王麗,呂文良△,張潤順,姚乃禮

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053;2.中國中醫(yī)科學(xué)院,北京 100700)

產(chǎn)后抑郁癥(postpartum depression,PPD)是一種常見的產(chǎn)褥期精神障礙疾病,以情緒持續(xù)低沉為基本特征,常有思維和行為改變、軀體癥狀[1],臨床表現(xiàn)有情緒改變、生活缺少信心、自我評價(jià)降低、睡眠障礙等。PPD不僅對患者的健康、婚姻、家庭等產(chǎn)生不良影響,還對母嬰關(guān)系、嬰幼兒生長發(fā)育等產(chǎn)生不良影響,嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)自殺傾向抑或行為,給家庭社會帶來極大危害。流行病學(xué)顯示,全世界的PPD發(fā)病率為10%～15%,我國的患病率平均為14.7%,且呈逐年上升的趨勢[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病主要與內(nèi)分泌因素、心理因素、神經(jīng)遞質(zhì)變化、社會因素、遺傳因素等方面有關(guān)[3]。PPD在中醫(yī)學(xué)中屬于“郁證”“產(chǎn)后情志異?！薄鞍俸喜　薄芭K躁”等范圍。中醫(yī)古籍較早地論述了類似的病證,隋朝《諸病源候論》有曰“產(chǎn)后血?dú)饩闾?受風(fēng)邪,入并于陰,則癲忽發(fā)”[4],宋代《女科百問》亦有“心神恍惚,語言失度,睡臥不安”[5]等記載。經(jīng)過幾千年的發(fā)展,中醫(yī)對PDD的病因、病機(jī)、辨證、論治等方面形成了較為豐富的理論體系,且中醫(yī)治療產(chǎn)后抑郁癥安全有效,對產(chǎn)婦及嬰兒無明顯毒副作用,具有獨(dú)特的優(yōu)勢。

姚乃禮教授是國家級名老中醫(yī),中國中醫(yī)科學(xué)院原院長,享受國務(wù)院政府特殊津貼專家,從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)工作50余年。筆者有幸隨師學(xué)習(xí),發(fā)現(xiàn)門診上很多產(chǎn)后抑郁癥患者因軀體化癥狀前來就診,姚乃禮教授常從心肝脾三臟辨證論治,療效顯著,故筆者將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以期為同道提供一點(diǎn)參考。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為人之情志與五臟密切關(guān)系,《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云“人有五臟,化五氣,以生喜、怒、悲、憂、恐”。又云“肝在志為怒,心在志為喜,脾在志為思,肺在志為憂,腎在志為恐”。精神因素與臟腑功能關(guān)系緊密,反之臟腑功能失調(diào)亦能引起精神癥狀。《中醫(yī)百病名源考·郁》載“郁之為言,抑郁也。抑郁,閉塞不通之謂也”[6],指出抑郁主要因人體氣血津液的阻滯不通所致?！度f氏婦人科·產(chǎn)后章》有云“心主血,血去太多,心神恍惚,睡眠不安,言語失度,如見鬼神,俗醫(yī)不知以為邪祟……如心下脹悶,煩躁混亂,如見鬼神者,此敗血停積,上干于心”[7]?！蛾愃剽謰D科補(bǔ)解》曰“產(chǎn)后恍惚,由心血虛而惶惶無定也。心在方寸之中,有神守焉,失血則神不守舍,故恍惚無主……甚或頭旋目眩,坐臥不安”[8]。上述古籍中描述血虛及血瘀均可造成一系列產(chǎn)后的精神癥狀。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》有載“婦人臟躁,喜悲傷欲哭,象如神靈所作,數(shù)欠伸”,描述了無故悲傷哭泣、身體倦乏等乃臟躁的主要癥狀,與PPD的癥狀極其類似。

姚乃禮教授認(rèn)為,PPD的發(fā)病機(jī)理主要與產(chǎn)后多虛多瘀的內(nèi)在基礎(chǔ)有關(guān),涉及氣虛、血虛、氣郁、血瘀等因素。產(chǎn)婦生產(chǎn)過程中氣隨血耗,或產(chǎn)后過度勞倦,損傷脾氣,造成氣虛;產(chǎn)后失血過多,或思慮過度,暗耗心血,因而血虛;產(chǎn)婦產(chǎn)后易被情志所傷,肝失疏泄致氣滯、氣郁;氣滯則血瘀,或生產(chǎn)時(shí)創(chuàng)傷,經(jīng)脈受損,離經(jīng)之血留而成瘀,或胞衣殘留,瘀血阻滯。氣虛則推動無力,血虛則心神失養(yǎng),神明不守;氣郁乃氣行不暢,損神傷脾,肝郁則魂不歸藏,心神不安;血瘀則敗血上攻,擾亂心神?？傊?PPD的發(fā)生以氣血為本,病變部位主要在脾、肝、心三臟,與脾思過度、肝魂不藏、心神不安相關(guān)。

