和62.5%,Wang[19]等研究發(fā)現(xiàn),飛秒激光輔助PEA組患者術(shù)后1 d、1個(gè)月、3個(gè)月PWR的發(fā)病率分別為0%,38.0%和50.0%。AS-OCT不僅可以檢測(cè)出PWR,還能進(jìn)一步測(cè)量PWR的長(zhǎng)度。Cennamo等[14]研究顯示,術(shù)后1個(gè)月,患者PWR的長(zhǎng)度為(71.0±6.0)μm。Wang等[18]研究發(fā)現(xiàn),患者PWR的長(zhǎng)度為 (120.0±46.0)μm,占切口總長(zhǎng)度的7.5%±3.1%。在這兩項(xiàng)研究中,患者PWR的長(zhǎng)度相差較大,可能是因?yàn)楹笳唠S訪的時(shí)間較長(zhǎng)。

1.4 角膜內(nèi)皮錯(cuò)位

角膜內(nèi)皮錯(cuò)位又稱為角膜后切口錯(cuò)位,為角膜內(nèi)皮層切口近角膜緣側(cè)和近角膜中央側(cè)的錯(cuò)位。角膜內(nèi)皮錯(cuò)位和角膜傷口縫隙均會(huì)導(dǎo)致前后角膜層錯(cuò)位,引起角膜曲率的變化,增加白內(nèi)障術(shù)后角膜散光[20]。超聲乳化過程的熱損傷直接導(dǎo)致角膜基質(zhì)水腫,從而進(jìn)一步導(dǎo)致角膜后切口錯(cuò)位[21]。還有研究發(fā)現(xiàn),角膜內(nèi)皮錯(cuò)位多見于高IOP的患者[10]。另外,術(shù)后角膜內(nèi)皮錯(cuò)位較常見。有研究顯示,術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月患者角膜內(nèi)皮錯(cuò)位的發(fā)病率分別為40.0%～90.0%,60.3%～98.9%和10.0%[20,22-23]。

1.5 角膜切口接合斷開

角膜切口接合斷開是指沿角膜基質(zhì)層角膜隧道切口接合斷開。 角膜切口接合斷開直接影響白內(nèi)障患者術(shù)后角膜切口的對(duì)合,降低角膜切口完整性,是引起白內(nèi)障術(shù)后切口滲漏的主要原因[10,20]。角膜切口接合斷開一般見于術(shù)后早期。既往研究發(fā)現(xiàn),白內(nèi)障患者術(shù)后1 h、術(shù)后1 d角膜切口接合斷開的發(fā)生率分別為6.0%～9.0%和2.0%～20.0%[21,24]。Choi 等[20]和Lyles等[24]研究中,白內(nèi)障術(shù)后1個(gè)月患者均未出現(xiàn)角膜接合斷開。國(guó)外還有研究發(fā)現(xiàn),角膜切口接合斷開的發(fā)生與IOP有關(guān),多發(fā)生在白內(nèi)障術(shù)后低IOP的患者中[10]。但近年來對(duì)于角膜切口接合斷開的研究較少。

2 角膜切口缺陷的影響因素

2.1 CCI的制作

目前,臨床制作角膜切口主要有手術(shù)刀和激光兩種工具。若術(shù)中手術(shù)刀不鋒利,在制作CCI時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致角膜后彈力層從基質(zhì)層上撕脫[14]。飛秒激光設(shè)置好參數(shù)后可以制作多平面CCI,可精準(zhǔn)地將切口做成與角膜緣同弧度的弧形切口或直線切口,其可預(yù)測(cè)性和可重復(fù)性均較高。已有文獻(xiàn)證實(shí),飛秒激光制作CCI的形態(tài)明顯優(yōu)于手術(shù)刀制作的CCI[10,19]。Donnenfeld等[10]研究發(fā)現(xiàn),飛秒激光創(chuàng)建的CCI術(shù)畢所有切口均無滲漏,手工制作的CCI術(shù)畢無切口滲漏者僅占13.0%,有滲漏跡象、輕度滲漏、中度滲漏者分別為占33.0%、47.0%和7.0%。

