劉欣，延威，趙雨

（河南大學(xué)淮河醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 開封 475000）

原發(fā)性膽汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis,PBC）是由于長期肝內(nèi)膽汁滯留引起的，該病多發(fā)于女性，早期癥狀為輕度疲乏、間歇性瘙癢等[1-2]。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，終末期PBC 患者多表現(xiàn)為肝性腦病、腹水、肝衰竭等，需通過肝移植治療[3]。早期準(zhǔn)確評估PBC 患者病情，對患者的臨床治療及預(yù)后改善具有重要意義。但目前臨床中尚缺乏對PBC 患者病情進(jìn)行評估的理想生物學(xué)指標(biāo)，亟須進(jìn)行尋找。

載脂蛋白B（Apolipoprotein B,ApoB）、載脂蛋白A1（Apolipoprotein A1,ApoA1）主要由肝臟、小腸合成，當(dāng)機(jī)體發(fā)生肝硬化，肝細(xì)胞出現(xiàn)腫脹、變性及壞死，ApoB、ApoA1 合成能力降低，進(jìn)而致使ApoB/ApoA1 值異常偏高[4]。維生素D 為一種脂溶性類固醇激素前體，在人體中主要以25-羥基維生素D［25-hydroxyvitamin D，25-（OH）D］形式存在；其半衰期長、穩(wěn)定性高，可反映機(jī)體中維生素D 的水平[5]。ApoB/ApoA1、25-（OH）D 在PBC 的發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用，但既往報(bào)道未顯示ApoB/ApoA1、25-（OH）D 與PBC 患者病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性。故本研究以河南大學(xué)淮河醫(yī)院收治的PBC 門診和住院患者作為研究對象，探討ApoB/ApoA1、25-（OH）D 在PBC 患者中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017 年6 月—2021 年10 月河南大學(xué)淮河醫(yī)院收治的145 例患者作為PBC 組，另選取同期在本院體檢的100 例健康者作為對照組。PBC 組中男性38 例，女性107 例；年齡23～72 歲，平均（56.02±8.65）歲。對照組中男性19 例、女性81 例，年齡21～73 歲，平均（54.68±10.32）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①PBC 組符合《原發(fā)性膽汁性肝硬化(又名原發(fā)性膽汁性膽管炎)診斷和治療共識（2015）》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡>18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并病毒性、藥物性或酒精性肝病或肝內(nèi)占位性病變；②合并肝臟惡性腫瘤；③自身免疫性疾??；④近3 個(gè)月服用免疫抑制劑、皮質(zhì)醇類固醇激素或維生素D。依據(jù)Child-Pugh 肝功能分級標(biāo)準(zhǔn)[7]，將PBC 患者分為重度病情組（C 級，43 例）和輕中度病情組（A、B 級，102 例）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象簽署知情同意書。

1.2 ApoB/ApoA1、25-（OH）D檢測

所有研究對象入院24 h 內(nèi)采集靜脈血5 mL，以3 200 r/min 離心8 min，離心半徑10 cm，分離血清；采用全自動(dòng)生化分析儀（c701 型，上海羅氏公司）測定ApoB、ApoA1 水平；并計(jì)算ApoB/ApoA1；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)[8]測定25-（OH）D 水平（試劑盒購于上海酶聯(lián)生物有限公司）。

1.3 臨床資料收集

收集PBC 患者臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）、是否合并基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿病及高脂血癥）、吸煙史、飲酒史、總膽紅素、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（glutamyl transpeptidase,GGT）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase,ALP）、谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶（glutamate aminotransferase,ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase,AST）、透明質(zhì)酸（hyaluronic acid,HA）、層黏蛋白（Laminin,LN）、Ⅲ型前膠原（type Ⅲ procollagen,PCⅢ），血樣采集同1.2，HA、LN 及PCⅢ均采用化學(xué)發(fā)光法測定，試劑盒均購于上海信裕生物科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線；影響因素的分析采用逐步多因素Logistic 回歸模型；P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料和ApoB/ApoA1、25-（OH）D比較

兩組性別、年齡、BMI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組ApoB/ApoA1、25-（OH）D 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），PBC 組ApoB/ApoA1 高于對照組，25-（OH）D 低于對照組。見表1。