2 辨證論治

2.1 心血虧虛,脾氣虛弱

產(chǎn)后失血過多,或思慮太甚,脾氣損傷,心血暗耗,而致心脾兩虛。心血不足,心神失養(yǎng),神不足則悲,乃見精神抑郁,沉默寡言,悲傷欲哭,失眠多夢;脾虛運(yùn)化失健則有面色萎黃,乏力倦怠,食欲欠佳,腹脹、便溏等;舌淡白,苔薄白,脈細(xì)或弱?！陡登嘀髋啤ぎa(chǎn)后編上卷》有云“凡病起于血?dú)庵?脾胃之虛,而產(chǎn)后尤甚”[9]。姚乃禮教授常用歸脾湯(《醫(yī)學(xué)心悟》)化裁,以補(bǔ)益心脾,養(yǎng)血安神。《神農(nóng)本草經(jīng)》曰人參“補(bǔ)五藏,安精神,定魂魄”[10],龍眼肉配當(dāng)歸補(bǔ)益心脾、養(yǎng)血安神,黃芪、白術(shù)益氣健脾,木香理氣醒脾,遠(yuǎn)志、茯苓、酸棗仁寧心安神,諸藥合用,心脾同治,著重補(bǔ)脾,脾健則氣血生化旺盛,有形之物得以補(bǔ)充。臨床研究也顯示歸脾湯對抑郁癥療效顯著,其降低漢密頓抑郁量表評分與抗抑郁藥相當(dāng)[11]。

2.2 心肝血虛,神魂不安

產(chǎn)后心肝血虛,所主組織官竅失去濡養(yǎng),藏血不足。女子均以血為用,養(yǎng)胎用血,分娩失血,哺乳需血,故產(chǎn)后易致血分虧虛。婦人產(chǎn)后,血脈空虛,陰不濟(jì)陽,心肝血分大虛,神失所養(yǎng)。常見心悸怔忡,情緒低落,精神恍惚,失眠多夢,驚恐易驚,舌淡白,脈細(xì)無力等。《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》有載“產(chǎn)后血虛,心氣不守,神志怯弱,故令人驚悸,恍惚不寧也……”[12]。姚乃禮教授常用四物補(bǔ)心湯(《女科萬金方》)化裁以調(diào)理心肝血分,養(yǎng)血補(bǔ)血,寧心安神, “產(chǎn)后言語顛倒錯亂者,何治?答曰:血耗而散不足,氣虛坐臥不安,風(fēng)邪之癥。服四物補(bǔ)心湯”。該方在補(bǔ)血行血之四物湯基礎(chǔ)上加茯神寧心安神,桔梗載諸藥上行,以安神明,白術(shù)、半夏陳皮、甘草健脾和胃以化生氣血。

2.3 肝氣郁結(jié),脾失健運(yùn)

肝郁脾虛型患者多素有性情憂慮,過度思慮,脾氣乃傷,產(chǎn)后復(fù)因情志所傷,肝郁則神不歸藏,癥見脅肋脹痛、焦慮、善太息、夜難入寐、夢多易醒、惡夢紛紜、腹脹便溏、乏力等,舌淡紅,苔白,脈弦弱。女子屬陰,陰性凝結(jié),易于怫郁,女性易受情志影響,情志刺激可造成肝失疏泄、肝氣郁結(jié)。姚教授認(rèn)為此類患者大多素有肝郁脾虛體質(zhì)、善憂思、頗敏感,再加對產(chǎn)后角色的轉(zhuǎn)變及過分的憂慮、過分擔(dān)心小孩的生長發(fā)育、婆媳關(guān)系不和諧、得不到社會及家人的支持幫助等各種因素,使得情緒不能及時(shí)表達(dá)與宣泄,導(dǎo)致臟腑氣機(jī)功能紊亂,產(chǎn)生抑郁。姚教授常用其經(jīng)驗(yàn)方健脾調(diào)肝解郁湯[13]治療,藥物組成為黨參、茯苓、白術(shù)、柴胡、香附、郁金、陳皮、菖蒲、芍藥、川芎、枳殼、炙甘草。方中黨參、茯苓、白術(shù)健脾益氣,柴胡、香附、郁金疏肝行氣,川芎活血行氣,枳殼理氣寬中,陳皮配菖蒲健脾化痰開竅,芍藥柔肝平肝,甘草調(diào)和諸藥。