2.2 CCI大小及構(gòu)型

CCI 根據(jù)其寬度分為標(biāo)準(zhǔn)切口(3.1～3.4 mm),小切口(2.8～3.0 mm)和微小切口(≤2.2 mm)[3]。研究發(fā)現(xiàn),晶狀體核硬度≥Ⅳ級(jí)的白內(nèi)障患者術(shù)后24 h,2.2 mm CCI 組患者內(nèi)切口哆開、外切口哆開和DMD的發(fā)生率分別為72.2%、5.6% 和44.4%,3.0 mm CCI組患者內(nèi)切口哆開、外切口哆開和DMD的發(fā)生率分別為30.0%,0%和20.0%[4],其可能的原因包括:(1) 在手術(shù)過程中,手術(shù)器械進(jìn)出眼內(nèi)導(dǎo)致的機(jī)械性損傷;(2) 2.2 mm CCI與超聲手柄的接觸更緊密,從而影響了液體流動(dòng)帶走超聲乳化過程中產(chǎn)生的熱量,局部溫度增加會(huì)導(dǎo)致CCI的熱灼傷[4]。

CCI 根據(jù)其結(jié)構(gòu)可分為單平面斜形切口、雙平面階梯狀切口和三平面階梯狀切口。三平面切口的垂直壁和水平壁結(jié)合,可通過IOP高低的調(diào)節(jié)來維持切口閉合,在低IOP情況下,切口的垂直壁可能會(huì)塌陷在一起,促進(jìn)閉合,在高IOP情況下,水平壁可能會(huì)黏在一起,從而確保切口密封[9]。 Hayashi等[9]研究發(fā)現(xiàn),白內(nèi)障術(shù)后60 min,相同寬度(2.4 mm)的CCI,短切口組(切口隧道長(zhǎng)<1.75 mm)的患者DMD的發(fā)生率為77.4%,長(zhǎng)切口組(切口隧道長(zhǎng)≥1.75 mm)DMD的發(fā)生率為52.4%,但兩組患者術(shù)后角膜切口縫隙和角膜切口接合斷開的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究發(fā)現(xiàn),從力學(xué)上分析,CCI隧道越長(zhǎng),隧道越傾向平行于角膜的前后表面,使得前后唇相應(yīng)變長(zhǎng),IOP和大氣壓對(duì)切口前后唇壓迫的作用越強(qiáng),切口密閉良好,越不易出現(xiàn)角膜內(nèi)外切口縫隙的現(xiàn)象;當(dāng)切口長(zhǎng)度變短時(shí),作用正好相反,術(shù)后發(fā)生切口縫隙的概率增加[13]。

2.3 超聲乳化技術(shù)

PEA是現(xiàn)階段應(yīng)用最為廣泛的白內(nèi)障手術(shù)方法[1,3]。PEA術(shù)中,CCI切口完整性主要受2個(gè)因素影響,包括機(jī)械損傷和熱損傷。機(jī)械損傷是由手術(shù)器械引起,PEA過程中若手術(shù)器械反復(fù)進(jìn)出前房,容易對(duì)角膜切口產(chǎn)生牽拉, 這種牽拉力可能造成疏松附著的后彈力層脫離[11]。此外,術(shù)中注射黏彈劑或水的過程中可能因注射角度不對(duì)將液體注入角膜層間,從而增加DMD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。熱損傷通常是由于超聲能量、超聲乳化手術(shù)針頭在切口處的摩擦所導(dǎo)致。超聲乳化過程中針頭向下傾斜會(huì)產(chǎn)生對(duì)CCI后唇的燒灼和擠壓,可能會(huì)改變CCI原有結(jié)構(gòu),影響術(shù)后CCI的愈合[6,10]。有研究發(fā)現(xiàn),無角膜切口內(nèi)皮縫隙組患者術(shù)中累計(jì)超聲能量、液流時(shí)間顯著低于角膜切口內(nèi)皮縫隙組[13]。