表1 兩組臨床資料和ApoB/ApoA1、25-（OH）D比較

2.2 輕中度病情組與重度病情組臨床資料和ApoB/ApoA1、25-（OH）D比較

輕中度病情組與重度病情組性別、年齡、BMI、合并高血壓、合并糖尿病、吸煙史、飲酒史、總膽紅素比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。輕中度病情組與重度病情組合并高脂血癥、GGT、ALP、ALT、AST、HA、LN、PCⅢ、ApoB/ApoA1 及25-（OH）D 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），重度病情組合并高脂血癥、GGT、ALP、ALT、AST、HA、LN、PCⅢ及ApoB/ApoA1 高于輕中度病情組，25-（OH）D 低于輕中度病情組。見表2。

表2 輕中度病情組與重度病情組臨床資料和ApoB/ApoA1、25-（OH）D比較

續(xù)表2

2.3 影響PBC 患者病情嚴(yán)重程度的逐步多因素Logistic回歸分析

以合并高脂血癥（是=1，否=0）及GGT（賦值為實(shí)際測量值）、ALP（賦值為實(shí)際測量值）、ALT（賦值為實(shí)際測量值）、AST（賦值為實(shí)際測量值）、HA（賦值為實(shí)際測量值）、LN（賦值為實(shí)際測量值）、PCⅢ（賦值為實(shí)際測量值）、ApoB/ApoA1（賦值為實(shí)際測量值）、25-（OH）D 為自變量（賦值為實(shí)際測量值），PBC 患者病情嚴(yán)重程度為因變量（重度=1，輕中度=0），進(jìn)行逐步多因素Logistic 回歸分析（引入標(biāo)準(zhǔn)0.05，排除標(biāo)準(zhǔn)0.10），結(jié)果顯示：合并高脂血癥[=3.053（95% CI：1.288，7.237）]、ApoB/ApoA1 [=3.184（95% CI：1.343，7.548）]及25-（OH）D [=3.377（95% CI：1.424，8.006）]是影響PBC 患者病情嚴(yán)重程度的影響因素（P<0.05）。見表3。

表3 影響PBC患者病情嚴(yán)重程度的逐步多因素Logistic回歸分析參數(shù)

2.4 ApoB/ApoA1、25-（OH）D及兩者聯(lián)合對PBC患者病情嚴(yán)重程度的診斷效能

ROC 曲線分析結(jié)果顯示，ApoB/ApoA1、25-（OH）D及兩者聯(lián)合診斷PBC 患者病情嚴(yán)重程度的敏感性分別為74.42%（95% CI：0.585，0.860）、72.09%（95% CI：0.561，0.842）、69.77%（95% CI：0.537，0.823），特異性分別為66.67%（95% CI：0.566，0.755）、70.59%（95%CI：0.606，0.790）、98.04%（95% CI：0.924，0.997），AUC 分別為0.668（95% CI：0.585，0.744）、0.727（95%CI：0.647，0.797）、0.883（95% CI：0.820，0.931）。見表4 和圖1。

圖1 ApoB/ApoA1、25-（OH）D及兩者聯(lián)合診斷PBC患者病情嚴(yán)重程度的ROC曲線

表4 ApoB/ApoA1、25-（OH）D及兩者聯(lián)合對PBC患者病情嚴(yán)重程度的診斷效能

3 討論

PBC 是一種自身免疫性慢性膽汁淤積性肝病，發(fā)病可能與病毒性肝炎、營養(yǎng)障礙等有關(guān)[9-10]。PBC 早期可通過藥物進(jìn)行治療，但隨著肝內(nèi)膽汁長時(shí)間地持續(xù)淤積，發(fā)展至終末期則需進(jìn)行肝移植；故對PBC 患者的病情進(jìn)行準(zhǔn)確評估，有利于臨床治療[11-13]。通過對ApoB/ApoA1、25-（OH）D 在PBC 患者中的臨床意義進(jìn)行探討，對臨床PBC 患者的病情評估和臨床治療方案的制訂具有重要作用。