2.4 肝失條達(dá),心神不寧

女子以肝為先天,肝性喜條達(dá),惡抑郁。產(chǎn)后氣血兩虛,情志不暢或突然遭受精神刺激等,易致肝失條達(dá),母病及子,故心神不寧,出現(xiàn)心情抑郁,善太息,失眠多夢,精神淡漠,哭笑不休,不能自制等癥,舌紅,苔薄白,脈弦或弦數(shù)。姚教授常用柴胡加龍骨牡蠣湯化裁。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》,“傷寒八九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè)者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之”,主治太陽病誤下,邪氣入里,結(jié)于少陽,少陽經(jīng)氣機(jī)郁滯。方中小柴胡湯和解少陽,龍骨、鉛丹、牡蠣鎮(zhèn)驚安神,平肝潛陽,茯苓淡滲利水、寧心安神,桂枝配伍大黃疏通少陽血分,活血化瘀。諸藥同用,共奏疏肝解郁,寧心安神,調(diào)和氣血之功。有學(xué)者對柴胡加龍骨牡蠣湯治療抑郁癥進(jìn)行meta分析,納入10項(xiàng)隨機(jī)對照研究,發(fā)現(xiàn)柴胡加龍骨牡蠣湯治療抑郁癥的有效率優(yōu)于對照組[14]。

2.5 痰瘀互結(jié),濁邪擾神

痰瘀互結(jié)型PDD,多飲食不節(jié)或勞逸失衡或思慮過度,傷及脾臟,脾失健運(yùn),水液停聚痰濁內(nèi)生。痰濁上蒙清竅則精神不振,頭暈?zāi)垦?阻滯氣機(jī)則胸悶氣短;痰郁化火,則見急躁易怒,大便偏干;痰飲壅塞,經(jīng)絡(luò)澀滯不暢,瘀血內(nèi)生,抑或生產(chǎn)時(shí)血離經(jīng)脈,停積體內(nèi),形成瘀血。痰瘀互結(jié),阻滯經(jīng)脈可見四肢關(guān)節(jié)疼痛,停滯臟腑可致臟腑功能失常,出現(xiàn)心悸氣短、胃脘刺痛等癥狀。舌暗,苔白膩,邊有瘀點(diǎn),脈沉滑。姚教授常用越鞠丸合二陳丸同桂枝茯苓丸加減。方中陳皮、半夏、蒼術(shù)、茯苓化痰祛濕,和胃健脾,香附、枳殼理氣解郁,神曲健脾和胃,桂枝溫經(jīng)通陽,赤芍、牡丹皮、桃仁活血化瘀,梔子清熱寧心安神,諸藥合用,健脾化痰,活血化瘀。此類痰瘀互結(jié)者多病程纏綿,因痰邪作祟,姚教授多重用健脾化痰之藥,如茯苓、蒼術(shù)等。

3 臨床經(jīng)驗(yàn)

3.1 善安心神,重視睡眠

睡眠障礙是產(chǎn)后抑郁常見的軀體化癥狀[15],其與五臟均有關(guān)系,但以心神不安所致不寐為主[16]?！端貑枴毭握撈吩弧耙辉恢紊?二曰知養(yǎng)身,三曰知毒藥為真”,可見治神的重要性。姚教授常用龍骨、牡蠣藥對,以鎮(zhèn)心安神,平肝益陰潛陽。龍骨,味甘,性平,能鎮(zhèn)驚安神,平肝潛陽,《名醫(yī)別錄》有載“主治心腹煩滿,四肢痿枯,夜臥自驚……養(yǎng)精神,定魂魄,安五藏”[17],《藥性賦》則曰其能“逐邪氣,安心神”[18]。牡蠣,味咸,性平,能益陰潛陽,鎮(zhèn)驚安神,《海藥本草》曰其“能補(bǔ)養(yǎng)安神,治傷寒熱痰,治孩子驚癇”[19]?！蹲⒔鈧摗穭t曰“龍骨,牡蠣,鉛丹,收斂神氣而鎮(zhèn)驚”[20]。此外,痰濁是PPD重要的病理產(chǎn)物,龍骨配牡蠣還能化痰降逆,《神農(nóng)本草經(jīng)讀》有載“龍骨能斂火安神,逐痰降逆”“痰,水也,隨火而生,龍骨能引逆上之火、泛濫之水而歸其宅;與牡蠣同用,為治痰之神品”[21]。