單手同軸PEA術(shù)后對(duì)角膜的創(chuàng)傷程度較雙手同軸PEA輕[1],但目前未見關(guān)于比較這兩種同軸PEA術(shù)后角膜切口缺陷的研究。雙手微切口白內(nèi)障手術(shù)較傳統(tǒng)的同軸超聲乳化術(shù)侵入性更小,手術(shù)過程中前房穩(wěn)定性更好、不出血、術(shù)后散光最小化、視力恢復(fù)快、術(shù)后眼內(nèi)炎風(fēng)險(xiǎn)低、維持角膜光學(xué)質(zhì)量、切口愈合快[25]。

2.4 人工晶狀體推注系統(tǒng)

人工晶狀體(IOL)推注系統(tǒng)從手動(dòng)裝載式推注系統(tǒng)向預(yù)裝式IOL推注系統(tǒng)以及最新的自動(dòng)預(yù)裝式IOL推注系統(tǒng)發(fā)展[14,26],不僅實(shí)現(xiàn)了手術(shù)切口的進(jìn)一步縮小,同時(shí)也獲得了更好的切口保護(hù)[14]。Cennamo 等[14]研究比較了3種不同IOL推注系統(tǒng)對(duì)CCI形態(tài)的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn),術(shù)后1個(gè)月自動(dòng)預(yù)裝式IOL推注組患者角膜切口內(nèi)皮縫隙、DMD和PWR的發(fā)生率分別為0%、0%和62.5%,預(yù)裝式IOL推注組的發(fā)生率分別為0%、0%和75.0%,手動(dòng)裝載式推注組發(fā)生率分別為25.0%、25.0%和100.0%。Mencucci等[26]研究發(fā)現(xiàn),與手動(dòng)推注器組相比,預(yù)裝式推注系統(tǒng)組患者白內(nèi)障術(shù)后角膜后彈力層撕裂長(zhǎng)度更小,切口保護(hù)更佳,并且這一優(yōu)勢(shì)在植入高度數(shù)IOL時(shí)更為明顯。

2.5 促進(jìn)CCI閉合的方法

2.5.1 基質(zhì)水化CCI

CCI的重要特征是它們可以無需縫合即可自行密閉[12]。角膜基質(zhì)水化因其操作簡(jiǎn)單,術(shù)后無異物感,無需拆線等優(yōu)勢(shì),是近年來閉合CCI最常用的方法[1,2,7]。但在基質(zhì)水化過程中,若注射針頭太靠近后彈力層可能會(huì)將液體注入角膜層間,從而增加DMD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

2.5.2 縫合CCI

大多數(shù)接受PEA的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)后CCI結(jié)構(gòu)完整且無滲漏,一般不需要縫線縫合。然而對(duì)于兒童,其眼球壁的彈性很容易造成角膜或鞏膜切口的張開滲漏,不縫合會(huì)增加眼內(nèi)炎的發(fā)生率[27-28]。既往無論手術(shù)完成時(shí)有無切口滲漏,對(duì)于2 歲以下的先天性白內(nèi)障患者均常規(guī)縫合CCI[28],但是縫線縫合CCI易增加患者手術(shù)源性散光,影響其術(shù)后視覺質(zhì)量,且縫線本身有增加炎癥和新血管形成的風(fēng)險(xiǎn)[27]。

2.5.3 組織黏合劑

組織黏合劑避免了縫合且較基質(zhì)水合密閉作用更強(qiáng),該技術(shù)過去十年來急劇發(fā)展[29]。基于聚乙二醇的新型水凝膠是目前最常用的組織黏合劑。Masket 等[28]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后7 d,在外力作用下,行組織黏合劑閉合CCI的患者其術(shù)中切口滲漏的發(fā)生率為4.1% ,而縫合CCI的患者其術(shù)中切口滲漏的發(fā)生率為34.1%。此外,組織黏合劑具有自降解特性,減少了患者額外就診的需要[29]。

