連妍潔,佟 彤,劉紅旭△,來曉磊

(1.首都醫(yī)科大學(xué),北京 100069;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院,北京 100010)

隨著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式向“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變,心理因素在機(jī)體疾病發(fā)生、發(fā)展中的作用日益受到重視?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)基于情志與心系疾病的關(guān)系,提出了“雙心疾病”的概念,即指具有與不良情緒相關(guān)的心血管軀體癥狀,合并或不合并器質(zhì)性心血管疾病的情況[1]。據(jù)部分統(tǒng)計(jì),在心血管科就診的患者常常合并心理問題,約有2/3的患者考慮“雙心疾病”,器質(zhì)性心臟病診斷占比僅為1/3[2],由此可見心血管疾病患者是焦慮、抑郁等精神心理疾病的高危人群。

劉紅旭教授業(yè)醫(yī)30余年,擅長(zhǎng)治療冠心病、心律失常、失眠、抑郁等心系疾病。劉教授在長(zhǎng)期臨床工作中踐行“雙心同調(diào)”理論,在治療心血管系統(tǒng)器質(zhì)或功能性病變的同時(shí)關(guān)注患者的情志心理因素?，F(xiàn)將劉紅旭教授基于肝脾同調(diào)論治雙心疾病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下:

1 肝脾同調(diào)論治雙心疾病的病機(jī)特點(diǎn)

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到情志太過可損傷五臟,首先波及心,心主一身之血脈,為精神之所,雙心醫(yī)學(xué)理論即將“血脈之心”與“神明之心”相統(tǒng)一,使形神合俱,人精神情志方可安定。劉教授認(rèn)為當(dāng)今社會(huì)生存壓力大,生活節(jié)奏快致使情志因素成為心系疾病的一個(gè)重要病因,情志不暢使得肝氣不舒,郁而化火,心神受擾。且現(xiàn)代人飲食偏頗,以酒為漿、嗜食辛辣油膩之物,導(dǎo)致脾血不足,運(yùn)化失常,心神失養(yǎng)。故雙心疾病病理特點(diǎn)為肝有余而脾不足,陽(yáng)有余而陰不足,肝脾失調(diào)為其重要病機(jī)。

1.1 氣不帥血,郁火擾心,火亢而脈痹

肝為將軍之官,體陰而用陽(yáng),喜調(diào)達(dá)而惡抑郁,功用失調(diào)則易生氣滯、郁火、風(fēng)擾,可沖心犯肺,侮脾乘胃,挾痰挾飲。肝木生火,心為火臟,主一身血脈運(yùn)行,《素問·六節(jié)藏象論篇》云“心者……其充在血脈”,血賴氣帥而運(yùn)行于脈,肝郁氣滯則血運(yùn)行不暢而發(fā)為脈痹,脈痹不已,復(fù)感于邪,又可內(nèi)舍于心形成心痹,惡性循環(huán)。心者生之本,神之變也,《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云“血者,神氣也”。說明血液是心神的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。肝藏血舍魂,魂隨神往,晝則神游于目而動(dòng),夜魂歸于肝而靜,《類經(jīng)·藏象類》中云“神藏于心,故心靜則神清;魂隨呼神,故神昏則魂蕩”[3]79,氣郁化火,火亢傷陰則肝血難以濡養(yǎng)于心,灼津煉液為痰則蒙竅擾神,心類火其精為神,變邪則亢,心神不安,肝魂游蕩則出現(xiàn)心悸不寐等。

1.2 脾氣不足,血虛水盛,臟衰神搖

脾為倉(cāng)廩之官,藏意統(tǒng)血,主一身氣血化源,脾氣不升則津液敷布失調(diào)生痰化濕成飲,游溢三焦?！笆橙胗谖?濁氣歸心,淫精于脈”“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精……合于四時(shí),五臟陰陽(yáng),揆度以為常”,脾胃虛則心臟不得營(yíng)運(yùn)之氣,變生百病,臟氣虛弱,邪乘正虛而入,水飲凌心,痰火擾心,更害心陽(yáng)導(dǎo)致臟器衰敗出現(xiàn)心水。人之思慮,智意之運(yùn)用,神主之,故思慮太過則氣結(jié)于脾,子盜母氣累及于心,“悲哀愁憂則心動(dòng),心動(dòng)則五臟六腑皆搖”,君主不明,則處以無主之神而恍惚離散,不能自主,出現(xiàn)癡癲等癥。