若兼心陰虛,姚教授善用百合、五味子以養(yǎng)陰清心安神;若兼心血虛,則重用酸棗仁養(yǎng)血補(bǔ)心安神;若心火偏旺,則用黃連、梔子清心瀉火安神;若痰熱擾心,多加菖蒲、郁金祛痰瀉熱安神。心神得安,睡眠好轉(zhuǎn),抑郁癥的預(yù)后便得以改善[22]。

3.2 顧護(hù)脾胃,調(diào)暢氣機(jī)

百病生于氣,早在《素問》中即有記載“怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下,驚則氣亂,思則氣結(jié)”。產(chǎn)后抑郁癥屬“郁病”范疇,因氣機(jī)不暢而生。脾胃位居人體之中焦,乃氣機(jī)升降之要道。黃元御在《四圣心源》中提到“土樞四象”的觀點(diǎn),他認(rèn)為脾胃為樞軸,主陰陽之升降浮沉,陰陽一氣周流,形成“樞軸運(yùn)動”理論,脾氣為升降之樞,調(diào)節(jié)五志[23]。姚教授治療PDD亦重視顧護(hù)脾胃,調(diào)暢氣機(jī)。他認(rèn)為脾胃乃后天之本,乃五神臟氣機(jī)之樞紐,升降出入有條不紊,調(diào)節(jié)情志自然正常。脾主升清,上輸于肺,營養(yǎng)五臟,五臟得養(yǎng)故情志舒暢;胃主降濁,下傳六腑而維護(hù)五臟,水液代謝正常,精神乃安。姚教授常以健脾益氣為第一要務(wù),用藥以平為期,多用黨參、太子參、白術(shù)、黃芪、茯苓等健運(yùn)脾氣,若兼脾胃陰虛則加麥冬、石斛、知母、天花粉等滋陰益胃。加旋覆花、代赭石等和降胃氣,或少用柴胡、升麻等扶助脾氣。中焦氣機(jī)舒暢,郁病自然得解。

3.3 改易心志,施藥扶持

姚教授認(rèn)為,對于PPD患者,醫(yī)者應(yīng)先醫(yī)其心,囑咐學(xué)會自我調(diào)節(jié),然后根據(jù)具體病情調(diào)整藥物。他認(rèn)為心理情緒會直接影響病人的治療,醫(yī)生應(yīng)首先以情緒開釋為要,幫助患者正視該疾病,并學(xué)會接受它,樹立信心,否則郁結(jié)不解,單憑借藥石之功,難奏奇效。PDD的發(fā)生和孕產(chǎn)婦個人性格密切相關(guān),如心理不成熟、情緒不穩(wěn)定、內(nèi)向、偏執(zhí)等性格的人群處于一種負(fù)性情緒下,易產(chǎn)生抑郁傾向[24],個性敏感孕婦患抑郁的風(fēng)險(xiǎn)是非敏感者的1.84倍[25]。先賢們也曾認(rèn)識到自我調(diào)節(jié)情志的重要性,比如葉天士在《臨證指南醫(yī)案·郁》提到“郁病全在病者能移情易性”“惟怡悅開爽,內(nèi)起郁熱可平”“各宜怡悅開懷,莫令郁痹綿延”“務(wù)以寬懷解釋”[26];吳尚先在《理瀹駢文》亦云“七情之病,看花解悶,聽曲消愁,有勝于服藥者也”[27]。這和現(xiàn)代心理療法可謂不謀而合。除了叮囑患者自我調(diào)節(jié)以外,姚乃禮教授也常對患者的家屬進(jìn)行宣教,囑咐他們給予產(chǎn)婦更多的關(guān)愛與支持,一起戰(zhàn)勝病魔。此外,姚乃禮教授還常鼓勵PDD患者多戶外運(yùn)動,進(jìn)行光療,接觸大自然,這能有效改善患者抑郁癥狀。