2.5.4 前房注射空氣氣泡

前房注射空氣氣泡用于處理白內(nèi)障患者手術(shù)結(jié)束時(shí)發(fā)生的 DMD,同時(shí)可以密閉CCI[30-31],但目前關(guān)于空氣對(duì)角膜內(nèi)皮層是否有毒性作用尚有爭(zhēng)議[32-33]。有研究顯示,除了對(duì)角膜內(nèi)皮的安全性問題,前房注射空氣氣泡還具有增加瞳孔阻滯的風(fēng)險(xiǎn)[33],在常規(guī)的白內(nèi)障手術(shù)中,不建議用空氣氣泡法促進(jìn)CCI的閉合。

2.6 IOP

有研究顯示,白內(nèi)障術(shù)后IOP波動(dòng)會(huì)導(dǎo)致角膜切口愈合不佳。當(dāng)IOP較高時(shí),角膜切口縫隙易發(fā)生在角膜上皮側(cè),IOP較低時(shí),角膜切口縫隙易發(fā)生在角膜內(nèi)皮側(cè)[9,33],這可能是因?yàn)楦逫OP會(huì)將 CCI 向外推并導(dǎo)致角膜上皮側(cè)出現(xiàn)縫隙。 IOP低時(shí),則相反,來自眼瞼的壓力可能導(dǎo)致 CCI 向內(nèi)彎曲,使其向內(nèi)皮側(cè)張開[12]。Calladine等[12]研究還發(fā)現(xiàn),術(shù)后IOP值偏低的患者更易發(fā)生DMD和角膜基質(zhì)接合斷開,術(shù)后IOP值偏高的患者更易發(fā)生角膜內(nèi)皮錯(cuò)位。低IOP是白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎的危險(xiǎn)因素,為了有效避免感染,術(shù)后IOP應(yīng)保持穩(wěn)定,防止CCI出現(xiàn)“閥門”效應(yīng),避免眼內(nèi)外液體流進(jìn)流出,眼外細(xì)菌進(jìn)入眼內(nèi)[4]。

2.7 其他影響因素

隨著年齡增長(zhǎng),系統(tǒng)性疾病發(fā)病率逐漸升高,如糖尿病、高血壓、冠心病、尿毒癥等,這些全身系統(tǒng)性疾病會(huì)影響白內(nèi)障術(shù)后切口的愈合。長(zhǎng)期的高血糖對(duì)患者角膜的每一層結(jié)構(gòu)均有影響,如持續(xù)的角膜上皮缺損,敏感性下降,反復(fù)發(fā)作的角膜潰瘍,角膜基質(zhì)層水腫及內(nèi)皮熒光滲漏增加等[34-35]。糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后還易出現(xiàn)角膜上皮再生延遲,甚至出現(xiàn)反復(fù)剝脫的現(xiàn)象[35]。高血壓可能通過影響患者血-眼屏障而增加IOP,進(jìn)一步影響 CCI的愈合[36]。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者常伴有繼發(fā)性干燥綜合征, PEA術(shù)后患者角膜敏感性下降[37],進(jìn)一步影響 CCI的愈合。 白內(nèi)障手術(shù)后患者局部使用皮質(zhì)類固醇或非甾體類抗炎藥能夠控制術(shù)后炎癥并促進(jìn)切口愈合[20]。

3 結(jié)束語

隨著眼科儀器設(shè)備的發(fā)展,尤其是AS-OCT的應(yīng)用,角膜切口縫隙、角膜內(nèi)皮錯(cuò)位、DMD、PWR等角膜切口缺陷的檢出率越來越高。CCI自身的大小、構(gòu)型,手術(shù)過程中的機(jī)械性損傷、熱損傷,CCI閉合的方式,術(shù)后IOP等因素均會(huì)影響CCI的愈合。白內(nèi)障手術(shù)時(shí),保證手術(shù)刀夠銳利、制作與超聲乳化治療儀手柄大小相匹配的切口,盡量減少手術(shù)器械進(jìn)出前房的次數(shù),采用預(yù)裝式IOL推注器等均可有效降低角膜切口缺陷的發(fā)生。因此,術(shù)后檢查CCI的完整性是必要的,盡早采取措施減少術(shù)后并發(fā)癥,提高手術(shù)安全性。