1.3 肝脾不調(diào),雙心不諧,疾病遷延

《靈樞·天年》指出“血?dú)庖押?榮衛(wèi)已通……神氣舍心,魂魄畢具”,氣血相合,生化有源,升降得令與肝脾調(diào)和密切有關(guān)。脾虛升降無度,肝郁氣滯不暢,木壅土郁則氣血生化乏源,神不舍心?！额惤?jīng)·論治類》云“心為五臟六腑之大主……思動(dòng)于心則脾應(yīng),怒動(dòng)于心則肝應(yīng)……此所以五志唯心所使也”[3]654?！毒霸廊珪ぞ碇琶骷び糇C》曰“情志之郁則總有乎心,此因郁而病也”[4],說明肝氣不舒化火,思慮太過則擾動(dòng)心陽(yáng),使離火內(nèi)亢。肝脾與心,生理相系而病理相依,肝脾不調(diào)則心病難已,遷延不愈。雙心疾病最常見的是心血管疾病合并失眠[5]、焦慮或抑郁等,現(xiàn)代研究表明情志疾病可通過多種途徑導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂、內(nèi)皮損傷等,從而促進(jìn)心血管疾病的發(fā)生發(fā)展,且疾病日久不愈又加重患者的焦慮抑郁,如渦輪旋轉(zhuǎn),惡性循環(huán),因此肝脾不和與雙心疾病的產(chǎn)生密切相關(guān),臨床以肝脾同調(diào)為總則。

2 從肝脾論雙心疾病的治療原則

從雙心疾病理論的形成來看,形損與神傷互為因果,生理狀態(tài)下形與神俱,病理狀態(tài)下形神相因。治療上不僅關(guān)注患者可能的器質(zhì)性病變,更需關(guān)注患者的情志變化,提示臨證治療應(yīng)“心身合一”。目前有關(guān)雙心疾病的中醫(yī)辨治呈現(xiàn)出百家爭(zhēng)鳴之勢(shì),但總體從肝論治[6],而忽視了脾在雙心疾病發(fā)生發(fā)展的作用。中焦是氣機(jī)升降之樞紐,心火化生脾土,心血運(yùn)于脾,心神統(tǒng)于脾,因此心與脾常相互影響,若水谷不運(yùn)化,則心神不安和。劉教授基于對(duì)雙心疾病病機(jī)的認(rèn)識(shí),治療上以肝脾同調(diào)為總則,采用解郁清熱、健脾養(yǎng)心之法。

2.1 情志不遂、納差乏力、舌紅脈弦為診斷要點(diǎn)

肝氣不疏,升發(fā)失常則可見患者情志不遂、心情低落、善太息,氣滯不通欲通則胸痛心悸、兩脅脹痛,氣滯日久脈絡(luò)瘀血?jiǎng)t伴有口唇青紫、肌膚甲錯(cuò)、喘促憋脹。氣郁化火沖激本經(jīng)則見急躁易怒、口苦咽干、雙目干澀,木火克胃則見反酸燒心。脾虛失運(yùn)則納差納少,神疲乏力,腹脹便溏。除了癥狀,舌脈亦是辨證關(guān)鍵所在,臨床常可見病人舌質(zhì)偏紅,苔薄黃或黃膩,脈象通常偏弦或弦滑。在《傷寒論》里有“但見一證便是,不必悉具”,這一說法不單指小柴胡湯證,也同樣適用于其他病證,肝脾不調(diào)的臨床癥狀常多種多樣,肝氣、肝火可橫逆犯胃,上沖迫肺,脾虛生濕化痰成飲,但著眼于情志不遂、納差乏力、舌紅脈弦即可辨為肝脾不調(diào),從肝脾論治。

2.2 解郁清熱、健脾養(yǎng)心為基本治法

《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》曰“肝氣通則心氣和,肝氣滯則心氣乏”[7]?！稘?jì)陽(yáng)綱目》云“治病必求其本,……所以心病而治肝者,肝是心之母,木能生火,故從肝而治之,乃迎奪之兵也”[8]。脾胃為氣血生化之源,又為全身氣機(jī)升降出入的樞紐,《丹溪心法·卷三·六郁》云“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉”[9],故脾胃功能失調(diào)是氣血同病的重要病因,雙心疾病常常存有血流動(dòng)力學(xué)的改變以及患者心理情緒的失調(diào),病位雖然在心,但治療亦應(yīng)著眼于肝脾之本。肝以舒發(fā)為要,肝不得舒暢,氣郁而滯則易化熱,故治肝應(yīng)以解郁清熱為法,脾以運(yùn)化為司,脾虛而不得健運(yùn),水谷精微乏源,難以“奉赤化血”,故補(bǔ)脾應(yīng)以健脾養(yǎng)血為主,氣血生化有源,則心神得安。因此,解郁清熱、健脾養(yǎng)心為治療雙心疾病的基本治法,常用丹梔逍遙散化裁,其中尤重薄荷、生姜,兩者量宜小。薄荷少量予之,尤善解郁,且當(dāng)后下,以后下可存其辛散之性。生姜小量辛散達(dá)郁,降逆和中,可以減少中藥引起的胃腸不適。若恐牡丹皮、梔子寒涼致瘀,可將生姜易為干姜。若患者熱像并不明顯,則去牡丹皮、梔子,以逍遙散為基礎(chǔ)方加減化裁。