本研究結(jié)果顯示PBC 患者ApoB/ApoA1、25-（OH）D 存在明顯異常。分析原因可能為，PBC患者由于肝細(xì)胞周圍發(fā)生纖維化，肝竇血流不暢，致使肝細(xì)胞缺血缺氧，合成ApoB、ApoA1 能力降低，且ApoA1 的降低幅度更大，致使PBC 患者ApoB/ApoA1 異常偏高[14]。25-（OH）D 穩(wěn)定性高、半衰期長，可反映機(jī)體內(nèi)維生素D 水平。RHYU 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，維生素D 可促進(jìn)鈣磷吸收、維持骨代謝平衡，同時(shí)在抑制纖維化、免疫反應(yīng)等過程中發(fā)揮著重要作用；25-（OH）D 主要依賴于維生素D 受體以發(fā)揮其活性作用，而PBC 患者由于膽汁淤積，不利于維生素D 的吸收，進(jìn)而降低25-（OH）D 水平。本研究結(jié)果表明，重度病情組合并高脂血癥占比、GGT、ALP、ALT、AST、HA、LN、PCⅢ及ApoB/ApoA1 高于輕中度病情組，25-（OH）D 低于輕中度病情組；并經(jīng)逐步多因素Logistic 回歸分析顯示，合并高脂血癥、ApoB/ApoA1 及25-（OH）D 均為影響PBC 患者病情嚴(yán)重程度的影響因素。分析原因可能為合并高脂血癥者由于脂代謝異常，可在一定程度上影響患者的肝功能，進(jìn)而加重PBC 患者的病情。李芳芳[16]研究表明，ApoB/ApoA1 參與PBC的發(fā)生、發(fā)展，在PBC 發(fā)病早期肝細(xì)胞損傷時(shí)，肝臟可大量分泌血小板衍生生長因子，并作用于肝星狀細(xì)胞，致使肝細(xì)胞進(jìn)一步發(fā)生損害、甚至發(fā)生肝纖維化，導(dǎo)致肝臟合成ApoB、ApoA1 的能力降低，致使ApoB/ApoA1 值升高促進(jìn)PBC 患者病情的加重。25-（OH）D 是維生素D 在機(jī)體中的一種活化形式，而維生素D 受體多態(tài)性與PBC 的發(fā)生密切相關(guān)；維生素D 代謝和儲存的主要器官為肝臟，25-（OH）D 水平水平降低可致使機(jī)體肝臟、腎臟對維生素D 羥基化功能障礙，并降低維生素D 結(jié)合蛋白水平[17-18]；故25-（OH）D 水平越低，PBC 患者病情越嚴(yán)重。ROC 曲線分析結(jié)果顯示，ApoB/ApoA1、25-（OH）D 及兩者聯(lián)合對PBC 患者病情嚴(yán)重程度預(yù)測的敏感性分別為74.42%、72.09%、69.77%，特異性分別為66.67%、70.59%、98.04%，AUC 分別為0.668、0.727、0.883，故ApoB/ApoA1、25-（OH）D 可對PBC患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行預(yù)測的可能機(jī)制為：當(dāng)機(jī)體早期肝功能遭受損害時(shí)，肝臟可分泌大量血小板衍生生長因子并作用于肝星狀細(xì)胞，致使肝細(xì)胞進(jìn)一步發(fā)生損害，肝臟合成ApoB、ApoA1 的能力降低；ApoB 減少的幅度較小、ApoA1 水平降低幅度較大，致使ApoB/ApoA1 值明顯升高[19-21]。25-（OH）D 參與PBC 患者病情的機(jī)制主要包括遺傳機(jī)制和代謝機(jī)制；在遺傳機(jī)制方面，25-（OH）D 水平降低可致使機(jī)體肝臟的抗氧化應(yīng)激能力降低；同時(shí)由于維生素D 受體基因多態(tài)性可影響維生素D受體與25-（OH）D 的結(jié)合能力，進(jìn)而降低肝臟的免疫調(diào)節(jié)能力；在代謝機(jī)制方面，25-（OH）D 水平降低可加速肝細(xì)胞的變性壞死，并可通過增加乙醇所引起的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，致使機(jī)體產(chǎn)生各種黏附分子、趨化因子，進(jìn)而加重肝臟的脂肪變性、纖維化[22-25]。故ApoB/ApoA1、25-（OH）D 兩者聯(lián)合對PBC 患者病情嚴(yán)重程度的預(yù)測價(jià)值較高。

綜上所述，ApoB/ApoA1、25-（OH）D 與PBC 患者病情嚴(yán)重程度有關(guān)，且ApoB/ApoA1、25-（OH）D兩者聯(lián)合對PBC 患者病情嚴(yán)重程度的診斷效能較高。