4 驗(yàn)案舉隅

患者,女,36歲,2021年11月9日初診。主訴:情緒抑郁2年余?；颊?年前生二胎后,出現(xiàn)情緒抑郁,診斷為產(chǎn)后抑郁癥。自述因家人脾氣大,自己常感壓抑,無法釋放自己的情緒。既往史:甲狀腺結(jié)節(jié),乳腺增生,膽囊結(jié)石?？滔掳Y:情緒抑郁,對生活沒有信心,對事物無興趣,常常悲傷欲哭,稍有煩躁。因慢性膽囊炎導(dǎo)致間斷右上腹疼痛,常有反酸燒心,右側(cè)偏頭痛,腰痛,納可,眠差,入睡困難且易醒,口干喜飲,大便4～5次/日,質(zhì)稀,小便調(diào)。舌暗紅苔薄,有裂紋。右脈關(guān)滑,寸、尺弱,左寸、關(guān)弦滑,尺弱。西醫(yī)診斷:產(chǎn)后抑郁癥。中醫(yī)診斷:郁證(肝郁脾虛、心神不寧、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證)。處方:柴胡15 g,黃芩15 g,金錢草30 g,生龍齒30 g(先煎),煅牡蠣30 g(先煎),杭白芍20 g,木香10 g,浙貝母20 g,熟地黃20 g,炒棗仁30 g,干姜10 g,炙甘草6 g,延胡索20 g,煅瓦楞子15 g。共14劑,水煎服,日一劑,早晚分服。

2021年11月30日復(fù)診,患者服上方后情緒好轉(zhuǎn),余諸癥緩解,睡眠明顯改善,但自述有時(shí)思緒紊亂,腰酸喜伸,乏力,時(shí)有自汗,胸悶,納眠可,大便2～3次/日,小便調(diào),舌暗紅苔少,有裂紋,脈弦滑,尺弱。上方加減:柴胡15 g,黃芩15 g,生龍齒30 g(先煎),煅牡蠣30 g(先煎),炒棗仁30 g,生地黃30 g,杜仲15 g,太子參20 g,茯苓15 g,炒白術(shù)20 g,生黃芪20 g,菖蒲15 g,遠(yuǎn)志12 g,郁金12 g,香附15 g,瓜蔞皮12 g,黃連5 g,甘草6 g。14劑,水煎服,日一劑,早晚分服。

按語:患者中年女性,平時(shí)情緒即感壓抑,外加產(chǎn)后操勞過度,思慮過度,思則氣結(jié),肝失疏泄,肝氣郁滯,故情緒抑郁,并患甲狀腺結(jié)節(jié)及乳腺增生;肝脾不和,運(yùn)化不利,濕熱內(nèi)行,故膽囊炎反復(fù)發(fā)作,間斷右上腹疼痛,反酸燒心;心神不安,故入睡困難且易醒。治療從疏肝健脾,寧心安神,清利濕熱入手。方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。方中柴胡苦辛平,主入肝膽,疏暢經(jīng)氣之郁滯,龍骨、牡蠣平肝潛陽以安神,干姜、炙甘草健脾溫中,木香、延胡索行氣止痛,黃芩、金錢草清熱利濕,浙貝母清熱化痰散結(jié),酸棗仁養(yǎng)心安神,熟地黃滋補(bǔ)肝腎,煅瓦楞子制酸止痛。復(fù)診患者情緒及睡眠明顯好轉(zhuǎn),仍以柴胡加龍骨牡蠣湯為主,加菖蒲、遠(yuǎn)志祛痰開竅;郁金、香附行氣解郁;杜仲、生地黃補(bǔ)益腎氣,緩解腰酸;黃芪、太子參、茯苓、白術(shù)益氣固表,健脾止瀉,改善乏力;瓜蔞皮寬胸理氣。

5 結(jié)語

姚乃禮教授治療PDD多結(jié)合產(chǎn)后多虛多瘀的病理基礎(chǔ),緊扣病機(jī),擅長從心肝脾三臟論治,臨證中善安心神、顧護(hù)脾胃、改易心志,藥簡力專,值得推廣。此外,PDD與多種因素相關(guān),包括產(chǎn)前焦慮、婆媳關(guān)系、社會支持等多個方面[28],臨證中不僅要正確辨證,合理使用中藥或針灸等多種療法,還要學(xué)會心理治療,開導(dǎo)患者,幫助其建立信心,并宣教家屬,提高家庭及社會支持。一般病例,多為抑郁焦慮病癥,不可論之以“抑郁病”,用中藥辨證論治多可收效,但對于重度抑郁發(fā)作的患者,則需要結(jié)合抗抑郁藥、情緒穩(wěn)定劑等治療,以保證產(chǎn)婦安全為首位原則,而不能因藥物的副作用而懼之。此外,基于患者各自不同的心理社會因素、不同的病理過程,未來PDD個體化治療可能成為一種趨勢[29],這與中醫(yī)辨證施治的原則契合,中醫(yī)藥的優(yōu)勢亦會日益凸顯。