2.3 佐以安神,隨癥化裁

劉教授在治療雙心疾病時(shí)常佐以安神之法,認(rèn)為安神藥物不僅可以養(yǎng)心安心,更有助緩解患者的失眠焦慮抑郁引起的“神不安”。譚玉培等[10]基于關(guān)聯(lián)規(guī)則分析劉教授在治療冠心病合并失眠善用“酸棗仁-柏子仁”“茯苓-茯神”“石菖蒲-遠(yuǎn)志”“龍骨-牡蠣”四個(gè)藥對(duì),可以看出安神藥對(duì)亦具有養(yǎng)血、化痰、潛陽(yáng)之效,其不僅可寧心安神,還可調(diào)和肝脾。若兼見血瘀則用合用心痛三兩三或經(jīng)驗(yàn)方參元益氣活血膠囊;若痰濁或痰熱之象明顯,則合用瓜蔞薤白半夏湯或小陷胸湯;若患者心律失常,心悸癥狀明顯,則考慮合用炙甘草湯,常用生炙甘草各30 g,一清一補(bǔ),補(bǔ)而不守。若患者心衰,喘憋、水腫明顯,則常合用黃芪、葶藶子、防己為主要藥物的瀉肺利水合劑。

3 驗(yàn)案舉隅

患者,男,56歲。2020年11月3日初診。主訴:間斷胸悶1年余。患者1年前靜息狀態(tài)下出現(xiàn)胸悶,1月前查冠脈CT示前降支遠(yuǎn)端淺肌橋?，F(xiàn)癥見:胸悶胸痛伴左上肢放射痛,心悸氣短,活動(dòng)后喘憋,口苦,口黏,咽中異物感,情緒急躁,納眠尚可,大便日1～2次,質(zhì)偏干,小便色黃。舌暗紅邊有齒痕,苔薄黃,脈沉細(xì)略弦。診斷:胸痹。辨證:肝郁化火,氣滯痰阻。方藥:當(dāng)歸30 g,赤芍10 g,北柴胡6 g,茯苓10 g,炒白術(shù)6 g,炙甘草12 g,牡丹皮10 g,炒梔子10 g,薄荷5 g(后下),白芍15 g,姜半夏9 g,厚樸6 g,紫蘇梗15 g。14劑,日1劑,水煎溫服200 mL。2021年3月2日二診,胸悶痛較前明顯減輕,偶有頭暈心悸,情緒激動(dòng)時(shí)加重,仍有口苦口黏,飲水較多,納眠可,二便調(diào)。前方炙甘草用量增至30 g,加桔梗12 g,鉤藤10 g(后下),生磁石30 g,白豆蔻6 g,佩蘭10 g。2021年4月27日三診,偶有頭暈,其余諸癥漸解,后續(xù)予疏肝解郁,平肝潛陽(yáng),以善其后。

按語:胸痹是臨床心內(nèi)科常見病、多發(fā)病之一,癥狀以胸部悶痛為主。輕者僅感胸悶如窒、呼吸欠暢,重者胸痛,甚者心痛徹背、背痛徹心?！端貑枴づe痛論篇》說“百病生于氣也”,氣機(jī)升降出入得司則百病不生?；颊咂剿厍榫w急躁,肝失疏泄,肝氣郁結(jié),痹阻心絡(luò),心失所養(yǎng)而發(fā)生胸悶。木郁伐土,脾失健運(yùn),氣血生化不足,故見脈沉細(xì)略弦;脾虛生痰,痰氣交阻于喉,故咽中有異物感。氣郁日久化熱,故小便色黃,舌暗紅苔薄黃,故選方以丹梔逍遙散和半夏厚樸湯加減以奏疏肝泄熱、行氣消痰之功效;二診效不更方,因心悸將炙甘草用量加大,以緩急榮心,甘溫補(bǔ)氣;再加白豆蔻、佩蘭,增強(qiáng)化濕之力;因有肝陽(yáng)上亢之表現(xiàn),故加鉤藤、磁石潛陽(yáng),桔梗載藥上行。三診因仍有頭暈,故繼以疏肝解郁,平肝潛陽(yáng)為法。劉教授從病機(jī)本質(zhì)出發(fā),從肝脾同治角度論治雙心疾病,獲取良效。

4 結(jié)語

“雙心疾病”概念的提出,具有重要的臨床意義與社會(huì)意義,但是雙心疾病這一組臨床上發(fā)病率日益升高的疾病,目前尚無有效的根治手段和方法[11]。近年來中醫(yī)藥在雙心疾病治療中的參與度逐漸增多,已成為雙心疾病的重要干預(yù)手段,中醫(yī)“形神一體”觀給雙心疾病的診療提供了理論基礎(chǔ)。心血管科患者往往以胸悶、心悸、失眠為首診表現(xiàn),但劉教授在臨床診療過程中,牢牢抓住主要矛盾,疾病凡辨證屬肝郁脾虛、郁久化熱所致者,無論其以何種癥狀顯現(xiàn),都可以采用解郁清熱、健脾養(yǎng)心的方法治療,以丹梔逍遙散為基礎(chǔ)方,再根據(jù)疾病本身的特點(diǎn)及其兼證進(jìn)行加減用藥,肝脾同調(diào),雙心治療,故取效甚捷。